Cerebral amyloid angiopati - kasuistikk og gjennomgang Espen A. Haavardsholm Lege Ph.D Medisinsk avd. 3 Sør (geriatrisk sengepost) Diakonhjemmet Sykehus.

Presentasjon om: "Cerebral amyloid angiopati - kasuistikk og gjennomgang Espen A. Haavardsholm Lege Ph.D Medisinsk avd. 3 Sør (geriatrisk sengepost) Diakonhjemmet Sykehus."— Utskrift av presentasjonen:

1 Cerebral amyloid angiopati - kasuistikk og gjennomgang Espen A. Haavardsholm Lege Ph.D Medisinsk avd. 3 Sør (geriatrisk sengepost) Diakonhjemmet Sykehus

2 Amyloid angiopati og geriatri Viktig diff. diagnose ved spørsmål om cerebralt insult/TIA Også diff. diagnose ved utredning av kognitiv svikt Insidens/prevalens sterkt relatert til økende alder

3 Kasuistikk fra 3 SØR (Diakonhjemmet Sykehus) 75 år gammel mann Innlegges etter å ha ”snublet i sin rullator hjemme”, ikke klart å reise seg i etterkant Smerter v. underex, tilsett på legevakten, rtg viser ingen fraktur, innlegges med diagnose ”akutt funksjonssvikt”

4 Tidligere sykdommer Pas. har en kjent amyloid angiopati (diagnose stilt på bakgrunn av funn på MR caput)

5 Funn på visitt Klar og orientert Tremor Sengeliggende Smertepåvirket Normal organstatus V. underex opprykket og utadtotert

6

7 Kasuistikk #2 Pas. født 1942 Fra tidl. kjent hypertensjon, ulcerøs kolitt, cerebralt insult x 1 med sekvele ordletingsvansker, TIA x 2 28.06.09 akutt svimmel, balanseproblemer, tiltagende ordletingsvansker, innlegges med spørsmål om TIA? Står på albyl-E 75 mg hver annen dag

8 Klinisk us. og CT Normal organstatus BT 142/88 Nevr. us: –sidelik kraft –hjernenerver ua –sidelike reflekser –ordletingsvansker CT caput: I insula v. side lavattenuerende område, funn kan være forenlig med ødem på bakgrunn av ferskt infarkt.

9 Videre utredning Oversendes OUS Ullevål nevr. avd. for CT caput med angiografi og vurdering trombolyse Ingen sikre fokalnevrologiske utfall CT caput m. angio viser kronisk iskemi i begge hemisfærer, ikke tegn til akutte stenoser, tromber, blødning el. infarktutvikling

10 Konklusjon Oppfattes som TIA, ikke indikasjon for intervensjon eller andre tiltak, sendes tilbake til Diakonhjemmet Utskrives med diagnose TIA, får persantin ret. 200mg x 1 (trappe opp til x2) og albyl-E 75mg Mistenker mulig begynnende kognitiv svikt, henv. til MR caput og utr. ger. pol. samt 24-t BT måling med. pol.

11 To be continued...

12 Amyloid angiopati Cerebral amyloid angiopati (CAA) er karakteristert ved avleiring av amyloid kongofilt materiale i små og middels store intracerebrale kar - uten at det foreligger systemisk amyloidose CAA opptrer enten sporadisk, assosiert med Alzheimer eller i en hereditær form CAA er vanligvis asymptomatisk, men er en viktig årsak til spontan intrakraniell blødning hos eldre

13 Oversikt Bakgrunn Epidemiologi Patogenese Klinisk presentasjon Diagnose Behandling Oppsummering

14 Bakgrunn Avleiring av amyloid materiale i intracerebrale kar hos eldre ble først beskrevet av Scholz i 1938 Senere fant man at dette ofte var assosiert med Alzheimer og kognitiv svikt På -70-tallet økende interesse for tilstanden da man fant en klar assosiasjon mellom amyloid angiopati og hjerneblødning hos eldre uten hypertensjon

15 Epidemiologi Insidensen av CAA er svært aldersavhengig Svært sjelden <50 års alder, og sjelden symptomatisk hos pasienter <65 år Ikke relatert til kjønn Figur basert på data fra Zhang-Nunes et al. The cerebral β- amyloid angiopathies: hereditary and sporadic. Brain Pathol 2006

