Neuroendokrine Symptaticus aktivering + Hormonaktivering Endotelin

Presentasjon om: "Neuroendokrine Symptaticus aktivering + Hormonaktivering Endotelin"— Utskrift av presentasjonen:

1 Neuroendokrine Symptaticus aktivering + Hormonaktivering Endotelin
RAAS BNP konvensjonell behandling: oksygen, furosemid, nitrater Symptaticus aktivering

2 Vurdering av hemodynamsik profil
Lungestuvning ? Nei Ja Nei Varm og tørr Varm og våt A B perfusjon ? (low-output) C D Ja Kald og tørr Kald og våt D: kald og våt, klart forverret prognose Stevenson LW. Circulation 2003;108:376 Courtesy Dr. Geir Andersen, UUS

3 Behandling av hemodynamisk profil
Tørr Våt Varm A B Vasodilatasjon Nitroglycerin Nitroprussid Levosimendan (Nesiritide) (milrinone) C D Kald Inotropi dobutamin levosimendan dopamin Courtesy Dr. Geir Andersen, UUS

4 Acute Heart Failure Transient Decompensation of chronic heart failure
Adequate myocardial function on recovery Decompensation of chronic heart failure

5 Differential Characteristics of Transient Acute HF and Acute Decompensation of Chronic HF
Severity of symptoms +++ +++ Pulmonary edema +++ +++ Peripheral edema + +++ Gain in body weight + +++ Cardiomegaly + +++ Sympathetic activation +++ +++ RAA activation ++ +++ Causal factor +++ +

6 Transient Acute Heart Failure
Causes Hypertensive crisis Ischemia Arrhythmias Valve rupture Pulmonary embolism Inflammation Postoperative after cardiac surgery Severe brain insult Mechanisms Loading conditions Stunning / tissue loss No further treatment necessary after correction of the cause

7 General Approach to the Patients with Acute Heart Failure
Rapid restoration of HD and clinical stability Decompensation of chronic HF Transient Rapid research of the cause (ECHO, Coro, Right cath...) Exclusion of precipitating factors Causal therapy (surgery, PTCA...) Hemodynamic support

8 MEDIKAMENTELL BEHANDLING
Morfin Diuretika Loop diuretika (furosemide) Ventilasjon Afterload reduserende medikamenter Nitrovasodilatorer (nitorprussid, nitrater) Natriuretiske peptider (BNP, nesiritide) Endotelin antagonister Positiv inotrope medikamenter Beta agonister (dobutamine) PDE hemmere (milrinone) Calcium sensitizers (levosimendan)

9 Nitrater Nitroglysserin venøs dilatasjon
Patofys.: omdannes til NO som stimulerer produsksjonen av cGMP i glatte muskelceller og derved fremkaller relaksasjon. Nitroglysserin venøs dilatasjon arteriole dilatasjon – spes. ved høye doser koronar dilaterende Natrium Nitroprussid dilaterer både arterier og vener dilaterende av pulmonalkar Nitralter er vasodilatorer: Lav dose: induserer bare venedilatasjon, ved økende dose forårsaker dem arterier og koronararterier til å dilatere (Eur J Clin Pharm,1980,18,455) og gir reduksjon av pre og afterload og potensielt økende CO. Teoretisk har pas. Med AHF stor fordel av høye doser av nitrater Pas. Med hjertesvikt har nitro-restens, og krever høyde doser av nitrater hver dag( JACC,Kulick,1998,12,1023) Høy dose nitrat beh.: vist effekt ved AP, både mindre STdepr, brystsmerter, JACC, 1998,27 og Am J Emerg MED,1998,16,219 V hjertesvitk/pulm. ødem: Bosc, 1982, fransk tidskift, god kl. effekt. Og Curr Opin Cardiol, Cotter, 2001, 16, 159

10 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Acute Pulmonary Oedema
Mechanisms ↓ pulmonary V/Q mismatch ↑ pulmonary compliance ↓ transdiaphragmatic pressure swings ↓ work of breathing → total body VO2 ↓ PAP, LV wall stress and afterload Effects ↑ Arterial O2 saturation ↓ respiratory rate, heart rate, acidosis, BNP, NE ↓ need for endotracheal intubation (& mortality ?) = lenght of hospitalization

11 Endotracheal Intubation
Effects of CPAP in Acute Cardiogenic Pulmonary Oedema: Meta-analysis of Randomized Trials Endotracheal Intubation Mortality Rasasen, pts Bersten, pts Lin, pts Pooled results -60 -40 -20 -40 -30 -20 -10 10 20 Risk difference (95% CI) Risk difference (95% CI) Pang et al. Chest 1998; 114:1185

12 NESIRITIDE Syntetisk rekombinant av human BNP/ ”NATRECOR”
>1000 pasienter i multiple, randomiserte, dobbel-blind, placebo og aktive kontrollerte studier Godkjent i USA siden 2001 for AHF, > pas. Behandlet I Norge: godkjent tidligst april 2004 : over 1000 pas. Har mottatt nesiritide pga AHF i studier som har ævrt multi, randomisert, dobble-blind, placebo og aktive kontrollert kliniske studier.

