Guro Grindheim Lege Anestesi og Intensivklinikken OUS Rikshospitalet

Presentasjon om: "Guro Grindheim Lege Anestesi og Intensivklinikken OUS Rikshospitalet"— Utskrift av presentasjonen:

1 Guro Grindheim Lege Anestesi og Intensivklinikken OUS Rikshospitalet
Perioperativ vurdering og behandling av hjertesyke pasienter -valg av anestesimetode Guro Grindheim Lege Anestesi og Intensivklinikken OUS Rikshospitalet GG ALNSF Fagkongress 2009

2 Risikovurdering Ulike screeningverktøy Revised Cardiac Risk Index
Høyrisiko kirurgi Iskemisk hjertesykdom Hjertesvikt Cerebrovaskulær sykdom Nyresvikt GG ALNSF Fagkongress 2009

3 Perioperativ vurdering
Identifisere høyrisiko- pasienter Preoperativ vurdering og behandling Valg av anestesiteknikk GG ALNSF Fagkongress 2009

4 1. Identifisere høyrisikopasienter
0,5 – 1 % risiko for kardiovaskulære hendelser ved ikke- hjerte kirurgi Identifisere høyrisiko- pasienter Ulike screeningverktøy Revised Cardiac Risk Index Høyrisiko kirurgi Iskemisk hjertesykdom Hjertesvikt Cerebrovaskulær sykdom Nyresvikt Tilstedeværelse av 0, 1, 2, eller >3 prediktorer gir estimert risiko for cardiovaskulære hendelser på hhv 0,4% , 0,9% , 7%, 11% GG ALNSF Fagkongress 2009

5 Kirurgisk risiko Høyrisko Middels til høy Middels til lav
Aorta- og perifer karkirurgi Middels til høy Gastro-, ØNH-, nevro-, lunge-, karotiskirurgi og nyretx Middels til lav ortopedi og urologisk kirurgi GG ALNSF Fagkongress 2009

6 Coronarsykdom Risiko for coronarsykdom (2 av følgende kriterier)
Alder ≥65 år Hypertensjon Røyk Serum- kolesterol ≥ 6,2 mmol/l Diabetes GG ALNSF Fagkongress 2009

7 Coronarsykdom: myokards oksygenbalanse
Oksygenbehov Oksygen- tilførsel GG ALNSF Fagkongress 2009

8 Coronarsykdom, myokards oksygenbalanse
Ubalanse i forholdet mellom tilbud og etterspørsel CORONAR ISKEMI GG ALNSF Fagkongress 2009

9 Coronarsykdom og myokards oksygenbalanse
Oksygentilbud Oksygenforbruk GG ALNSF Fagkongress 2009

10 Coronarsykdom og myokards oksygenbalanse
Oksygentilbud Oksygenforbruk Hjertefrekvens Blodtrykk (diastolisk) Motstand (coronarkar) O2- innhold i blodet GG ALNSF Fagkongress 2009

11 Coronar oksygentilbud
Hjertefrekvens Blodtrykk GG ALNSF Fagkongress 2009

12 Coronar oksygentilbud
Motstand (vasokonstriksjon) Lokalt globalt Oksygen- innhold Oksygeninnhold = Hb (g/dl) X 1,36 (ml O2/g Hb) X 10 X SaO2 GG ALNSF Fagkongress 2009

13 Coronarsykdom, myokards oksygenbalanse
Oksygentilbud Oksygenforbruk Hjertefrekvens Vegg- tensjon Fylning Perifer motstand Økt kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

14 Coronar oksygenforbruk
Hjertefrekvens Veggstress (tensjon) Fylning (Preload) Perifer motstand (Afterload) Kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

15 Anestesi til pasienter med coronarsykdom
MÅL; OPTIMALT FORHOLD MELLOM OKSYGEN TILBUD OG FORBRUK ØKE OKSYGENTILBUD REDUSERE OKSYGENFORBRUKET GG ALNSF Fagkongress 2009

16 Coronarsykdom, myokards oksygenbalanse
Oksygentilbud Oksygenforbruk Hjertefrekvens Blodtrykk Motstand (coronarkar) O2- innhold i blodet Hjertefrekvens Vegg- tensjon Fylning Perifer motstand Økt kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

17 Bedre oksygentilbudet
Hjertefrekvens Hindre kirurgisk stress  God og dyp anestesi - blokker (Mål : HR <60, 80>) Blodtrykk Vasokonstriktorer evt inotropi Motstand (coronarkar) Coronare vasodilatatorer (nitroglyserin) Trombose profylakse O2- innhold i blodet Hb (blødning evt transfusjoner, Hb>10) God oksygenering GG ALNSF Fagkongress 2009

