Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Latent tuberkulose, utredning og behandling Nettundervisning, mai 2013 Ingunn Harstad NTNU/St.Olavs Hospital 1 G.H. Afset.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Latent tuberkulose, utredning og behandling Nettundervisning, mai 2013 Ingunn Harstad NTNU/St.Olavs Hospital 1 G.H. Afset."— Utskrift av presentasjonen:

1 Latent tuberkulose, utredning og behandling Nettundervisning, mai 2013 Ingunn Harstad NTNU/St.Olavs Hospital 1 G.H. Afset

2 Innhold •Etter smitte av tuberkulose, hva skjer? •Hva er latent tuberkulose? •Hvordan diagnostisere latent TB? TST/IGRA •Risikovurdering for å utvikle aktiv TB •Hvorfor behandle? (risk hos enkeltperson versus samfunnet) •Effekt av behandling/bivirkninger/resistens •Hvem blir henvist/skal vurderes? •Utredning før evt behandling •Behandling- gjennomføring 2

3 Eksponering Subklinisk infeksjon Primær tuberkulose Post-primær infeksjon Latent Tuberkulose Forløp fra smitte til sykdom Risiko- faktorer Risiko- faktorer Risiko- faktorer Reinfeksjon? 3

4 4

5 Hva er latent tuberkulose? •TBNET konsensus: ”a state of persistent mycobacteria-specific T-cell responses, in the absence of clinical evidence of tuberculosis” •I praksis: positiv IGRA test eller tuberkulintest (TST), (men hvilken cut-off?) uten tegn/funn på aktiv TB •Mantoux cut-off: 6mm høyrisiko, 10mm middels risiko og 15mm lav risiko, også avhengig av vaksinetidspunkt 5

6 Hva er latent tuberkulose- teorier: Finnes levende bakterier i kroppen og i tilfelle hvor? •Tradisjonelt: det finnes levende bakterier, hvor er de? Hvordan overlever de? Og hvis dormant: hvorfor virker behandling? •Latent tuberkulose finnes ikke, alle sene tilfeller er reinfeksjon •LTBI: endogen reinfeksjon som gradvis avtar i et visst antall år (max 10?) etter infeksjon, vedlikeholder immunreaksjon (Cordona) 6

7 Latent TB Teori: spektrum av responser på infeksjon: A: eliminasjon uten immunrespons B: eliminering med immunrespons C: kontrollert infeksjon med ikke-repliserende bakterier D: repliserende bakterier uten sykdom E: Klinisk sykdom TBNET konsensus: det finnes persisterende M.TB som kan gi tidlig eller sen sykdom 7

8 Diagnose av latent TB •Vi ønsker å vite: hvem kan få reaktivert sin tuberkulose •Eller: hvem har levende M.Tuberculosis bakterier i kroppen •Finnes ingen gullstandard testene kan prøves mot To typer tester •Tuberkulintester; TST: Mantoux (fra ), Pirquet (til 2004) eller Heaf (Storbritannia) •IGRA: Interferron gamma release assay: QuantiFERON og TSPOT.TB 8

9 Tuberkulintester (TST) •Tuberkulin: blanding av protein- og karbohydratantigener •Litt forskjellige antigener i Mantoux og Pirquet og forskjellig applikasjon, dvs ikke direkte sammenlignbar •Sensitivitet: undersøkt på aktiv TB: 71-77% •Spesifisitet: undersøkt i populasjoner med lav TB forekomst: 59% (BCG+), 97% (BCG-) Falskt positive •BCG: lite effekt på TST ved vaksine før 5 år (fleste u- land, Øst-Europa ofte revaksinasjon) •Atypiske mykobakterier gir også reaksjon •OBS: boostereffekt ved gjentatt testing 9

10 Tuberkulintesting Falskt negative: alvorlig TB, svekket immunitet, virusinfeksjoner, høy alder og graviditet •Tolkning avhengig av risikovurdering •Ikke ta testen uten klar problemstilling og risikovurdering •Høye verdier (Mantoux >15mm) klart relatert til utvikling av tuberkulose, store studier, lang oppfølgingstid 10

