Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Med hjerte i kommunehelsetjenesten

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Med hjerte i kommunehelsetjenesten"— Utskrift av presentasjonen:

1 Med hjerte i kommunehelsetjenesten
MED I KOMMUNEHELSETJENSTEN Linn Jenny Morsund Spesialsykepleier i Kardiologisk sykepleie Eining for Helse- og omsorgstjenester i Sandøy Kommune Med hjerte i kommunehelsetjenesten Linn Jenny Morsund Jeg jobber som sykepleier på ei korttid og rehabiliteringsavdeling i Sandøy Kommune. Jeg har jobbet både i spesialist helsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Dette er et framlegg, der jeg har tatt utgangspunkt i den avsluttende fordypningsoppgave som jeg skrev i fjor, når jeg tok Videreutdanningen i kardiologisk sykepleie i Bergen.

2 ....under høg himmel med vid horisont....
Sandøy Kommune Sandøy Kommune ligger i Møre og Romsdal Består av 872 øyer, holmer og skjær Litt geografi, og det er for å vise dere grunnen til tema. Det er langt til nærmeste sykehus når pasienten ikke har ork til å smøre brødskiva si selv… Sandøy Kommune er den nest minste kommunen i Møre og Romsdal. Vi ligger ute i havgapet midt mellom Ålesund og Molde. Ona-fyr er det mest kjente landemerket til kommunen. I Sandøy Kommune er vi ca innbyggere. Sandøy Kommune består av 872 øyer, holmer og skjær, hvem som har telt alle sammen, vet jeg ikke…… Bare 5 av øyene har fastboende. ∙Sandoy.kommune.no

3 ....under høg himmel med vid horisont....
Bakgrunn Samhandlingsreformen Virkning fra januar 2012 Særlig fokus på forebyggende helsearbeid Endring av helsetjenester Bakgrunnen for oppgaven var fokus på samhandlingsreformen og at jeg treffer pasientene der de bor. De uttrykker at dei blir slitne av å reise så langt for å komme til oppfølging, og at mange etter hvert som de stiger i NYHA klasse ikke orker å reise. Samhandlingsreformen hadde ei virkning fra januar Den har som hovedmål å redusere sosiale helseforskjeller, alle skal få et likeverdigtilbud av helsetjenester. Særlig fokus er på forbyggende helsearbeid. Pasienter med hjertesvikt får oftest oppfølging av fastlegen. Prevalensen er ca pasienter med hjertesvikt i Norge. Hyppigheten av hjertesvikt øker med alderen, der prevalensen for pasienter over 75 år er ca. 10 %. Siden levealderen i Norge stiger, vil derfor også pasienter med diagnosen hjertesvikt øke. Derfor hadde jeg lyst til å se på om hjertesviktpasienter kunne ha nytte av sykepleie oppfølging i kommunen. . ∙St.melding nr 47; ∙Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2010.

4 ....under høg himmel med vid horisont....
Kan kommunen oppnå samme gode resultat? For tidligere funn viser at sykepleiedrevet poliklinikk har gode resultater for oppfølgingen av hjertesviktpasientene. Vi har mest erfaring i poliklinisk sammenheng av oppfølginga av sviktpasientene. Kan Kommunen oppnå samme gode resultat som hjertesviktpoliklinikkene ved sykehusene? ∙Mårtensson et al. Nurse-led heart failure follow-up in primary care in Sweden. 2009 ∙Hole T, et al. Improved quality of life in Norwegian heart failure patients after follow-up in outpatient heart failure

5 ....under høg himmel med vid horisont....
Oppfølging i dag ....under høg himmel med vid horisont.... Oppfølgingen i dag Fastlegen Hjertesviktpoliklinikk I dag får hjertesvikt pasienten stort sett oppfølging av fastlegen sin. Ved en akutt innleggelse blir disse pasientene fulgt opp på hjertesviktpoliklinikk, der sykepleiere i samråd med lege, titrerer medisin og følger opp pasientene. Antall konsultasjoner varierer fra pasient til pasient. Etter oppfølging i poliklinikk er det fastlegen som har den videre oppfølgingen av pasienten.   ∙Anna Strømberg et al. Vård vid hjärtsvikt.2009. ∙Mårtensson, et al. Nurse-led heart failure follow-up in primary care in Sweden. 2009 ∙Jarsma T, et al. Heart Failure Management Programmes in Europe

