Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk. Anne Reigstad 26.04.13.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk. Anne Reigstad 26.04.13."— Utskrift av presentasjonen:

1 Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk. Anne Reigstad

2 Hva er tuberkulose? Infeksjonssykdom (bakterie): –Mycobacterium tuberculosiskomplekset M. tuberculosis M. bovis M. africanum –Syrefaste stavbakterier Kan angripe alle organ. 1.Lunge vanligst 2.Lymfeknuter

3 Luftsmitte

4

5 Tuberkulose i Norge Tuberkulose.5 Insidens: 6: Norskfødte insidens ca 1: Utenlandsfødte insidens ca 60:

6 WHO insidens av tuberkulose Tunisia Libya Middelaldrende kvinne

7 Sykehistorie og funn: Hypothyreose  Leothyroxin. Struma  økende i størrelse. Hyperkolesterolemi. Hypertensjon. Ubehandlet nyresykdom fra –Kreatinin 702.

8 Funn og konklusjon: Nyrebiopsi: –Tubulointerstitiell nefritt med subakutt og kronisk preg. Ikke påvist granulomer. Dialysekrevende nyresvikt. Hemodialyse lite egnet pga –Tumor colli  jugulariskateter problematisk. –Lyktes ikke å anlegge femoraliskateter. Peritonealdialyse –Fra mai Nyretransplantasjon aktuelt. MEN HVA MED TUMOR COLLI?

9 CT collum april

10 Utredning mtp tuberkulose Mantoux test: 2 mm dvs negativ. Quantiferon TB: Negativ. Rtg thorax: –Ingen tbc suspekte infiltrater. Ekspektorat tbc dyrkning: Negativ. Urin tbc dyrkning: Negativ. Finnålsaspirasjon tumor colli: –Tbc direkte mikro: Negativ. –Tbc dyrkning: Positiv. Biopsi lymfeknute collum: –Tbc PCR: Positiv. –Tbc dyrkning: Positiv.

11 Konklusjon SKROFULOSE= lymfeknutetuberkulose på halsen. Ikke smitteførende. Ingen resistensproblematikk.

12 Behandling av aktiv tuberkulose INTENSIVFASEN 2 måneder: Isoniazid + rifampicin + pyrazinamid=RIFATER Etambutol ved mistanke om resistens FORTSETTELSESFASEN 4 måneder: Isoniazid + rifampicin = RIFINAH TOTALT 6 MÅNEDER.

13 DOT: Direkte Observert Terapi Gir tbc medisinene til pasienten. Ser at pasienten svelger tbc medisinen. Signerer på at pasienten har tatt medisinen

14 Isoniazid Hjørnesten i tbc behandling fra Bactericid –Raskt fall i antall bakterier i de første dagene av behandlingen.

15 Isoniazid - Bivirkninger: Uremikere og særlig dialysepasienter har økt risiko for bivirkninger. Polynevropati  Pyridoxin (vit B6) 40 mg x 1. Transaminasestigning (første ukene). Hepatitt. Hypersensitivitetssreaksjoner: –Høy feber –Utslett. –Særlig i starten. Nevropsykiatriske: –Angst, uro, søvnløshet, depresjon, hallusinasjoner, svimmelhet, rykninger, encephalopati.

16 Isoniazid Normaldosering: –5 mg/kg/d, maks 300 mg. Nyresvikt: –Uendret dosering. Hemodialyse: –Dialyseres noe. –Uendret dosering? Peritonealdialyse: –Ingen klare data. –Sannsynligvis uendret dose.

17 Rifampicin 1968 Kraftigere steriliserende effekt. –God evne til å drepe de aller siste bakteriene. –Gir lav residivfrekvens innen 2 år etter avsluttet behandling.

18 Rifampicin Bivirkninger: –Nyresviktpasienter har ikke høyere risiko for bivirkninger –Farger alle kroppsvæsker orange. –Transaminaseøkning (vanligvis forbigående). –Kvalme, oppkast, oppblåsthet, magesmerter. –+++ OBS INTERAKSJONER

19 Rifampicin Normaldosering: –10 mg/kg/d, maks 600 mg. Nyresvikt –Uendret dose. Hemodialyse –Dialyseres ikke. –Uendret dose. Peritonealdialyse –Uklart om dialyseres. –Uendret dose.