11 IGRA-tester •Blodprøver: antigenstimulering av prøven som fører til IFN-γ-produksjon. •QFT: enklere og billigere •TSPOT.TB: bedre ved immunsuppresjon, små barn (færre inkonklusive) QuantiFERON TB Gold IFN-γ produksjon måles TSPOT.TB, cellene som prod. IFN-γ måles 11

12 IGRA-tester •Reagerer ikke på BCG vaksinering •Atypiske: M. Marinum, M, Szulgaii, M. Kansasii ++? •Kun ett besøk nødvendig •Bedre spesifisitet enn TST (særlig når BCG-vaksinert) •Usikker sensitivitet (mangler gullstandard), ca som TST 12

13 IGRA-tester •Prediktive verdier: få større studier over lengre tid, noen mindre studier: like god eller bedre enn TST, u-land: like god eller dårligere?? •Smitteoppsporing: svarer bedre til smitterisiko enn TST •HIV-positive og aktiv TB: ikke signifikant forskjell på TST, QFT og TSPOT.TB •Samtidig positiv TST og positiv IGRA øker risiko for å utvikle sykdom 13

14 IGRA- problemer •Dårligere på gammel smitte enn TST (men kanskje fordi bakteriene er døde?) •Sier ikke noe om ny eller gammel smitte •Effekt av behandling: varierende resultater, noen får reduserte verdier eller blir negative •Få studier med målinger på samme personer over lang tid •Immunsvikt: TSPOT.TB færre inkonklusive enn QFT og TST, relativt få/små studier, forskjellige årsaker til immunsvikten 14

15 Risiko for å utvikle aktiv TB •Har pasienten reelt latent TB? (sjansen for at han har vært utsatt for smitte) •Har pasienten tidligere hatt aktiv TB? I tilfelle, fikk han behandling og hvilken? •Hvor lenge siden han ble smittet? (evt gamle tuberkulintestresultater) •Personavhengige risikofaktorer: alder, livsstil, sykdommer, medisiner 15

16 Risk factors for TB disease once infected Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):

17 Risikofaktorer for å utvikle sykdom ”huskeliste” •HIV/AIDS, annen alvorlig immunsuppresjon •Infisert de to siste år •Tidligere ubehandlet TB og/eller røntgenforandringer •Andre sykdommer /personlige forhold som reduserer immunitet •OBS! Flyktninger/asylsøkere, sannsynlig økt risk selv om ingen andre klare faktorer 17

18 Hvorfor behandle latent TB? •Reduserer risiko for å senere utvikle aktiv TB •Fra et folkehelsesynspunkt: redusere befolkningens sjanse for å bli smittet, anbefalt i kontrollprogrammer hvor alle med aktiv TB får behandling. Særlig i eliminasjonsfasen av sykdommen •Enkeltindivid får redusert sjanse for å bli alvorlig syk og evt få alvorlige sekveler eller dø •Veies opp mot faren for alvorlige bivirkninger 18

19 Effekt av behandling •Avhengig av: har personen en reelt latent TB og risikofaktorer for å utvikle sykdom •Behandlingsregime: medikamenter og lengde •Blir behandlingen gjennomført? Hvor mange tabletter er tatt? («80% av dosene er full kur») 19

20 Bull World Health Organ 1982;60: IUAT trial, ~ subjects with LTBI – 5 years follow-up of different isoniazid regimens compared to placebo 12H *) 6H 3H Reduction in TB incidence during 5 years of follow-up 75% 65% 21% Reduction in TB incidence in subjects who took at least 80% of their doses each month 93% 69% 31% Maximum effect probably achieved at 9 months, hence current recommendation of 9 months of isoniazid as optimal treatment *) H = isoniazid 20

21 Clin Infect Dis 2005;40:

22 Behandling, bivirkninger Hepatotoksisitet: • % får symptomatisk/betydelig hepatotoksisitet •I review sitert over fikk ca 5% seponert behandling pga bivirkninger •10-20 % får asymptomatisk transaminaseforhøyelse •Økende forekomst med alderen •Øker ved alkoholproblemer •Øker ved underernæring, hypoalbuminemi •Svært sjelden hos barn •OBS: hos gravide, ved kronisk leversykdom, HIV positive 22