6 ....under høg himmel med vid horisont....
kco ....under høg himmel med vid horisont.... Resultat Fastlegen har ca. 15 pasienter pr 1000 listepasienter Hva er den beste oppfølgingen for denne pasientgruppen? Antall hjertesviktpasienter i allmennpraksis varierer ut i fra listestørrelse og pasientenes alderssammensetning, men det er estimert at en gjennomsnittlig allmennlege har omtrent 15 hjertesvikt pasienter pr.1000 listepasienter. De siste 20 årene har hjertesviktpasientene fått mer fokus. Mye av dette fordi forskningen viser at behandlinga øker livskvaliteten og minsker sykelighet og dødelighet. De økonomiske konsekvensene spiller også inn, dette på grunn av mange reinnleggelser i denne pasientgruppen. Den beste oppfølgingen av hjertesviktpasienten er ikke funnet enda. Det er fortsatt ikke definert hvordan oppfølginga skal organiseres og hva som er mest effektivt. En svensk studie viste at i kommunehelsetjenesten var der flere sykepleiere som hadde avsatt tid til oppfølging av diabetes- og KOLS pasienter enn til hjertesviktpasienter. Et av de store målene til `The Swedish Heart Failure Working group` er å få i gang flere hjertesviktklinikker, og da ikke bare i sykehus, men også i kommunehelsetjenestens helsesenter. Dette er vel et mål også Norge bør ha, no når samhandlingsreformen er innført? ∙Jarsma T, et al. Heart Failure Management Programmes in Europe ∙Norsk legemiddelhåndbok,2010. ∙Cline C.M.J, et al. The management of heart failure in Sweden.2002

7 ....under høg himmel med vid horisont....
Resultat Best mulig tjeneste til denne pasientgruppen De fleste pasienter med diagnosen over 75 år blir behandlet i kommunehelsetjenesten God flyt i helsetjenesten skaper trygghet for alle parter Ut i fra SHR skal en samhandle mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, en skal samhandle på tvers av yrkesgrupper, slik at pasienten får en best mulig tjeneste. De fleste pasienter med hjertesvikt i en alder over 75 år blir diagnostisert og behandlet i kommunehelsetjenesten. Siden denne pasientgruppen er voksende, er det viktig med godt samarbeid mellom helsetjenestene. Skal oppfølgingsprogrammet fungere i kommunehelsetjenesten, må samhandling fungere mellom helsetjenesten og i de ulike nivåene . I en studie gjort i Sverige kom det fram at bare halvparten av sykehusene hadde et organisert samarbeid med primærhelsetjenesten. Dette samarbeidet besto av blant annet konsultasjoner og informasjon fra primærhelsetjenesten til sykehuset og en felles prosedyre for opptitrering av ACE-hemmere. De hadde regelmessige møter mellom kardiologer og primærleger, hjertesviktsykepleiere og sykepleiere fra primær helsetjenesten. Det ble opprettet kontakt mellom disse når pasienten ble sendt hjem fra hjerteklinikken, og koordinert pasientutdannelse med mål om å gi samme informasjonen til pasientene. Dette er helt i takt med SHR, ved en slik god flyt i helsetjenestene vil pasienten, pårørende og helsepersonell kunne føle trygghet i tjenesten som blir gitt. ∙Anna Strømberg et al. Vård vid hjärtsvikt.2009. ∙Mårtensson, et al. Nurse-led heart failure follow-up in primary care in Sweden. 2009 ∙Jarsma T, et al. Heart Failure Management Programmes in Europe ∙Betihavas V, et al. Implications for the nurses`role in chronic heart failure management.2011