20 Pyrazinamid 1952 God steriliserende effekt på mikrober i surt miljø. Forkorter behandlingstiden fra 9 til 6 måneder.

21 Pyrazinamid Bivirkninger: –Leddsmerter –Arthritis urica. –Doseavhengige leverbivirkninger (sjelden ved standarddosering).

22 Pyrazinamid Normaldosering: 25 mg/kg/d, maks 2 g. Nyresvikt –Reduser hyppighet ved cl cr <30 ml/min. –3/uke: mg/kg. Hemodialyse –45 % påvises i dialysatet  Gi etter dialyse. –Reduser hyppighet. –3/uke: mg/kg. Peritonealdialyse. –Uklart om dialyseres. –Dosering som ved nyresvikt cl cr <30.

23 Ethambutol/Myambutol 1966 Bakteriostatisk. Hovedfunksjon: –Forhindre resistensutvikling mot annet medikament som gis samtidig.

24 Ethambutol/Myambutol Bivirkninger: –Optikusnevritt  –Øyelegekontroll med visus + fargetest månedlig. –+++ Ved nyresvikt bør det kun gis hvis man kan måle serumkonsentrasjoner Universtitetslaboratoriet, klinisk farmakologi, Karolinska sykehus

25 Ethambutol/Myambutol Normaldosering: 15 mg/kg/d Nyresvikt –Reduser hyppighet. –Cl cr ml/min: Hver 36. time. –Cl cr < 10 ml/min: 3/uke: mg/kg. (hver 48. time?) Hemodialyse –Dialyseres  gi etter dialyse. –Reduser hyppighet. –3/uke: mg/kg. Peritonealdialyse. –Uklart om dialyseres. –Dosering som ved nyresvikt cl cr <10.

26 Middelaldrende kvinne. Behandling tuberkulose. Standarddosering: –Isoniazid + Rifampicin =Rifinah 300, 2 x 1. Redusert dose: –Myambutol 15 mg/ kg: 900 mg x 1 3/uke. –Pyrazinamid 15 (!) mg/kg: 1000 mg x 1 3/uke. Pyridoxin 40 mg x 1. Total behandlingstid: –(6) 9 mndr, med Myambutol de 2 første.

27 Etter 1-3 ukers behandling: Hudkløe  Atarax. Parestesier dvs polynevropati  Bivirkning av Isoniazid.  Ingen bedring av Pyridoxin 160 mg x 1  40 mg x 1. Rykninger i armene. Hodepine med akutt forverring 3-4 timer etter inntak av tuberkulosemedisiner. Smerter bak øyne. Ubehagelig med skarpt lys. BT 200/100, P 80.

28 Årsak Bivirkning av Myambutol? –Øyelege: Ingen tegn til opticus nevritt. Bivirkning av tuberkulostatika? –Alle tuberkulostatika kan gi hodepine. Tuberkulose intracraniellt? –CT caput: Uten tegn til granulomer. Hypertensjon? OBS INTERAKSJONER  Rifampicin gir: –Nedsatt konsentrasjon av metoprolol. –Nedsatt konsentrasjon av amlodipin.

29 Tiltak Hypertensjon –Metoprolol Sandoz fra 50 mg x 2  100 mg + 50 mg  150 mg mg. –Amlodipin fra 5 mg x 1  10 mg x 1  til x 2. –Legger til Triatec og øker gradvis til 5 mg x 2. Rtg thorax –Stuvning med Kerley B linjer og pleuravæske. PD natt + PD dag.

30 Hva betyr døgnkontinuerlig PD for eliminasjon tuberkulostatika? Isoniazid: Påvirkes lite? Rifampicin: Påvirkes ikke. Pyrazinamid: Dialyseres…antagelig. Etambutol: –Toppkonsentrasjon PEAK etter 2-4 timer: «Friske» tbc pas: ca 10 umol/l. PD natt: 8,2 umol/l. PD kontinuerlig: 3,4 - 4,3 - 5,1 umol/l. Er pasienten adekvat behandlet? OBS! Immunosuppressiv behandling etter nyretransplantasjon. Through verdier

31 2012MaiJuliAugustApril -13 SR4910 CRP48<4 <5 Før behandling 10 mndrs behandling

32 Oppsummering Nyresvikt evt med dialyse er ingen kontraindikasjon for behandling med Pyrazinamid ved tbc. Pasienter med aktiv tuberkulose med behov for dialyse, velg HEMODIALYSE. Hos nyresviktpasienter er bivirkninger fra tuberkulosebehandlingen mye hyppigere. I forhold til «gamle» og «nye» medikamenter pasienten står på, sjekk ALLTID interaksjoner i forhold til tuberkulostatika, særlig rifampicin.

