Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Mentalisering og spiseforstyrrelser Finn Skårderud www.skarderud.no Professor, Høgskolen i Lillehammer Overlege, Ullevål Universitetssykehus.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Mentalisering og spiseforstyrrelser Finn Skårderud www.skarderud.no Professor, Høgskolen i Lillehammer Overlege, Ullevål Universitetssykehus."— Utskrift av presentasjonen:

1

2 Mentalisering og spiseforstyrrelser Finn Skårderud Professor, Høgskolen i Lillehammer Overlege, Ullevål Universitetssykehus

3 Konklusjon – i forkant Begrepet mentalisering er meget relevant – og nyttig – i forståelse av og arbeid med alvorlige spiserforstyrrelser Og, gjennom spiseforstyrrelsenes konkrete synmptomdannelser er nettopp disse tilstandene egnete til å illustrere noen av nøkkelbegrepene innenfor denne tradisjonen

4 Plan for dagen  Hva er mentalisering?  Anorexia nervosa som en gåte  Spiseforstyrrelser som selv-forstyrrelser  Å erfare psykisk realitet  Kulturbundne syndromer  Konsekvenser for terapi  Fremtidens utfordringer

5 Hva er mentalisering?

6 Anthony Bateman & Peter Fonagy (2004): Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. London: Oxford University Press Anthony Bateman & Peter Fonagy (2006):Mentalization-based treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide. London: Oxford University Press Jon G. Allen & Peter Fonagy (2006) Handbook of mentalization-based treatment. West Sussex: John Wiley & Sons Widening the scope of mentalization-based treatment London, De kan ’googles’: Peter Fonagy og Anthony Bateman

7 Mentalisering: Et nytt ord for kjente fenomener Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv (eks. behov, ønsker, følelser, fornuft) Fonagy et al.

8 Beslektede begreper  empati  innsikt  “ psychological mindedness ”  observerende ego  mind-mindedness  “mindfulness”  (selv)refleksjon  affektbevissthet  å se seg selv utenfra og se andre innenfra

9 Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) overrasketsikker på noe spøker lykkelig

10 Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) bekymretoverrasket vennlig trist

11 Å misforstå og å bli misforstått  Å handle på falske antakelser skaper forvirring  Å misforstå/bli misforstått utløser sterke følelser som kan føre til tilbaketrekning, fiendtlighet, avvisning, overbeskyttelse, maktmisbruk m.m.

12 Implisitt og eksplisitt mentalisering  Implisitt ٠ ubevisst ٠ nonverbal ٠ prosedural ٠ Ikke-refleksiv ٠ eks. “speiling”  Eksplisitt ٠ bevisst ٠ verbal ٠ tilsiktet ٠ refleksiv ٠ eks. “fortolkende”

13 Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

14 Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektiv - eget sinn og kropp

15 Mentaliseringsbegrepet som et møtested for samtidig teori og empiri evolusjons- biologi MENTALISERING neurobiologi tilknytning - før og nå “theory of mind”

16 Noe basisteori

17 • Tilknytning bidrar til den neurobiologiske utviklingen av sosiale evner • Til utviklingen av selvregulering og affektregulering • Adult Attachment Interview Betydningen av tidlig tilknytning

18 • Grunnlagt av John Bowlby •Videreført av M. Ainsworth: Strange Situation Test • George, Kaplan og M. Main: Adult Attachment Interview Bidrag fra tilknytningsteori

19 Tre antakelser om selv-utvikling  det psykologiske selvet dannes gjennom å kjenne mentale tilstander  at denne kapasiteten – utover genetikk og biologi – oppstår og utvikles gjennom samhandlingen med omsorgsgiveren, via en prosess av speiling  at denne kapasiteten kan bli hemmet midlertidig eller mer omfattende som svar på relasjonelle konflikter eller mangler, akutt stress eller traumer hos sårbare individer – manglende utvikling eller regresjon til ikke- mentaliserende former for funksjon

20 ‘Selvets fødsel’ Representasjoner av barnets mentale tilstand Tilknytningsfiguren Barnet Gryende selv Internalisering

21 Etablering av indre representasjoner  Contingency of Mirroring  Presist å speile barnets mentale tilstand  Markedness of Mirroring  Omsorgspersonen speiler samtidig som han/hun markerer at man ikke uttrykker sine egne følelser  Incongruent mirroring  representasjonene av indre tilstander svarer ikke til noe reelt  som-om (pretend mode)  Un-marked mirroring  omsorgsgiverens uttrykk blir opplevd som en konkretisering av barnets erfaringer  psykisk ekvivalens  (Gergely & Watson, 1996)

22 Å speile tristhet Ikke-markert speilingMarkert speiling

23  Tilknytning aktiverer emosjonene. Kjærlighet og glede er forbundet med god tilknytning, mens sjalusi, engstelse og sinne (kan utvikle seg til hat) er forbundet med situasjoner når barnet opplever truende brudd i relasjonen til tilknytningspersonen. Sorg og depresjon er resultat av brudd.