8 ....under høg himmel med vid horisont....
Resultat I 1995 starter Sverige med sin første sykepleie-ledet hjertesvikt oppfølging i primærhelsetjenesten. Oppgaven til sykepleieren i oppfølgingen I Sverige startet de allerede i 1995 med sin første sykepleie-ledet hjertesviktoppfølging i primærhelsetjenesten og i 2002 var der allerede 50 hjertesviktklinikker. Siden SHR ble iverksatt er det mye som tyder på at det er nødvendig at kommunehelsetjenesten får mer oppfølging av hjertesviktpasientene. Da er det viktig at kommunene er rustet til å ta dette ansvaret. Ved oppstart av hjertesviktklinikken i primærhelsetjenesten i Sverige var det distriktslegen og en sykepleier som var ansvarlig for klinikken. Oppgaven til sykepleieren var å styrke egenomsorgen, forbedre oppfølging til behandling, opptitrere medisiner og følge opp videre forløp. ∙Anna Strømberg et al. Vård vid hjärtsvikt.2009

9 ....under høg himmel med vid horisont....
Resultat • Betablokker blir gitt i for lav dose. Mangelfull effekt • Færre sykehusinnleggelser og bedre overlevelse • Forutsetning for oppfølging i kommunehelsetjenesten er godt samarbeid Det ble gjort en undersøkelse på sykepleieledet titrering av betablokker i Australia. Bakgrunnen var at evidensen viste at betablokker ble gitt i for lav dose, slik at hjertesviktpasienten ikke hadde den rette virkningen av medikamentet. Et av studiens viktigste funn var at pasientene som deltok i programmet om opptitrering av betablokkere hadde færre sykehusinnleggelser eller bedre overlevelse enn pasientene som ikke fikk samme oppfølging. Dette er i tråd med SHR; mindre reinnleggelser sparer samfunnet for store økonomiske utgifter, samtidig som at pasienten har det bedre. Det er en forutsetning at sykepleierne har tilleggsutdannelse i hjertesvikt og at allmennlegene har fokus på hjertesviktpasienten for at en hjertesviktklinikk i kommunehelsetjenesten skal fungere godt. I Norge har spesialsykepleiere i kardiologisk sykepleie denne kompetansen. Pasienter med hjertesvikt har ofte andre tilleggstilstander, som depresjon og redusert sosial omgang, som kan skyldes flere faktorer. Blant annet kan pasienter som kommer fra sykehuset være redde og usikre på sin situasjon, men dersom kommunehelsetjenesten har en spesialsykepleier som kan veilede og lære pasienten, i tillegg til å være i lokal nærhet, kan pasienten oppleve bedring av både den fysiske og den mentale helsen. Det at pasienten selv får kunnskap om egen helsetilstand og opplever trygghet ser ut til å spille en viktig rolle. ∙Jarsma T, et al. Heart Failure Management Programmes in Europe.2006 ∙Driscoll A, et al. Nurse-Led Titration of β- Adrenoreceptor Blocking Agents in Chronic Heart Failure Patients in the Community.2011 ∙Strømberg A, et al. Nurse-led heart failure clinics improve survival and self-care behavior in patients with heart failure.2003

