Anestesi og Intensivklinikken

Presentasjon om: "Anestesi og Intensivklinikken"— Utskrift av presentasjonen:

1 Anestesi og Intensivklinikken
Obstetrisk anestesi ALNSF Fagkongress 2009 Guro Grindheim Lege Anestesi og Intensivklinikken OUS Rikshospitalet GG ALNSF Høstkonress 2009

2 Obstetrisk anestesi Gravid fysiologi Anestesi ved sectio
Anestesi til gravide med kronisk sykdom eller svangerskapskomplikasjoner GG ALNSF Høstkonress 2009

3 Obstetrisk anestesi Fysiologiske endringer i graviditet
Hensyn til den gravide og foster GG ALNSF Høstkonress 2009

4 en forstørret og utvidet karseng
Gravid fysiologi Et stort hjerte pumper et stort, tyntflytende blodvolum raskere gjennom en forstørret og utvidet karseng Lunge; MV, FRC Kardiovaskulært; CO (+50%),  regional flow Motstand  Hemodynamikk/hematologi BV (Plasmavolum) koagulasjonsfaktorer GG ALNSF Høstkonress 2009

5 Gravid fysiologi GG ALNSF Høstkonress 2009

6 Anestesi ved sectio Valg av anestesiform Regional anestesi
Aktivert EDK (epidural kateter) Spinal GA (generell anestesi) GG ALNSF Høstkonress 2009

7 Anestesi ved sectio GA Regional anestesi Tidsbruk  Apgar score
pH (navlestreng)  Komplikasjoner (mor)  Komplikasjoner (barn) GG ALNSF Høstkonress 2009

8 Gravid fysiologi og regional anestesi
Spinal anestesi Sensorisk blokkade Motorisk blokkade Sympatikolyse Dermatomer GG ALNSF Høstkonress 2009

9 Gravid fysiologi og regional anestesi
Spinal anestesi Sensorisk blokkade Motorisk blokkade Sympatikolyse 2 nivåer kranialt for øvre sensoriske nivå GG ALNSF Høstkonress 2009

10 Gravid fysiologi og regional anestesi
Spinal anestesi Sensorisk blokkade Motorisk blokkade Sympatikolyse Dermatomer GG ALNSF Høstkonress 2009

11 Gravid fysiologi og regional anestesi
TBV ???? sympatikolyse TBV Mor HYPOTENSJON Barn GG ALNSF Høstkonress 2009

12 Regional anestesi GG ALNSF Høstkonress 2009

13 Volum vs. vasoaktivt medikament
Væske TBV væske Vasoaktivt med. GG ALNSF Høstkonress 2009

14 Regional anestesi Hypotensjon forekommer hos 55- 90%
Ingen metoder er alene vist å eliminere hypotensjon Væskestøt; Kolloider krystalloider ingenting Ingen forskjell mellom ulike administrasjonsrutiner Prehydrering vs cohydrering Skille friske, elektive pasienter fra Ø-hjelp-pasienter Kompresjon av ben Fenylefrin vs efedrin Efedrin krysser i større grad placenta enn hva tilfellet er for fenylefrin og gir bla økt føtalt laktat og katekolamin-nivå samt redusert pH i navlestrengsblod. Med mindre mor er bradycard anbefales fenylefrin-infusjon. Holy Grail of obstetric anesthesia GG ALNSF Høstkonress 2009

15 Væske – fenylefrin - efedrin
Cochrane review juni 2006 ”Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarian section” While interventions such as colloids, ephedrine, phenylephrine or lower leg compression can reduce the incidence of hypotension, none have been shown to eliminate the need to treat maternal hypotension during spinal anaesthesia for caesarian section…… No conclusion can be drawn with the optimum volume of intravenous fluid, route or timing of administration of ephedrine… GG ALNSF Høstkonress 2009

16 Volum vs. vasoaktivt medikament
Væske Klarer ikke fullt ut kompensere Postop. døgn?? Vasoaktivt medikament Kompenserer Unngå væskeoverskudd Styrbar ml krystalloid Kolloid kun på indikasjon Vasoaktivt medikament for å kompensere påført sympatikolyse GG ALNSF Høstkonress 2009