16 Fort. epidemiologi CAA er tilstede i varierende grad ved nesten alle tilfeller av Alzheimer og Down’s syndrom, men er også ofte tilstede hos ikke-demente Prevalensen i en eldre generell befolkning (>65 år) er beregnet til mellom 10-40% Jellinger et al. Prevalence and pathogenic role of cerebrovascular lesions in Alzheimer disease. J Neurol Sci 2005 Esiri et al. Cerebral amyloid angiopathy in dementia and old age. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1986 Greenberg et al. Amyloid angiopathy-related vascular cognitive impairment. Stroke 2004 Zhang-Nunes et al. The cerebral β-amyloid angiopathies: hereditary and sporadic. Brain Pathol 2006

17 Patogenese Vaskulære amyloidavleiringer ved CAA er biokjemisk svært likt materialet som finnes i senile plakk ved Alzheimer Består av amyloid beta-peptid Det er ikke påvist noen sammenheng mellom amyloid angiopati og klassisk primær (amyloid AL) eller sekundær (amyloid AA) amyloidose

18 Biopsi med kongorød farging (bilde fra Wikipedia commons)

19 Forts. patogenese Avleiringene av amyloid fører til fibrinoid nekrose, svakheter i karveggen og mikroaneurismer i affiserte kar Ruptur av aneurismene gir mikro- og makroblødninger Blødningene etterlater hemosiderinavleiringer kortikalt og subkortikalt

20 Forts. patogenese B: Amyloid avleiring i cerebrale kar (thioflavin farging) C: Amyloid avleiring i cerebrale kar (kongorød farging, sett i polariserende lys) D: Amyloid avleiring i cerebrale kar (AB-amyloid immunfarging) Soffer D Cerebral amyloid angiopathy – a disease or age-related condition. IMAJ 2006.

21 Klinisk presentasjon Den vanligste presentasjonen av CAA er spontan hjerneblødning, med lobær presentasjon Ofte gjennomblødning til subaraknoidal- rommet, men vanligvis ikke til ventrikkel- systemet

22 Fra Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:1064-8 A: Lobær B: Striatal C: Talamisk D: Pontin E: Cerebellær Blødning ved CAA nesten alltid lobær, dvs. i cortex eller subcortikalt i hvit substans (i motsetning til blødninger ved hypertensjon som oftere er lokalisert til putamen, thalamus og pons)

23 Lobær hjerneblødning - symptomer Lobære blødninger gir gjerne kortikale symptomer som afasi, apraksi eller andre kognitive utfall, avhengig av lokalisasjon Krampeanfall er relativt sjeldent (6 – 7 %), men indikerer ofte lobær blødning Hodepine er vanlig (>40%) Illustrasjon fra Soffer D Cerebral amyloid angiopathy – a disease or age-related condition. IMAJ 2006.

24 AAcute superficial lobar hemorrhage in the left frontal lobe seen on CT scan in a patient with cerebral amyloid angiopathy BFlair MR image performed one week later shows the high signal intensity of subacute hemorrhage with surrounding edema extending into the subcortical white matter CHemorrhage (now low signal intensity consistent with hemosiderin) and edema are mostly resolved on a three-month follow-up study Courtesy of Eric D Schwartz, MD – UpToDate.com

25 Andre kliniske symptomer/funn Transiente nevrologiske symptomer (parestesier, nummenhet, svakhet av minutters varighet - brer seg typisk sakte over flere tilstøtende kroppsdeler) Demens/kognitiv svikt Mikroblødninger (MR viser hemosideringavleiringer) Perivaskulær inflammasjon (kramper, hodepine, fokalnevrologiske symptomer, normal SR/CRP, normal angiografi/MRA, biopsiverifisert inflammasjon)

26 Diagnose Klinikk, kombinert med eksklusjon av andre årsaker Alder > 55 år Biopsifunn (peroperativ el. post. mortem) MR/CT funn

27 MR versus CT Hemosiderinavleiringene fra mikroblødninger er ikke synlige på CT På MR med spesielle gradientekko- sekvenser trer avleiringene tydelig frem Gammelt blod fremstår som mørkt (”signal void”) Mikroblødningene fremstår da som flere punktformige avleiringer i periferien

28 Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:2025 Ordinær T2-sekvensGradient-echo sekvens

29 Behandling Akutt lobær hjerneblødning ved CAA behandles som akutt hjerneblødning ved andre tilstander, dvs. redusere forhøyet intrakranialt trykk samt vurdering av medikamentelle tiltak for å stoppe blødningen Nevrokirurgisk intervensjon utføres dersom dette er indisert (ingen økt risiko ved kirurgi ved CAA sammenlignet med andre utløsende årsaker)