10 ....under høg himmel med vid horisont....
Resultat Livskvalitet og depresjon blir påvirket av hjertesvikten og hvilke oppfølging en har. Medikamentell oppfølging Pasientsentrert kommunikasjon og empowerment I en studie som ble gjort, var målet å se på effektene av en sykepleierledet intervensjon for pasienter med hjertesvikt i primærhelsetjenesten som gjelder helserelatert livskvalitet og depresjon. Der viste resultatet at pasienter med hjertesvikt opplevde bedre helse av å følges opp i hjemmet ved hjelp av spesialutdannede sykepleiere, enn de pasientene som fikk oppfølging etter tre og tolv måneder. Årsaken til at intervensjonsgruppen vedlikeholdt og ikke forbedret helsetilstanden sin kan være at den medikamentelle behandlingen ikke ble godt nok fulgt opp. Det viser at oppfølging av den medikamentelle behandlingen er viktig for at pasienten skal ha det bedre. I oppfølgingen av hjertesviktpasienter må en også fokusere på autonomi og medbestemmelse, og ikke bare fokus på medikamentell behandling. I pasientsentrert kommunikasjon vil det si at en ikke bare ser pasienten som et narturvitenskapelig prosjekt, men at pasienten blir sett på som en ressurs. Dette kan være med på å styrke sviktpasientens bevisstgjøring for egen omsorg og mestring av tilstanden. Empowermentprosessen, som er synonymt med brukermedvirkning eller styrking, og innebærer omfordeling av makt, forutsetter at pasienten selv ønsker medbestemmelse. Bevissthet i forhold til empowerment er nødvendig i kommunikasjonen og veiledningen med pasienten. Primærlege, sykepleier og pasient kan da lage en individuell plan for videre oppfølging av svikttilstanden. Dette kan gi pasienten og pårørende den tillit de trenger for å kunne mestre sin alvorlige tilstand. ∙Mårtensson J,et al. Patients with heart failure in primary health care: effects of a nurse-led intervention on health-related quality of life and depression.2005 ∙Tveiten S. Den vet best hvor skoen trykker…Om veiledning i empowermentprosessen.2007 ∙Thornquist E. Kommunikasjon: Teoretiske perspektiver på praksis i helsetjenesten.2009

11 Verktøy for god samhandling Elektronisk meldingsutveksling
....under høg himmel med vid horisont.... Verktøy for god samhandling Elektronisk meldingsutveksling Egen prosedyre for pasientgruppen gir trygghet Meldingsløftet i kommunene er et elektronisk meldingsutveksling program mellom kommunale helsetjenester og deres samarbeidspartnere. Det overordnede målet for meldingsløftet er å bedre samhandlingen og bedre kontinuiteten i pasientbehandlingen i helsetjenenesten. Elektroniske meldinger skal styrke samhandlingen mellom legekontor, pleie og omsorgstjenesten, helseforetak og helsestasjoner. Dette må være et godt verktøy for å kunne få kontinuitet i pasientforløpet fra spesialistheletjenesten til primærhelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten og fastlegene kan henvise sviktpasientene direkte til spesialsykepleierne i kommunen for oppfølging. Sandøy Kommune har allerede innført e-link, men venter på at sykehusene skal klare å motta disse meldingene. Et annet verktøy for å oppnå ei god oppfølging , er å ha en egen prosedyre for pasientgruppen, selv om denne må være individuelt tilpasset. Dette er en trygghet både for sykepleierne og primærlegene. Denne prosedyren bør inneholde når i forløpet sviktpasienten skal komme til kontroll, hvilke prøver skal bli tatt og opptitrering av medikamentell behandling. ∙Meldingsløftet i Kommunene Handlingsplan 2011. ∙Jarsma T, et al. Heart Failure Management Programmes in Europe. 2006

12 ....under høg himmel med vid horisont....
Legeoppgaver? Handholdt ultralyd apparat i behandlingen? Reduserer arbeidsbyrden til fastlegene ved at sykepleieren gjør legeoppgaver? I en ny studie gjort her i Norge, viste at primærleger med god trening kan bruke handholdt ultralyd apparat for å se på funksjonen til venstre ventrikkel. Ved noen sykehus i Norge bruker opplærte sykepleierne allerede enkel ekkokardiografi for å vurdere pleuravæske, vena cava inferior, venstre ventrikkels systoliske funksjon og høyre ventrikkels utseende og kontraksjonsmønster. Dette kan en kanskje også dra nytte av i kommunehelsetjenesten, slik at spesialutdannet sykepleier i kardiologi, med god opplæring av prosedyre, kan bruke handholdt ultralyd i behandlingen og oppfølgingen av hjertesviktpasientene. I en stor oversiktsartikkel (16 studier) som har undersøkt effekten av å erstatte lege med sykepleiere, fant de at godt kvalifiserte sykepleiere kan gi tjenester av god kvalitet og at helseeffektene til pasienten var like gode. MEN Arbeidsbyrden til legene ble ikke endret. Dette kan være fordi sykepleierne dekker et tidligere behov hos pasientene eller at de henviser pasienten oftere. Bare en studie hadde god nok dokumentert på helseutfall, derfor må en tolke resultatene med forsiktighet. Her trenger en mer forskning ∙Mjølstad O C, et al. Asessment of left ventrikular function by GP`s using pocket-sized ultrasound. 2012 ∙Gundersen, G. Enkel ekkokardiografi-en ny sykepleieoppgave!! 2007. ∙Kirkpatrick J.N, et al. Effectivness of echocardiographic Imaging by Nurses to Identify Left Ventricular Systolic Dysfunction in High-Risk Patients. 2005 ∙Laurant M, et al. Substitution of doctors by nurses in primary care. 2009