18 Redusere oksygenforbruket
Hjertefrekvens Frekvens kontroll (Mål HR <60, 80> God anestesi Vegg- tensjon Fylning Godt fylt, men ikke dryppende Perifer motstand God anestesi evt vasodilatatorer Kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

19 Perioperativ bruk av β-blokker
Mangano… Polderman… Lindenauer… Β- blokker gir redusert mortalitet og morbiditet hos høyrisiko pasienter, mulig uønsket negativ effekt hos pasienter med lav/ingen risiko Perioperativ hypotensjon, slag og død GG ALNSF Fagkongress 2009

20 Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter
Regionalanestesi hvis mulig. Generell anestesi TIVA eller inhalasjonsanestesi? GG ALNSF Fagkongress 2009

21 Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter
Propofol vs. Inhalasjonsanestetika GG ALNSF Fagkongress 2009

22 Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter
Inhalasjonsanestetika Hemodynamiske egenskaper Negativ inotrop effekt Vasodilaterende (perifert) Vasodilaterende (coronarkar) Kardioprotektive egenskaper Anti- iskemisk effekt Reduserer reperfusjonsskaden etter iskemi (”stunning”) Prekondisjonering (gass- indusert) GG ALNSF Fagkongress 2009

23 Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter
De Hart et al. Effects of propofol, Desflurane, and Sevoflurane on Recovery of Myocardial Function after Coronary Surgery in Elderly High- risk Patients. Anestesiology.2003;99: Conclusions: Sevoflurane and desflurane but not propofol preserved left ventricular function after CPB in high- risk coronary surgery patients with less evidence of myocardial damage postoperatively. GG ALNSF Fagkongress 2009

24 Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter
Yildirim V, Doganci S, Aydin A et al. Cardioprotective Effects of Sevoflurane, Isoflurane, and Propofol in Coronary Surgery Patients: A Randomized Controlled Study. Heart Surg Forum Jan;12(1):E1-9. Conclusion: Inhalation anesthetics such as isoflurane and sevoflurane preserved cardiac function in coronary surgery patients after CPB with less evidence for myocardial damage than propofol. Furthermore, propofol induced lower blood levels of lipid peroxidation than isoflurane and sevoflurane. Propofol also increased glutathione peroxidase activity but induced less NO production compared to sevoflurane. These findings also support the cardioprotective properties that are demonstrated by hemodynamic parameters. GG ALNSF Fagkongress 2009

25 Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter
Conzen PF et al. Sevoflurane Provides Greater Protection of the Myocardium than Propofol in Patients Undergoing Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery. Anesthesiology 2003;99: Conclusion: Patients receiving sevoflurane for off- pump coronary artery surgery had less myocardial injury during the first 24 postoperative hours than patients receiving propofol. The results further support cardioprotective effets of sevoflurane GG ALNSF Fagkongress 2009

26 Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter
God dokumentasjon på at gass er kardioprotektivt ved hjerte- og karkirugi Det finnes ikke tilsvarende dokumentasjon for ikke- hjerte kirugri. Kanskje gass er å foretrekke…. GG ALNSF Fagkongress 2009

27 Monitorering 5 avl. EKG BT (invasivt/non- invasivt) SaO2
CVK – overvåkning av volumstatus Timediurese Gode perifere tilganger Evt andre mer avanserte hemodynamiske overvåkningstrategier (Swan- Ganz, PiCCO, LiDCO, Cardio Q) GG ALNSF Fagkongress 2009

28 Klaffefeil GG ALNSF Fagkongress 2009

29 Klaffefeil Aortastenose Aortainsuffisiens Mitral stenose
Mitral insuffisiens GG ALNSF Fagkongress 2009

30 Aortastenose GG ALNSF Fagkongress 2009

31 Aortainsuffisiens GG ALNSF Fagkongress 2009

32 Mitral stenose GG ALNSF Fagkongress 2009

33 Mitral insuffisiens GG ALNSF Fagkongress 2009

34 Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter
God premedikasjon ß- blokker Behold ß- blokker Gi ß- blokker på indikasjon (pre eller peroperativt) Behold nitro- preparat God monitorering Utnytt synergisitisk effekt av de ulike intravenøse anestesimidlene ved innledning God, stabil anestesi (…gass?) Nøye monitorering av væskebalanse og blødning Forholdsregler ved bestemte klaffefeil GG ALNSF Fagkongress 2009