24 Tilknytningsmønstre  Hos barn har Ainsworth (1978) beskrevet tre mønstre/organiseringer basert på observasjoner i fremmedsituasjonen:  A. Engstelig-unnvikende. Barnet ned(over)regulerer egne følelser og trekker seg unna. Omsorgspersonene er insensitive, viser lite følelser og lite fysisk kontakt.  B. Trygt. Barnet har evne til adekvat affektregulering. Omsorgspersonene er sensitive, overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle disorganiserende emosjoner hos barnet.  C. Engstelig-ambivalent. Barnet tenderer mot å underregulere egne følelser for å vekke responser fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og vekslende i sin respons

25 Tilknytningsmønstre  Mary Main (1986) beskrev et fjerde mønster:  D. Engstelig-disorganisert. Barnet viser uorganisert, motsetningsfylt, forvirret, stereotyp, underlig eller tilstivnet atferd (nevropsykiatriske tilstander, eks autisme, Down, hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi noen av disse effektene)  Omsorgspersonene virker uforutsigbare, skremmende eller engstelige og har sannsynligvis ikke gjennomarbeidet egne traumer eller tap (”unresolved trauma or loss”). Men: i lavrisikoutvalg kan D-mønster være spesifikt i forhold til en av foreldrene

26 Metaanalyser av 80 empiriske studier av D-mønster (Van-Ijzendoorn et al 1999)  Ingen relasjon til temperament  Uheldige konsekvenser ved oppfølgingsstudier  Adferdsforstyrrelser og aggresjon fra 6 års alder  Økt sårbarhet for utvikling av psykopatologi (spesielt dissosiasjon og adferdsforstyrrelser) opp til 19 års alder  Kontrollerende (rolleinvers) adferd ved 6 års alder  Katastroferesponser ved separasjonsbilder ved 6 års alder

27 Gråtendeansikter Smilendeansikter 2 AFFEKTIVE KONTRASTER gråte - smile Maternal Brain Responses to Infant Facial Cues: Exploring the Neurobiology of Attachment Strathearn, Li, Lanzi, Guest, McClure, Friedlander& Montague (2003)

28 Tenåringsmødre Voksne kvinner

29 Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) overrasketsikker på noe spøker lykkelig

30 Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) bekymretoverrasket vennlig trist

31 Performance on Eyes Test and Physical Abuse Pearson r=.43, p<.005 Physical abuse (Fonagy & Stein, 2001)

32 Performance on eyes test and sexual abuse Pearson r=.46, p<.005 Sexual abuse

33 Å erfare psykisk realitet

34 Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner  Psykisk ekvivalens:  Sinn-verden isomorfisme; mental realitet = ytre realitet  Teori: Knyttet til svikt i speiling  Intoleranse for alternative perspektiver  Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE!

35 Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner  Som-om (pretend mode):  Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet  Teori: Knyttet til svikt i speiling  Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon  I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser  Samtidige motstridende følelser  Affekter som ikke følger/følges av tanker

36 Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner  Teleologisk posisjon:  Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen  Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander  Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige sannheter  Behandlerens gode intensjoner må bli demonstrert gjennom heroiske handlinger  Tilgjengelighet på telefonen  ekstra timer i helgene  fysisk kontkt  å holde  grensekrenkelser i terapeutiske relasjoner

37 Vurdering av mentalisering

38 Spørsmål for vurdering av kvalitet av mentalisering  Hvorfor oppførte foreldrene dine seg slik som de gjorde?  Tror du at dine barndomserfaringer har innflytelse på hvem du er i dag – og hvordan?  Følte du deg avvist som barn?  I forhold til tap eller traumer, hvordan følte du det da, og har dine følelser endret seg over tid?