13 ....under høg himmel med vid horisont....
Utfordringer Flyt i kommunikasjon Lang vei til sykehusene Kartlegging av hjertesviktpasienter i kommunen Gevinst for kommunene En kan se utfordringer knytt til samhandling også. Vi har ikke få ganger fått medisin endringer på post-it lapp fra pasienter som har vært på sykehuset. Det krever tid og ressurser for at epikrisen skal være god og at den skal komme fram så fort som mulig. Slik det er nå, venter vi ofte 1-2 uker på at den skal komme. Ingen endringer blir gjort uten at en får den skriftlig. For å kunne samhandle godt, må en også legge til rette for dei med lang reise vei. Bare for noen dager siden var vi i møte med spesialisthelsetjenesten. Møte varte i 40 minutter, vi brukte 8 timer for å komme oss til og fra. En kan Samhandle med hjemmetenesten, slik at en kan kartlegge hvilke pasienter som har hjertesvikt, slik at en kan gi disse pasientene rett oppfølging. Vi i sandøy Kommune skal no starte med forebyggende heimebesøk til elder over 75 år. Da ikke bare for å forebygge fall, men også se hva den enkelte kan ha behov for av tilrettelegging. Gevinstene for kommunene, er økt fokus, fleire som tek videreutdanning, og det er meire utfordrande og spennende å jobbe der.

14 ....under høg himmel med vid horisont....
Ulike perspektiv Medikamentell og ikke-medikamentell plan. Tverrfaglig samarbeid Fokus og informasjon Nytte ressursene Ved at hjertesviktpasienten får oppfølging av hjertesviktsykepleier i hjemkommunen, og at pasienten har en individuell medikamentell og en ikke-medikamentell plan kan samarbeidet med de andre ulike yrkesgruppene, som for eksempel fysioterapeut, bedre pasientens og pårørendes livskvalitet. Selv om forskning viser forbedring av helse ved god medikamentell oppfølging, viser andre studier at ikke alle hjertesviktpasientene har denne oppfølgingen. I ei stor meta- analyse der målet var å redusere reinnleggelser, ble informasjon gitt til pasienter før utreise etter ulike program. Uansett hvilket program de fulgte gikk reinnleggelsen ned, enn hva de gjorde med de pasientene som fikk vanlig informasjon ved utskrivelse. Det viser at fokus og informasjon til denne pasientgruppen gir effekt. For at ressursene i kommunen skal kunne brukes godt, kan en bruke spesialsykepleier på tvers i kommunen. Dette kan gjelde i det forebyggende helsearbeidet i kommunen, i den palliative omsorgen og hjemmebesøk for hjertesviktpasienten. I en studie som ble gjort for å beskrive pasienten og sykepleierens perspektiv på to omsorgsprogram, fant en ut at på tross av ulikt intensitet og ulike komponenter i oppfølgingen var pasientene fornøyd med innholdet i oppfølgingen. De pasientene som mottok intensiv støtte og oppfølging oppnådde behandling og mål oftere enn de som mottok den vanlige oppfølgingen. Dette kan tyde på at pasientens livskvalitet kan bedres, men også redusere reinnleggelser med å ha et oppfølgingsprogram for sviktpasientene i kommunen. ∙Pihl E, et al.Exercise in elderly patients with chronic heart failure in primary care: effects on physical capacity and health-related quality of life. 2011 ∙Duffy J R, et al. Nonpharmacological Strategies for Improving Heart Failure outcomes in the Community ∙Dickstein K, Cohen-Solal A, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. ∙Lambrinou, E., et al., Effectiveness of heart failure management programmes with nurse-led discharge planning in reducing re-admissions.2011