23 Behandling, resistensutvikling •Ikke påvist økt resistens pga behandling •Isoniazid er studert •Problem: gitt forebyggende til aktiv TB- skaper resistens •Ikke funnet studier mht resistens etter forebyggende med andre regimer 23

24 Hvem blir henvist /skal vurderes? •Flytskjema for forskjellige grupper i tuberkuloseveilederen •Positiv Mantoux test har ført til QFT, som også er positiv, men også Mantoux ≥ 15mm, symptomer eller positiv røntgen •Risikfaktorer/risikogruppe for at testene skal tas (unntak: arbeidsgiver krever testing) •Smitteoppsporing: høyrisiko for smitte eller særlig sårbar person (flytskjema i veileder) •Innvandrere; asylsøkere/flyktninger og helsearbeidere: økt risk, ellers avhengig av insidens i hjemland 24

25 Utredning •Mantoux test, QFT og røntgen thorax •Klinisk undersøkelse, obs lymfeglandler eller andre tegn på x-thoracal TB •HIV, avhengig av totalsituasjon, fordel om tatt på forhånd (ikke obligatorisk lovpålagt screening) •Leverprøver, generelle blodprøver •Vekt •Urinprøve? (nyre-TB) 25

26 Utelukke aktiv TB •Ekspektorat •Helst indusert sputum •Evt BAL •Evt CT (m kontrast for mediastinum og glandler, HRCT for løse infiltrater) Indusert sputum 26

27 Behandling- gjennomføring •Er behandlingen gjennomførbar? •Er pasienten interessert, har han forstått informasjonen? •Behandlingsoppstartmøte og behandlingsplan •Hvor tett oppfølging; DOTS? Ikke påbudt. Evt i starten? Så dosett? Skype? •Blodprøvekontroll: etter 2 uker, 6uker •Annen kontroll? 27

28 Rennie TW et al. Patient choice promotes adherence in prevention treatment for latent tuberculosis. Eur Respir J 2007;30: RH (n = 314) 6H (n = 277) Treatment completed 73% 54% Adverse effects (→ discontinuation) 5% 6% 3RH 6H When offered choice, 79% of patients preferred 3RH over 6H. Predictors of successful treatment completion: • younger age • 3RH regimen • offered choice of regimen • attending all visits prior to treatment • 28

29 Valg av behandlingsregimer •Isoniazid daglig i 6 mnd •Rifampicin og Isoniazid daglig i 3 mnd •Rifapentine-Isoniazid ukentlig i 3mnd? –Godkjent i USA –Relativt få personer enda –Hypotensjon og trombocytopeni 29

30 Gjennomføring av behandling •Kortere kur gir bedre etterlevelse •Medbestemmelse øker også etterlevelse •Se an personene mht nødvendig oppfølging •Kontroller dersom ingen behandling og risikoscore 4 eller mer 30

31 Oppsummering I •Latent TB er en immunreaksjon på tuberkulosebakterien, levende bakterier? •En positiv Mantouxtest følges av en Quantiferon (IGRA) test, redusere antallet for oppfølging •Risikofaktorer for reaktivering er: HIV/ immunsuppresjon, små barn, tidligere ubehandlet TB/ røntgenforandringer, fersk smitte, andre sykdommer eller personlige riskfaktorer 31

32 Oppsummering II •Behandling reduserer risiko for sykdom/skade/død hos den enkelte og smittefare i samfunnet •Effekt av behandling: 50-90% redusert sjanse for reaktivering av sykdom •Bare risikogrupper skal undersøkes/ henvises •Viktigst å utelukke aktiv TB før behandling •Vurder gjennomførbarhet av behandling før oppstart •Følg tuberkuloseveilederen!! 32


Laste ned ppt "Latent tuberkulose, utredning og behandling Nettundervisning, mai 2013 Ingunn Harstad NTNU/St.Olavs Hospital 1 G.H. Afset."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google