39 Indikatorer for dårlig mentalisering  1. Anti-refleksjon  Fiendtlighet  Aktiv unngåelse  Ikke-verbale reaksjoner  2. Manglende evne til å utpensle  Manglende evne til å integrere  Manglende evne til å forklare og formidle  3. Upassende  Vulgære antakelser om terapeuten  Bokstavelig oppfatning av ord

40 Vurdering av mentalisering  Skill mellom fire grunnleggende problematiske former – ikke gjensidig utelukkende  Konkret forståelse  Generalisert svak mentalisering  Kontekstspesifikk ikke-mentalisering  Mentaliseringsevner varierer med spesifikke kontekster  Pseudo-mentalisering  Kan se ut som mentalisering, men …  Misbruk av mentalisering  Kan forstå andre, men dette brukes til å skade, manipulere, kontrollere eller undergrave

41 Mentaliserings-basert behandling

42  Mange terapiformer er effektive, men et samlende motto:  En terapeutisk tilnærning er effektiv i den grad den fremmer mentaliserende evner uten å ha for mange skadelige effekter.  Iatrogene effekter blir redusert hvis man varsomt titrerer intervensjoner i forhold til pasienten kapasiteter og er helhetstenkende og fleksibel.

43 Fordeler ved mentalisering i terapi  Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut – å tåle og forstå sterke affekter  Systematisk – alle terapeuter gjør det likevel  Virker

44 Om følelser  Egne tanker er sentrale i mange terapiformer, eks. CBT  I mentaliserings-basert terapi blir dette utdypet:  Andres tanker  Egne og andre følelser  Hvordan tanker og følelser blir kommunisert  Betydningen av misforståelser og feiltolkninger av tanker og følelser  Betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger  I mentaliserings-basert terapi har følelsene topp prioritet  Sentralt i forståelsen av forandring er å gjenkjenne og empatisere med andres følelser: Bryte hemmende sirkler

45 Presentasjon av modell  Informasjon  En forståelse av lidelsen  Genetikk  Biologiske prosesser som styrer affekter  Neurobiologi  Utviklingspsykologi  Relasjoner og misforståelser  Mentalisering – Pauseknappen/Stopp og let

46 Intervensjoner og endring  Nøkkelintervensjoner  Å etablere den nysgjerrige – mentaliserende holdningen  Balansere intensiteten i den terapeutiske relasjonen  Endring skjer  når pasienten lærer noe nytt eller blir minnet om noe tidligere om indre erfaringer av en selv og andre  når å forstå gjennom mentalisering skjer i forbindelse med optimalt aktivert tilknytning – den terapeutiske relasjonen

47 Terapeutisk holdning  Ikke-vitende  Påpek forskjeller – ‘Jeg kan forstå hvorfor du oppfatter det slik, men nå jeg tenker over det, slår det meg at det også at han kan ha vært bekymret for noe fremfor å ignorere deg’  Aksept av forskjellige perspektiver  Aktive spørsmål  Følg med på egne feil  Vær modell for ærlighet og mot gjennom å vedkjenne egne feil  Foreslå at egne feil gir muligheter for å vende tilbake til dem – for å lære mer om sammenhenger mellom kontekster, erfaringer og følelser

48 Stopp, lytt, se  Bevissthet om affektivt ubehag som problem  Identifiser følelser  Føle og tenke om følelser  Etablere ikke-vitende nysgjerrighet  Få det ut av hodet og ut i verden  Tegne  Skrive  Tale

49 Implisitt mentalisering  Terapeuten lager kontinuerlig et bilde av pasienten, for å hjelpe pasienten å forst å hva han/hun f ø ler  Mentalisering i terapi er en prosess av felles oppmerksomhet hvor pasientens mentale liv er i fokus

50 Eksplisitt mentalisering  Ikke så opptatt av innhold, men å hjelpe pasienten til å  Generere et multippelt perspektiv   Å frigjøre seg selv fra å bli fanget i “virkeligheten” til en forståelse (som psykisk ekvivalens)   Den eksplisitte dialogen trekker oppmerksomheten mot implisitte erfaringer  Som å sette fokus på verbaliserte og kjente følelser (“følte følelser”)

51 Vedvarende opptatt av  Hva skjer nå?  Hvorfor sier han/hun dette nå?  Hvorfor oppfører han/hun seg slik?  Hvorfor føler jeg som jeg gjør nå?  Hva har nylig skjedd i behandlingen som kan forklare den aktuelle situasjonen?