15 Modeller for oppfølging Case management intervensjon
....under høg himmel med vid horisont.... Modeller for oppfølging Case management intervensjon Hjertesvikt poliklinikk Tverrfagelig intervensjon I et ganske nytt review, såg de på 3 ulike modeller for tilnærminger til oppfølging av hjertesviktpasienter etter utskrivelse. Det ble inkludert 25 randomiserte kontrollerte studier, med minst seks mnd oppfølging til pasienten med hjertesvikt. Ved case mangement intervensjonen besto som oftest av hyppig oppfølging etter utskrivelse, da gjerne med telefonoppfølging og hjemmebesøk. Dette ble vanligvis utført av spesialsykepleier i hjertesvikt. Ved Hjertesvikt poliklinikk intervensjonen, var det vanlig poliklinisk oppfølging. Dette ble ledet av kardiolog eller sykepleier som hadde fått delegert ansvar. Den Tverrfagelige intervensjonen; der ulike yrkesgrupper er tilgjengelige i poliklinikk, da som lege, sykepleiere, fysioterapaut, sosionom med mer. Denne kunne benyttes både av 1 og 2 linje tenesten. Resultatene viste at case management intervensjonen ga mere reduksjon i re-innleggelser etter 12 mnd oppfølging, enn de pasientene som mottok vanlig oppfølging. Ved Case managent var det mindre sannsynlig å bli re-innlagt på sjukehus for hjertesvikt 6 mnd etter utskrivelse, men de hadde ikke nok data til å kunne dra denne konklusjonen. Men en såg at etter 1 år etter utskrivelse, var det mindre sannsynlig at disse pasientene ble reinnlagt på sjukehus uansett årsak, ikke bare forverring av svikt, enn dei pasientene som mottok vanlig oppfølging. Alle de 3 modelllene for oppfølging viste gode resultater, men case management intervensjonen kom best ut av disse. Takeda A, taylor SJC, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M. Clinical service organisation for heart failure. Cochrane Database of systematic reviews 2012, Issue 9.

16 ....under høg himmel med vid horisont....
Hva nå? Sykepleierens rolle i behandlingen av hjertesviktpasientene i kommunehelsetjenesten er sentral Hvordan jobbe videre for å bruke ressursene godt og få et godt samarbeid mellom helsetjenestene? Behov for videre forskning Sykepleierens rolle i behandlingen av hjertesviktpasientene i kommunehelsetjenesten ser ut til å være svært sentral etter innføringen av SHR. Mye tyder på at en strukturert og individuell hjertesviktoppfølging i kommunehelsetjenesten kan oppnå like god eller bedre resultat ved at spesialsykepleier innen fagfeltet har denne oppfølgingen. Dette kan redusere reinnleggelser, forbedring av livskvalitet, gi lavere kostnader for samfunnet og til og med redusere dødlighet. Det er behov for mer forskning som ser på kvaliteten på behandlingen og oppfølgingen til hjertesviktpasienten i kommunehelsetjenesten. ∙Hobbs F D R, Davis R C, Lip G Y H. ABC of Heart failure in general practice. 2000 ∙Duffy J R, Hoskins L M, Chen M-C. Nonpharmacological Strategies for Improving Heart Failure outcomes in the Community: A Systematic Review

17 ....under høg himmel med vid horisont....
Strøm –Eriksen som var helseminister i fjor og Gahr Støre som er helseminister i år ser ut som dei koser seg mens dei venter på eldrebølgen. Vi i Sandøy kommune skal stå klar for å ta i mot de utfordringer den gir ved å øke den faglige kompetansen og være kreativ i vår utformelse av gode helsetjenester. Bilde er hentet fra et innlegg av Stein A. Evensen, Konferans Helse i utvikling, 2010. Nordstrand-ap.no

18 Takk for oppmerksomheten
Takk for meg 


Laste ned ppt "Med hjerte i kommunehelsetjenesten"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google