30 Forts. behandling Pasienter med amyloid angiopati bør ikke bruke antikoagulasjon på grunn av svært høy risiko for hjerneblødning (~10% risiko for lobær blødning per år) Tidlig diagnose og seponering av forebyggende blodfortynnende medisinering kan forhindre ytterligere blødninger og forfall i pasientens kliniske tilstand Det anbefales at blodtrykk holdes innenfor normale grenser Ved enkelte varianter av CAA (biopsiverifisert inflammasjon eller inflammatoriske forandringer på MR) kan det være aktuelt med immunsupprimerende behandling

31 Forts. kasuistikk #2 Pas. skrevet ut med diagnose TIA MR poliklinisk 15.07.09: –På GrE T2W bilder ses multiple petekkiale blødninger både i basalganglier og i sentral og subkortikal hvit substans, forandringene er uttalte, kan være forenlig med cerebral amyloidose

32 Ger. pol. kognitiv vurdering Pas. opplever red. kortidshukommelse Økende tendens til ordleting Problemer med bilkjøring BT 169/96, normal organstatus MMS 29/30, men Wechsler hukommelsesskala 7/22, Kendrick OLT gjenkalling 43/70

33 Vurdering Antar at tilstanden er forenlig med cerebral amyloid angiopati med begynnende kognitiv svikt, men fyller ikke kriterier for demensdiagnose På grunn av MR funn med multiple petekkiale blødninger seponeres Persantin og albyl-E pga. høy reblødningsrisiko Henv. til nevrolog

34 Vurd. nevrolog OUS 08.11.10 Gjort UL halskar, ua. Konkluderer med sannsynlig amyloid angiopati Anbefaler ikke bruk av platehemmer videre

35 Innleggelse 04.02.11 Registrert høy puls, frekvens >130 ureg. EKG viser AF frekvens 123 Får væske, seloken, selo-zok og settes på fragmin Konf. med nevr. vakth. OUS De finner nå indikasjon for antikoagulasjon

36 Vurdering Indikasjon for antikoagulasjon til tross for høy blødningsrisiko Avstår fra marevan mtp svingninger i INR med økt blødningstendens Starter med fragmin 5000IE x 2 og søker om Pradaxa lavdose 75mg x 2 som innvilges Står fortsatt på dette, siste ktr 18.10.12 konkluderer med stabile forhold kognitivt, følges videre av fastlege med reg. BT-kontroller

37 Oppsummering Cerebral amyloid angiopati Insidensen av amyloid angiopati øker med alder, og er sjelden hos personer <60 år Karakteriseres ved avleiring av amyloid kongofilt materiale i små og middels store intracerebrale kar Dette fører til svekkelse av karveggen og mikroaneurismer Som oftest klinisk manifestasjon i form av spontan lobær hjerneblødning Gjentatte mikroblødninger kan gi langsomt progredierende kognitiv svikt

38 Oppsummering - behandling Hjerneblødning ved CAA behandles som andre spontane hjerneblødninger, nevrokirurgisk intervensjon hvis indisert Tidlig diagnose (MR) er viktig da nye episoder med blødninger er svært vanlig Unngå platehemmer/antikoagulasjon Obs. blodtrykkskontroll

39 Kasuistikk #3 Mann født 1928 18.12.2005 innlagt sykehus med akutt afasi MR viste lite kortikalt v. sidig infarkt, samt gamle mikroblødninger Transøsofagal ekko viste åpenstående foramen ovale med signifikant shunting Ingen andre signifikante risikofaktorer (ikke diabetes, hyperkolesterolemi, hypertensjon)

40 Videre behandling Utskrevet etter to dager med lavmolekylært heparin som han skal stå på frem til operativ behandling av PFO 14 dager senere Deretter planlagt overgang til platehemmer

41 2 uker senere Innlagt med massiv hjerneblødning Gjentatt nevrokirurgisk intervensjon, 9 timer lang operasjon initialt, deretter reoperert 2 dager senere Pas. har vært i vedvarende vegetativ tilstand siden MR funn diagnostisert som amyloid angiopati For 4 uker siden rapporter i internasjonale medier om at fMR har vist hjerneaktivitet når han ble vist bilder av familien sin Hva heter pasienten?

42 Ariel Sharon

43

44 http://www.ima.org.il/IMAJ/ViewJournal.aspx?JournalId=81