52  Fokus på pasientens opplevelse av terapeuten når det gir en anledning til å klargjøre misforståelser og for å tydeliggjøre fastlåste representasjoner  Vekt på her-og-nå  Forhandle om negative reaksjoner og brudd i relasjonen ved å identifisere begges posisjoner

53 Klinisk forløp for intervensjoner Identifiser affekten og ikke atferden Utdyp den emosjonelle konteksten Definer den aktuelle mellommmenneskelige konteksten utenfor Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i behandlingen Prosess ikke innhold Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten – deg- og-meg/her-og-nå

54 Å smi mens jernet er kaldt (lunkent)

55 Å mentalisere trauma  Målet er å mentalisere traumet  Å mentalisere trauma betyr å erkjenne minnet om traumet som en meningsfull erfaring  Målet er ikke å få det ut av minnet  Mentalisering er nøkkelen i den terapeutiske prosessen, uavhengig av teknikk (eks. eksponering, kognitiv restrukturering, EMDR, psykodynamisk psykoterapi)

56 Anorexia nervosa som en gåte

57 “We have a fairly good understanding of the aetiology and psychopathology of bulimia nervosa. We have only got to the first stage in understanding anorexia nervosa.” P.J.V. Beumont, 2001

58 Terapi “There is a striking paucity of empirical evidence supporting any method of treatment … this leaves clinicians, patients, and their families in the awkward position of relying on ‘best guess’ and ‘clinical experience’ when attempting to choose a treatment for the affected individual.” D.B. Woodside, International Journal of Eating Disorders, 2005

59 Utfordringer  Pasienters manglende sykdomsinnsikt  Pasienters manglende motivasjon for endring  Fysiologiske tegn på underernæring og lav vekt  Psykologiske tegn på underernæring og lav vekt  Høy mortalitet  Unge mennesker er umodne mennesker  Behandleres manglende sykdomsinnsikt

60 Fare for …  Få symptomer kan provosere terapeuter mer  Få symptomer krever mer tålmodig og terapeutisk selv-refleksjon  Høy risiko for drop-outs og avbrutte terapeutiske relasjoner  Overreaksjoner, som sinne eller avvisning, som uttrykk for behandlernes emosjonelle opplevelser  Iatrogene skader

61 Spiseforstyrrelser som selv-forstyrrelser

62 Spiseforstyrrelser  Slik det viser seg  Problemer med å kjenne og identifisere følelser – alexithymi og problemer med selvregulering og å regulere følelser – affektregulering  Symptomene som ”nyttige”  Konkretisere følelser

63 Affekter eeeer ikke tilstrekkelig regulert eeeer ikke tilstrekkelig tolerert eeeer ikke tilstrekkelig syntetisert eeeer ikke tilstrekkelig identifisert eeeer ikke tilstrekkelig differensiert eeeer ikke tilstrekkelig uttrykt

64 Symptomene ”tjener” selvet Eksempler  Illusjonen om å ha kontroll  Aktivitet og følelser av tomhet  Konstruksjon av identitet, å være unik  Overkompensering i ferdigheter og sosiale forhold, å fremstå som en som er særdeles velfungerende

65 Konkrete symptomer Beslektede begreper OOOOperative thinking (Marty & de M’Uzan, 1963; McDougall, 1989) CCCConcretisation (Atwood & Stolorow, 1984) CCCConcretism (Buhl, 2002) CCCConcrete attitude (Joseph, 1989) CCCConcretised metaphors (Enckell, 2002; Skårderud, 2006) PPPPsychic equivalence mode (Fonagy et al., 2002)

66 IIIIndre liv erfares på konkrete vis som atferd og som knyttet til kroppslige og fysiske egenskaper IIIIndre realitet = ytre realitet SSSSom-om knyttet til mentale representasjoner blir til er PPPPresentasjoner og ikke representasjoner IIII en mentaliseringskontekst: Redusert mentalisering og psykisk ekvivalens

67 ’The plate of control’ “The idea of mixing different types of food scares me. The sight of too many types of food on my plate, and the idea of them mixed together in my stomach; induce in me a sense of chaos. … I have to have control of my plate to have control in my life. … I gradually understood that taking control over food was a way to take control … over my overwhelming worries, my restlessness, all my anxieties about myself; and simply my need to be somebody.” Elisabeth, 26

