ECT - behandling av depresjon hos eldre Kjell Martin Moksnes avdelingsoverlege Alderspsykiatrisk avdeling Psykiatrisk divisjon Ullevål universitetssykehus.

Presentasjon om: "ECT - behandling av depresjon hos eldre Kjell Martin Moksnes avdelingsoverlege Alderspsykiatrisk avdeling Psykiatrisk divisjon Ullevål universitetssykehus."— Utskrift av presentasjonen:

1 ECT - behandling av depresjon hos eldre Kjell Martin Moksnes avdelingsoverlege Alderspsykiatrisk avdeling Psykiatrisk divisjon Ullevål universitetssykehus 1385 Asker ECTtlfUndVisn102

2 ECT vs annen behandling 100%0 ECT 86% Antidepressiva 66% ECT 80% Placebo 42% ECT 68% Liksom-ECT 37% 6studier 3 studier 5 studier Weiner, 1983

3 For-undersøkelser Klinisk legeundersøkelse BT, Oftalmoskopi, Undersøke aorta-aneurisme EKG, Rtg. thorax/cor (columna?), elektrolytter, calcium Informasjon til pasienten Pasientens samtykke Informasjon til pårørende

4 Diabetes og retinopati Bør gjøre øyeundersøkelse før ECT –Proliferative forandringer i øyebunnen med nydannede blodkar Disse kan briste og forårsake blødning ved blodtrykkstigning, noe som kan gi varig nedsatt syn S Stenkula og I Dedorsson, Läkartidningen 1997;34,20:1910

5 Historikk - ECT Grand mal med kamfer 23. januar 1934 LJ Meduna, Budapest (1896-1964) Grand mal med elektro 18. april 1938 U Cerletti, Roma (1877-1963) L Bini

6 Historie Goldman 1949 Uni-Right = best Da unngår en tale- og hukommelsessenteret, og får mindre bivirkninger i form av redusert hukommelse > 30 studier: alle konkluderer: Uni-R gir mindre hukommelsestap og mindre forvirring

7 Effekt av Bilateral og Unilateral behandling er mer usikker Strømgren Uni = Bi d’Elia Uni = Bi Abrams Bi > Uni

8 Sammenlignende studier % bedring 100 80 60 40 20 0 Bi Bi Bi Uni Uni Uni SW/Lancaster SW/Lancaster BP/d’Elia 1972 1983 1990-91 Max Fink 4 beh. kun 6 beh. 550 mC 378 mC SW = Sinus Wave BP = Brief Pulse

9 Resultater HDRS 30 25 20 10 5 Pre-ECT Post-3-ECT Post-6-ECT Bilateral Uni- lateral

10 Puls-respons Puls 140 70 - 5 0 10 20 30 70 100 sek. etter stimulering Bilateral Unilateral-R

11 Prolaktin-nivå Se-prolaktin 30 20 10 0 0 5 10 15 20 30 60 (Minutter) Bilateral Unilateral

12 ”Brief-pulse” stimulering gir redusert nevrotoksisitet vs sinus-bølge raskere gjenvinning av orienteringsevne mindre umiddelbar retrograd amnesi mindre autobiografisk amnesi mindre interiktal EEG abnormalitet, assymmetri

13 Stimulering Gi alltid Unilateral behandling på H. side Ad modum d’Elia Høy dose Energi = alder (menn + 5%) Energi ved restimulering: øk med 20% eller gi 100% > 500 mC

14 Indikasjoner for ECT psykotiske depresjoner (vrangforestillinger) melankoli hos eldre livstruende astenisk/stuporøs depresjon med spisevegring og signifikant vekttap høy selvmordsrisiko alvorlig depresjon hvor annen behandling ikke virker skjøre eldre som ikke tåler medikamenter

15 Andre indikasjoner for ECT Parkinsons sykdom med depresjon vaskulær depresjon agitasjon mani demensliknende depresjon postpartum-psykose katatoni, malignt nevroleptikasyndrom livstruende status epileptikus

16 ECT ved parkinsonisme ”Vi anbefaler at elektrokonvulsiv behandling blir vurdert når parkinsonisme kompliseres av alvorlig depresjon. Slik behandling bør også vurderes ved levodoparesistent parkinsonisme” Dag Årsland, Jan Petter Larsen, Elise Tandberg Tidsskr Nor Lægeforen 1993;29,113:3565-

17 ECT ved demens ECT kan være en aktuell behandling av agitasjon hos demente pasienter Case reports: Snow & Wells 1981 Meyer & Meital 1985 Liang, Lam, Ancill 1988 Carlyle, Killich, Ancill 1991 Bradley, Rockwell, Jeste 1994 D.B.Hay,St.Louis;USA,1997

18 Delirium og ECT Mange beskrivelser i eldre litteratur at ECT gir bedring mot delirøse tilstander, men det er ingen standard behandling Alkoholisk delir kan også behandles med ECT Ved fullminante delirøse tilstander - ICU - agitasjon, remmer, medikasjon, stupor, man vet ikke hva man skal gjøre - noen ganger kan ECT ha en dramatisk effekt Keith Rasmussen, APA 2001

19

20 Relative kontraindikasjoner Ferske infarkter (kardiale/cerebrale siste 3 m) Aorta-aneurisme Cerebral arterie-aneurisme (kjent) Økt intra-kranielt trykk

21 Bivirkninger ved ECT Forbigående hukommelsesreduksjon Forbigående hodepine Forbigående forvirring Tann-løsning Forbigående sirkulasjonsforstyrrelse (< 0,1%) Forbigående arytmi Fraktur ved osteoporose

22 Post-ECT delirium En forvirringstilstand fulgt av rastløshet forekommer hos opp til 12 % av pasientene. Varer vanligvis < 1 time. Hyppigst særlig tobm. i seriene og hos de med organisk hjernesykd.,samtidig medikamentbruk. Også relatert til elektrodeplassering, inadekvat muskelrelaksasjon og nylig medikament nedtrapping. Max Fink, Convulsive Therapy des. 1993; vol.9(4):326-330.