13 BRAIN NATRIURETISK PEPTID
Fysiologisk/endogent protein Produksjon: - ventriklenes myokard Sekresjon: - sirkulerende i plasma med andre vasodilatorer. • Målorgan: - binder seg til NPR-A receptor på vaskulært endotel, økt syntese av intracellulær cGMP • Effekt: vasodilaterende (venøst og arterielt) natriurese og diurese reduserer andre neuroendokrine hormoner Natriurese og diurese: interaksjon med RAAS Andre neuroendokrine hormoner: endothelin bl.a I nært sammarbeid med: vasodilatorer: bradykinin, NO, prostacyclin, ANP Hemmer effekten/i balanse med potente vasokonstriktorer: symptatisk n.s., Renin, angiotensin, aldosteron, endotelin, vasopressin, NA, A

14 Hemodynamic and Clinical Efficacy of Intravenous BNP (Nesiritide) in Patients with Decompensated HF
Pulmonary wedge pressure Cardiac index Global Clinical Status P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001 15 1,2 80 10 0,8 60 5 0,4 40 mm Hg L/m/m2 Percentage of patients -5 20 -10 Nesiritides effekt med venedilatasjon som gir hurtig dose-relatert reduksjon i preload og afterload, reflektert med en reduksjon av PCWP og RAP. Nesiritide forbedrer og øker minuttvolumet (CO) uten økning av hjertefrekvensen (sannsynligvis pga suppresjon av symptatisk aktivitet, pga plasma nivået av noradrenalin er redusert hos pasienter beh. med nesiritide.) -0,4 -15 -20 -0,8 -20 Placebo Nesiritide .030 Placebo Nesiritide .030 Placebo Nesiritide .030 Nesiritide .015 Nesiritide .015 Nesiritide .015 (Colucci et al., NEJM 2000; 343:246)

15 ADVERSE EFFEKT 6 Timer placebo Nesiritide P-verdi Konvensjterapi
0,015µg/kg/m 0,030 µg/kg/m P-verdi Konvensjterapi Antall 42 43 102 Hyptoten asympto 2 9 0.55 7 Hypoten symptom 5 0,13 Ventr tachycar 0.85 Asyst 1 Vanligste bivirkning var dose-relatert hypotensjon, vanligst asymptomatisk Colucci et al., NEJM 2000; 343:246

16 DOBUTAMIN KLINISKE EFFEKTER Beta 1 effekt: Betydelig kontraktilitets-
økning Mer beskjeden pulsøkning Beta 2 effekt: Perifer vasodilatasjon Alfa-effkekt: vasokonstriksjon STUDIER PÅ -90 –TALLET Godt hemodynamisk medikament Forbeding i: Cardiac output Reduskjson i perifer og pulmonalvaskulær motstand Noe redusksjon av PCWP Økt NYHA klasse Beta 1 stimulator: øker kontraksjon og HR, Beta 2: bl.a. vasodilatasjon, Alfa-effkekt: vasokonstriksjon( uansett doser kun beskjeden alfa-effekt. Dobutamin har lite/mindre effekt hos pas. Som er full betablokkerte!!!!! Doser: 1-20 mikrogr/kg/min: dose relatert øking i cardiac output Vanligvis BT endrer seg dog lite (komb av økt kontraktilitet og vasodilatsjon)

17 Dobutamine and Increased Mortality
1.0 0.9 0.8 0.7 No Dobutamine 0.6 Fraction Survived 0.5 0.4 Dobutamine 0.3 0.2 0.1 0.0 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 Follow-up in years O’Connor, et al, AHJ, 138

18 DOBUTAMIN “The effectiveness and relative effectiveness of intravenous inotropic drugs acting through the adrenergic pathway in patients with heart failure––a meta-regression analysis” 650 pasienter, innlagt pga AHF Konkl: Ingen signifikante bedring i symptomatologi, outcome, små studier Tendens til økt mortalitet – 6 mnd Tendens til proarrytmisk effekt – ventrikkel tachycarida Infarktstudier: tendens til økt ischemi Eur J H Fail,2002,4,515

19 LIDO ”efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO-study): a randomised double-blind trial” 100 pas. fikk levosimedan, 103 pas. fikk dobutamin primære endepunkt: forbedring av CI og PCWP innen 24 timer Lancet, 2002,360,196

20 Hemodynamic Improvement (%)
LIDO Primary Endpoint p=0.022 Hemodynamic Improvement (%) Primære endepunktet ble nådd i 29 (28%) levosimendan-gruppen pasienter og 15 (15%) i dubutamin gruppen.

21 Levosimendan Versus Dobutamine: Kaplan-Meier curves
1.00 0.90 levosimendan 0.80 Proportion of patients alive 0.70 dobutamine 0.60 Etter 1 mnd.: forbedring i levosimedan-gruppen: 8 (8%) av 103 pasienter døde etter 31 dager, sammenlignet med 17 (17%) av 100 i dubutamin gruppen Etter 180 dager, 27 (26%) levosimendan-gruppen pasienter hadde dødd, sammenlignet med 38 (38%) in dobutamine gruppen, Prospective 30 days: Hazard ratio 0.42 (95% CI ; p=0.045) Retrospective 180 days: Hazard ratio 0.57 (95% CI ; p=0.029) 0.50 30 60 90 120 150 180 Days Follath et al. Lancet 2002 LIDO © M. Metra 45

22 OPPSUMMERING • Oksygen – sittende stilling med oksygen maske
med høy oksygen-flow • Høye doser vasodilatorer, eks. nitrater, nitroprussid • prediktor for behandlingsuksess: reduksjon av MAP innen min. med % Reduksjon av MAP: representerer parallell reduksjon i SVR, som uttrykk for hurtig arteriodilatasjon DVS: mye mindre bruk av furosemid i initialfasen, pulm. Ødem er ikke accumulasjon av væske, men redistrubusjon.