68 Å fortolke Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie – hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk funksjon  Forvirret seksualitet og anti-seksualitet  Modningsfrykt  Selvets mangler  Hilde Bruch  Mara Selvini Palazzoli  Kognitive tradisjoner  Selv-organisering, selv-regulering og affekt-regulering  Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen

69 “The famous anorexia nervosa of young girls seems to me (on careful observation) to be a melancholy where sexuality is undeveloped. The patient asserted that she had not eaten, simply because she had no appetite, and for no other reason. Loss of appetite – in sexual terms, loss of libido.” (Freud, 1895)

70 Å fortolke Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie – hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk funksjon  Forvirret seksualitet og anti-seksualitet  Modningsfrykt  Selvets mangler  Hilde Bruch  Mara Selvini Palazzoli  Kognitive tradisjoner  Selv-organisering, selv-regulering og affekt-regulering  Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen

71 Hilde Bruch  Beskrivelser:  Uutviklet ”sense of self”  Flere mangler i begrepsutvikling, kroppsbilde og –opplevelse, og individuering  Kognitive and perseptuelle forstyrrelser, ”interoceptive confusion”  Alexithymia  Teori: Foreldres feiltolkning eller feilsetting av navn på barnets emosjonelle tilstander  Konsekvenser for psykoterapi: Ikke ’gi innsikt’, men fremme årvåkenheten for egne følelsesmessige og kroppslige signaler

72 Mara Selvini Palazzoli  Beskriveler:  ’Helplessness of the ego’  Manglende evne til å gjenkjenne og skille forskjellige følelsestilstander, impulser og ønsker  Teori: Grenseoverskridende tilknytning fører til ”an attitude of mistrust towards the body, its stimuli and its needs”, en følelse av å være invadert  Konsekvenser for terapi: Å unngå aggressive konfrontasjoner og tolkninger, da disse kan oppleves som gjentakelser av ”invasjon”

73 Å fortolke Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie – hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk funksjon  Forvirret seksualitet og anti-seksualitet  Modningsfrykt  Selvets mangler  Hilde Bruch  Mara Selvini Palazzoli  Kognitive tradisjoner  Selv-organisering, selv-regulering og affekt-regulering  Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen

74 ”Embodiment”  Kroppens symbolske rolle i anorexia nervosa  ”The polysemi of embodiment” (Ricoeur, 1976; Skårderud, 2006)  Ikke bare symboliseringens ”hva”, symptomenes mening  Men også symboliseringens ”hvordan”, og samspill kropp-sin-verden; reflekterende funksjon og hemmet mentalisering

75 Diagnoses Axis IDepression (n=72) Anxiety (n=44) Substance Abuse (n=37) Eating disorder (n=14) 3.8 (1.7)3.5(1.8)3.4(1.8)2.8 (1.7)* Axis IINo Axis II (n=23) BPD(DSM)Antisocial or Paranoid (n=22) Other (n=38) 4.3 (1.7)*2.7 (1.6)***3.9 (1.8)3.3 (1.7) Reflekterende funksjon The Cassel hospital study (Fonagy et al., 1996)

76 Å erfare psykisk realitet en gang til …

77 Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner  Psykisk ekvivalens:  Sinn-verden isomorfisme; mental realitet = ytre realitet  Teori: Knyttet til svikt i speiling  Intoleranse for alternative perspektiver  Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE!  Dette er i hjertet av spiseforstyrrelser/anoreksi

78

79 ”Men han sa til dem: Dersom jeg ikke får se naglemerket i hans hender og stikke min finger i naglegapet og legge min hånd i hans side, vil jeg ikke tro!” Johannes 20: 25

80 Om følelser Anvendt på spiseforstyrrelser – og eksempelvis selvskading - når mentalisering er hemmet, og når psykisk realitet er dårlig integrert, kan kroppen bli tildelt en patologisk sterk rolle i å fremme en opplevelse av et sammenhengende selv. Når man har vansker med å føle seg selv “innenfra”, kan man være tvunget til å erfare seg selv “utenfra”.

81 Psykisk ekvivalens i anorexia nervosa Specific body metaphors  Emptiness/fullness  Purity  Spatiality  Heaviness/lightness  Solidity  Removal Compound body metaphors  Control  Vulnerability/protection  Self-worth (Skårderud, European Eating Disorders Review, in press)

82 Emptiness/fullness Sol: I am so confused. It is simply too much for me. I have to reduce. I am completely filled up. In some way or another I do have to empty myself. (She refers to her frequent vomiting and misuse of large doses of laxatives.) Purity Emily: My anorexia was there when everything else seemed unpredictable, excessive, in a frantic state. Its austerity, its plain, straightforward and concrete nature infused the unsure with something safe - it served as a channel to something more basic, minimalist, uncluttered, pure. Spatiality Ingrid: It is difficult enough as it is. How big can I be? It is not about fat, it is about how much of me? How can I stand it if it becomes even more of me?