23 Forbigående hukommelsesreduksjon Hukommelsesluke for behandlingstiden Retrograd amnesi (særlig ved bilateral ECT) –Upersonlige data (TV-program) påvises 1-2 uker –Autobiografiske data påvises 3-4 måneder

24 Total Words Recalled 10 0 Bilateral Unilateral-right Pre-ECT Post-ECT Time of Examination Paired associate recall (adapted from Dornbush, Abrams and Fink, 1971)

25 Memory and Cognitive Functioning after Bilateral ECT 4 3 2 1 0 0 6 12 18 Retention interval (sec) Mean Number Correct Pre-ECT Post-ECT

26 Memory and Cognitive Functioning after Right Unilateral ECT 0 6 12 18 Retention Interval (sec) 4 Mean Number Correct Pre-ECT Post-ECT Auditory short-term memory (Adapted from Dornbush, Abrams and Fink, 1971)

27 Bivirkninger ved ECT forts. Nevrologiske symptomer ex N. fibularis parese Laryngospasme Status epilepticus (ekstremt sjelden) Dødsfall 1-2/100.000 behandlinger (lavere enn risikoen for narkosen)

28

29 ECT opplegg Pasienten faster 4 - 8 timer, er helst medikamentfri Anestesilege Brief-puls stimulering. EEG/EKG-registrering Pulsoxymeter Alltid UNI-H. 3 beh. per uke. 5-12 beh. Minimum 25 sek toniske/kloniske kramper

30 ECT-opplegg forts. TCA og/eller litium som etterbehandling Ved tilbakefall gi ny serie og deretter vedlikeholdsbehandling hver måned i 6 måneder Abrams 1992

31

32

33 Virkningsmekanisme Økning av Noradrenalin (NA)-syntesen Økning av sensitiviteten av Dopamin (DA)- og Serotonin (5HT)- og muligens NA- reseptorene

34 Effekter av ECT Nedregulering av postsynaptiske beta- reseptorer (som nesten alle AD) Oppregulering av postsynaptiske serotonin- reseptorer (variable rapporter) Effekter på second messenger systemer (kopling av G-proteiner til reseptorene; endret aktivitet av adenyl cyklase; og fosfolipase C og endret regulering av calcium innflux til neuronene (forts)

35 Effekter av ECT forts. Gjentatte ECT induserer en progressiv sensitisering av 5-HT 1A reseptorene i hippocampus hos rotter (Chaput et al 1991) Gjentatte subkonvulsive beh. gir ikke denne sensitiviseringen ECT affiserer ikke sensitiviteten av somato- dendrittiske 5-HT 1A autoreseptorer (Blier et al, 1988)

36 Restimulering? 1. Varighet av motoriske kramper < 25 sekunder 2. PSI (Postictal Suppression Index) < 70% 3. SEI (Seizure Energy Index) < 500 4. MIEA (Mean Integr. EEG Ampl) < 12 Hvis første ECT er < markert verdi vurder å gi en ny stimulering med en høyere dose

37 Tilbakefall 50% i løpet av 2 måneder er mye Etter ECT-serie gis vedlikeholdsbeh. med Litium og/eller TCA Da får kun 10% tilbakefall Disse gis en ECT behandling hver 3-4 uke Stopp og evaluer etter 1/2 år Øvre grense for antall behandlinger? Nei

38 Kan ECT gi nye hjerneceller? Ny forskning på dyr antyder at: ECT kan føre til produksjon av nye hjerneceller som vil kunne fungere i minst 10 år I forsøk på rotter setter ECT i gang veksten av nye nevroner. Antallet nye hjerneceller vokste proporsjonalt med antallet ECT Torsten Meldgaard Madsen og Tom Bolwig, Danmark Prof. Olle Lindvall, Universitetssykehuset i Lund Biological Psychiatry; 2000

39 Litteratur-referanser Coffey CE: The role of structural brain imaging in ECT. Psychopharm Bull 1994;30:477-483 Fink M: Electroshock: Restoring the mind. Oxford University Press, NY 1999 Kellner C et al (Ed.): Handbook of ECT. American Psychiatric Press, Washington D.C. 1997 Petrides G, Fink M: Catatonia. In Andrade C (Ed.): Advances in Psychiatry. Oxford University Press. 2000:26-44 Rasmussen K, Abrams R: Treatment of Parkinson’s disease with electroconvulsive therapy. Psych Clin NA 1991;14:925-933

40 Mer litteratur Fink M (1999): Electroshock: Restoring the mind. Oxford University Press, NY. George: Transcranial Magnetic Stimulation in Neuropsychiatry. Am Psych Press