33 Kilder «Guidelines for prevention and mangement of Mycobakterium tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease». THORAX 2010;65: «Side-effects of antituberculosis drug treatment in patients with chronic renal failure» Eur Respir J 2002;20;  E-bøker  Tuberkuloseveilederen.www.fhi.no Felleskatalogen. Lexicomp med Martindale. WHO:«Treatment of tuberculosis guidelines» 4. edition

34 R N-dosNyresviktHDPDOBS! Isoniazid (I) 5 mg/kg/d maks 300 mg. UendretDialyseres noe. Underdosering? Gi etter dialyse på dialysedager? Uklart. Uendret dose? Nevrotoksisk: Pyridoxin 40 mgx1. Lever- bivirkning Rifampicin (R) 10 mg/kg/d maks 600 mg. UendretDialyseres ikke. Uendret dose. Uklart. Uendret dose. Lever- bivirkning Farger kropps- væsker. Serumspeil UNN Pyrazinam id (P) 25 mg/kg/d maks 2g. Reduser hyppighet. Cl cr <30: 3/uke: mg/kg maks 2g Dialyseres, obs underdosering. Gi etter dialyse. Reduser hyppighet 3/uke: mg/kg maks 2g Uklart. Dosering som ved nyresvikt cl cr <30. Lever- bivirkning. Urinsyre- økning Etambutol (M) 15 mg/kg/d maks 1g Redusert hyppighet: Cl cr 10-50: - Hver 36. time. Cl cr < 10:_ - 3/uke: mg/kg maks 2,5g eller hver 48. time. Dialyseres. Gi etter dialyse. Reduser hyppighet: 3/uke: mg/kg, maks 2,5 g. Uklart. Dosering som ved nyresvikt cl cr <10. Øyetoksisk. Serumspeil Karolinska. Through <4,9 umol/l Peak 2-4 t ca 10 umol/l

35 Prinsipper for behandling av tuberkulose ved nyresvikt Gi førstelinje tuberkulostatika med standarddosering, men lengre intervall for pyrazinamid og ethambutol. Varighet «som vanlig».(Grad A) Ved hemodialyse: a)Gi pyrazinamid og ethambutol etter dialyse (hindrer prematur fjerning, men fare for bivirkninger). ELLER b)Gi pyrazinamid og ethambutol 4-6 timer før dialyse (mindre toksisitet, fare for utilstrekkelig effekt). (Grad D)

36 Serum etambutol Etambutol utskilles renalt. Ved nedsatt nyrefunksjon skal preparatet unngås med mindre man har anledning til å måle serumkonsentrasjonen. Prøvene sendes til Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet tlf Rekvisisjon finner man på: PTA/Analysindex-alla-enheter/Farmakologi/Lakemedelsanalyser-och- Farmakogenetik/Remisser/ UP to date: Through 0-prøve <1ug/ml (4,9 umol/l). The proposed therapeutic range two hours post-dose is (peak)2 to 6 mcg/mL ( 9,8 -29,4 umol/l). Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet: Pasienter som doseres 15 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på ca 10 umol/l. Pasienter som doseres 25 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på umol/l. Konverteringstabell Mg/l x 4,9 =umol/l Ug/ml x 4,9 = umol/l

37 Bakgrunn: Pasienter med kronisk nyresykdom har økt risiko for tuberkulose…særlig pasienter fra land hvor tuberkulose er vanlig. Pasienter med latent tuberkulose som utvikler kronisk nyresykdom har økt risiko for å utvikle aktiv sykdom. Få retningslinjer for utredning og behandling av tuberkulose ved kronisk nyresykdom Ingen randomiserte kontrollerte studier i forhold resultat av behandling ved kronisk nyresykdom. Uenighet i forhold til dosering.


Laste ned ppt "Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk. Anne Reigstad 26.04.13."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google