83 Heaviness/lightness Karen: I feel sad. And when I am sad, I feel burdened and heavy… and then comes the urge to lose weight. Solidity Maria: When I don’t have access (to bones and skeleton), when there is something between what I feel when I touch myself and my inside, then I get scared. I don’t like it. Things are blurred. Removal Hanna: When I was in hospital, admitted because of my extremely low weight, I remembered thinking that this is good. The old, chaotic, unhappy me is gone, and this is a new opportunity. Now I am down to bedrock. And this time I will be another person.

84 Control Emily: I think my anorexia helped to restore some order and direction to my life, and return to something more wholesome when my environment seemed overwhelming with endless choices. It assisted me in having not to choose. It was like a static, uncluttered refuge within me. Vulnerability/protection Sol: … in an otherwise limitless world, I was sure of my limit. In a world of empty stomachs and laxatives after the bouts of vomiting, I was certain, that boundary was quite certain, and the others had no choice, they had to respect the limit I laid down. Self-worth Else: This has been a bad day. I am a lazy person, I have done nothing extra. I don’t feel I deserve to eat anything today.

85 Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner  Som-om (pretend mode):  Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet  Teori: Knyttet til svikt i speiling  Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon  I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser  Kombinert med pasienters overkompensering i prestasjoner og sosiale relasjoner, kan dette skape forvirring hos behandlere

86 Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner  Teleologisk posisjon:  Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen  Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander  Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige sannheter  Et kjernetema i anoreksi – kontroll – kan bli uttrykt gjennom pasientens forsøk på å kontrollere behandlingen og terapeuten

87 Et kulturbundet syndrom

88  Raske samfunnsmessige forandringer  Den mest stabile tilstanden er tilstanden av instabilitet  ”Kultur-kaos syndromer”  ”Politics of identity” Gordon, R., Katzman, M. & Nasser. M (Eds.). Eating disorders and cultures in transition 2001

89 Konsekvenser for behandling

90 Fordeler ved mentalisering i terapi  Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut – å tåle og forstå sterke affekter  Systematisk – alle terapeuter gjør det likevel  Virker

91 Om følelser  Egne tanker er sentrale i mange terapiformer, eks. CBT  I mentaliserings-basert terapi blir dette utdypet:  Andres tanker  Egne og andre følelser  Hvordan tanker og følelser blir kommunisert  Betydningen av misforståelser og feiltolkninger av tanker og følelser  Betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger  I mentaliserings-basert terapi har følelsene topp prioritet  Sentralt i forståelsen av forandring er å gjenkjenne og empatisere med andres følelser: Bryte hemmende sirkler

92 Presentasjon av modell  Informasjon  En forståelse av lidelsen  Genetikk  Biologiske prosesser som styrer affekter  Neurobiologi  Utviklingspsykologi  Relasjoner og misforståelser  Mentalisering – Pauseknappen/Stopp og let

93 Intervensjoner og endring  Nøkkelintervensjoner  Å etablere den nysgjerrige – mentaliserende holdningen  Balansere intensiteten i den terapeutiske relasjonen  Endring skjer  når pasienten lærer noe nytt eller blir minnet om noe tidligere om indre erfaringer av en selv og andre  når å forstå gjennom mentalisering skjer i forbindelse med optimalt aktivert tilknytning – den terapeutiske relasjonen

94 Terapeutisk holdning  Ikke-vitende  Påpek forskjeller – ‘Jeg kan forstå hvorfor du oppfatter det slik, men nå jeg tenker over det, slår det meg at det også at han kan ha vært bekymret for noe fremfor å ignorere deg’  Aksept av forskjellige perspektiver  Aktive spørsmål  Følg med på egne feil  Vær modell for ærlighet og mot gjennom å vedkjenne egne feil  Foreslå at egne feil gir muligheter for å vende tilbake til dem – for å lære mer om sammenhenger mellom kontekster, erfaringer og følelser

95 Stopp, lytt, se  Bevissthet om affektivt ubehag som problem  Identifiser følelser  Føle og tenke om følelser  Etablere ikke-vitende nysgjerrighet  Få det ut av hodet og ut i verden  Tegne  Skrive  Tale

96 Implisitt mentalisering  Terapeuten lager kontinuerlig et bilde av pasienten, for å hjelpe pasienten å forst å hva han/hun f ø ler  Mentalisering i terapi er en prosess av felles oppmerksomhet hvor pasientens mentale liv er i fokus

97 Eksplisitt mentalisering  Ikke så opptatt av innhold, men å hjelpe pasienten til å  Generere et multippelt perspektiv   Å frigjøre seg selv fra å bli fanget i “virkeligheten” til en forståelse (som psykisk ekvivalens)   Den eksplisitte dialogen trekker oppmerksomheten mot implisitte erfaringer  Som å sette fokus på verbaliserte og kjente følelser (“følte følelser”)

98 Vedvarende opptatt av  Hva skjer nå?  Hvorfor sier han/hun dette nå?  Hvorfor oppfører han/hun seg slik?  Hvorfor føler jeg som jeg gjør nå?  Hva har nylig skjedd i behandlingen som kan forklare den aktuelle situasjonen?

99  Fokus på pasientens opplevelse av terapeuten når det gir en anledning til å klargjøre misforståelser og for å tydeliggjøre fastlåste representasjoner  Vekt på her-og-nå  Forhandle om negative reaksjoner og brudd i relasjonen ved å identifisere begges posisjoner

100 Klinisk forløp for intervensjoner Identifiser affekten og ikke atferden Utdyp den emosjonelle konteksten Definer den aktuelle mellommmenneskelige konteksten utenfor Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i behandlingen Prosess ikke innhold Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten – deg- og-meg/her-og-nå

101 Begrensninger i psykoterapi - en påminnelse Patienters bidrag: Hemmet mentalisering, med vekt på psykisk ekvivalens  Menglende sykdomsinnsikt; realitet her-og-nå  Benektelse  Manglende motivasjon for endring; symptomene er “hensiktsmessige”  Vansker med å verbalisere  Somatikkens drama; og død som en trussel  Ofte unge mennesker med dårlige utviklete evner til å mentalisere, i kraft av alder og modning  Psykologiske tegn på feilernæring

102 Begrensninger i psykoterapi - en påminnelse Terapeuters bidrag:  Manglende sykdomsinnsikt  Provoserte og engstelige  Affektive reaksjoner kan føre til terapeuters hemmete mentalisering

103 Terapeutens utfordring Dårlig integrerte affekter, rigide og dysfunksjonelle tanker, negative emosjonelle tilstander og forsøk på å reparere og kompensere, blir alt levd ut på konkrete vis. = forvirring og motsigelser  Viktig påminnelse: Forvirringen er ikke vår, men deres

104 “To these patients, ‘receiving interpretations’ … represents in a painful way a re-experience of being told what to feel and think, confirming their sense of inadequacy and thus interfering with the development of a true self-awareness and trust in their own psychological abilities” (Bruch, 1985)

105 Terapeutisk allianse Allianse støttes av: Tålmodighet – og mer tålmodighet  En modell for psykopatologi, som en buffer mot overveldende følelser både for pasient, nettverk og behandlere  Mentalisere hemmet mentalisering er noe av det vanskeligste vi gjør; en modell hjelper oss å få et realistisk perspektiv på behandling  Aktiv tilnærming, å foreslå alternative måter å se verden på

106 Terapeutisk allianse Allianse støttes av:  ’Ikke-vitende holdning’ og mentaliserende holdning (Bateman & Fonagy)  Regulere intensitet i tilknytning og i kompleksitet i tilnærming  Organisering av behandlingen, med ekstra vekt på risiko for somatiske kriser som avledning av fokus på atferd i stedet for emosjoner og relasjoner  Å engasjere seg i ‘det konkrete’

107 En grunnleggende metode i terapeutisk arbeid med anoreksi og spiseforstyrrelser er å konkret undersøke pasientens erfaringer med mat og kropp, å beskrive mer enn å fortolke, og å forsøke å binde dette til følelsesmessige, kognitive og relasjonelle erfaringer, med målet om å binde en bro mellom ytre og indre realitet; og å bevege slike erfaringet mot et språk hvor man reflekterer om det i stedet for å handle i forhold til det som erfart virkelighet her-og-nå. Å gjøre det konkrete til en metafor. Utsagn til diskusjon: Det er hensiktsmessig at behandleren – psykoterapeuten – også er den personen som er ansvarlig for den regelmessige veiingen. Dette er vanligvis en følesesmessig meget utfordrende situasjon for pasienten, og derfor en egnet ramme for behandleren for å vise sin empatiske tilstedeværelse.

108 Mentaliserende intervensjoner: Strategier  Å fremme mentalisering  Å lage broer mellom affekter og deres representasjoner  Å arbeide hovedsakelig med aktuelle mentale tilstander states  Å huske pasientens ’mangler’ ”The task is the elaboration of psychic equivalence into symbolic representation, teleological models into intentional ones, and linking affects to representations” (Bateman & Fonagy, 2004)

109 Mentaliserende intervensjoner: Teknikker  Å identifisere og verdsette uttrykker for affekt  Å utvikle stabile indre representasjoner  Å fremme et sammenhengende selv  Å fremme evnen til å danne trygge relasjoner (Bateman & Fonagy, 2004)

110 Mentaliserende intevensjoner: Spektrum Støttende/empatisk Klargjøre og utvikle Grunnleggende mentalisering Fortolkende mentalisering Å mentalisere overføring Meget vanlig Sjeldnere Bateman & Fonagy

111 Mentaliserende intervensjoner: Prinsipper  Enkelt, ‘nede-på-bakken’  Affekt-fokusert (kjærlighet, lyster, sårbarhet, fortvilelse, spenning)  Fokus på sinn og ikke atferd  Å knytte følelser til aktuelle situasjoner og hendelser – til mentale realiteter. Legge mindre vekt på ubevisst liv til fordel for nær-bevisst og bevisst innhold. Bateman & Fonagy

112 Å arbeide med spiseforstyrrelser - hovedtrekk  Alliansen – absolutt første prioritet  Den ryker ofte  Kan av pasienter oppleves som re-traumatisering  Vitenskapelig dokumentasjon for nytten av å arbeide med å reparere brudd i alliansen  Å forstå forvirring

113 Å arbeide med spiseforstyrrelser - hovedtrekk  Mentaliserende holdning, nysgjerrig og ikke- vitende  Her-og-nå  Markert speiling  Aktivitet  Å utforske symptomenes funksjon  Psykoedukativt arbeid

114 “… an alternative to getting the patient to enter the realm of the symbolic (the therapist's world), is the therapist instead entering the realm of the concrete (the patient's world). After all, the patient is usually looking for an ally.” (Joseph, 1989)

115 Å arbeide med spiseforstyrrelser - hovedtrekk  Å forhandle om det som ikke lar seg forhandle om  Stimulere affektbevissthet  ’Minding the body’ – fokus på kroppsbevissthet og kroppens symbolske funksjoner  Kroppsbilde  Kropp og kultur  Kropp og kontakt  Kropp og aktivitet

116 “Embodied mind” Objektiv (verden) Intersubjektiv (de andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

117 “Embodied mind” Objektiv (verden) Intersubjektiv (de andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

118 Anvendt på anorexia nervosa: ’Lost in translation’  Fokus på å identifisere, differensiere, tolerere og uttrykke følelser  Fokus på ’oversettelsene’ – psykisk ekvivalens – og integrering – ’pretend mode’ - mellom affekter og kroppslig atferd og erfaringer  ’Å oversette tilbake’ fra kropp til tolererte affekter

119 Klinisk forløp for intervensjoner Identifiser affekten og ikke atferden Utdyp den emosjonelle konteksten Definer den aktuelle mellommmenneskelige konteksten utenfor Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i behandlingen Prosess ikke innhold Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten – deg- og-meg/her-og-nå

120 Å smi mens jernet er kaldt (lunkent)

121 Fremtidige utfordringer

122 Anorexia nervosa er fortsatt en gåte, men det er meget viktig å dekonstruere myten om at tilstanden er ekstremt vanskelig å forstå og behandle I stedet er det hensiktsmessig å fokusere på hva som er felles med andre psykopatologiske former og uttrykk – især med tanke på personlighetsforstyrrelser

123 Et mål er å utvikle manualer for kompetanseutvikling, behandling og forskning – slik at vi kan evaluere våre tiltak


Laste ned ppt "Mentalisering og spiseforstyrrelser Finn Skårderud www.skarderud.no Professor, Høgskolen i Lillehammer Overlege, Ullevål Universitetssykehus."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google