17 Fenylefrin vs. efedrin Fenylefrin 1- reseptor agonist
Vasokonstriksjon Bradycardi Infusjon (bolus) Efedrin 1, 1 og 2 agonist HR Kontraktilitet  CO  Bolus GG ALNSF Høstkonress 2009

18 Regional anestesi -oppsummering
Tilpasset dose spinalanestesi Coloading med krystalloider Fenylefrin-infusjon evt bolus GG ALNSF Høstkonress 2009

19 Generell anestesi GG ALNSF Høstkonress 2009

20 Sectio i generell anestesi
Monitorering Na- citrat Preoxygenering Innledning; RSI Thiopenthal Suxamethonium Cricoid trykk Tube på plass….. VÆR SÅ GOD! VEDLIKEHOLD ANESTESI???? GG ALNSF Høstkonress 2009

21 Fysiologiske endringer under graviditet
Redusert behov for anestesi GG ALNSF Høstkonress 2009

22 Anestesi gasser og uteruskontraksjon
Sevoflurane, Isofluran og Desfluran - Uteruskontraksjon + BLØDNING OG ATONI GG ALNSF Høstkonress 2009

23 Anestesi gasser og uteruskontraksjon
Anestesigasser hemmer kontraktilitet i myometriet Redusert frekvens og amplitude Økende MAC gir økende reduksjon Redusert effekt av administrert oxytocin GG ALNSF Høstkonress 2009

24 Anestesi gasser og uteruskontraksjon
Teori og praksis Fordeler og ulemper Konklusjon: Anestesigasser har negativ påvirkning på uteruskontraksjon Vurder overgang til TIVA (Remifentanil/Propofol) ved vanskelig hemostase el atoni. GG ALNSF Høstkonress 2009

25 TIVA ved sectio Innledning Vedlikehold Tid
Liten klinisk erfaring/ annet enn case-reports hos syke gravide Forskning Vedlikehold Godt alternativ, kanskje bedre? GG ALNSF Høstkonress 2009

26 Remifentanil ved sectio
Ønsker: Unngå stress/BT- stigning hos mor knyttet til intubasjon/kirurgi Unngå påvirkning av den nyfødte Ulike strategier; Vente med remifentanil til barnet er forløst Bolus 1 g/kg (lavere BT-stigning ved intubasjon sammenliknet med saltvannsinjeksjon) Kontinuerlig infusjon 0, 1g/kg/min (doser på 0,2 kg/min ga behov for assistert ventilasjon/naloxon hos 50% av de nyfødte) Remifentanil brukt under fødsel, bolus 0,2g/kg (ex: 80 kg gis det 16 g) gir ikke redusert økt behov for neonatal resc. GG ALNSF Høstkonress 2009

27 Anestesi gasser og uteruskontraksjon
Teori og praksis Fordeler og ulemper Konklusjon: Anestesigasser har negativ påvirkning på uteruskontraksjon Vurder overgang til TIVA (Remifentanil/Propofol) ved vanskelig hemostase el atoni. GG ALNSF Høstkonress 2009

28 Oxytocin- bolus Hormon som produseres i hypofysens bakhorn
Gir uteruskontraksjon og lukning av uterine kar Hvilken dose? Virkning vs. Bivirkninger Minste effektive dose GG ALNSF Høstkonress 2009

29 Oxytocin GG ALNSF Høstkonress 2009

30 GG ALNSF Høstkonress 2009

31 Preeklampsi Symptomer Rammer 6- 8% av alle graviditeter.
Hypertensjon (BT > 140/90) Proteinuri Andre symptomer (cerebrale,+++) HELLP (Hemolyse, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) Rammer 6- 8% av alle graviditeter. Betinget i samspillet morplacentafetus GG ALNSF Høstkonress 2009

32 Preeklampsi Hva er farlig??? Mor Fetus
Hypertensjon multiorgan affeksjon HELLP Fetus Vekstretardasjon (IUGR) Død GG ALNSF Høstkonress 2009

33 Preeklampsi - sectio Monitorering Stabil hemodynamikk
Tåler regional anestesi godt Færre tilfeller av behandlingstrengende hypotensjon (syst BT<90 el reduksjon>30% av utgangsverdi) Unngå stress (intubasjon/ extubasjon) Vurder opiat (remifentanil el alfentanil) ved GA. GG ALNSF Høstkonress 2009

34 Preeklampsi, -behandling
Forløsning Blodtrykksreduksjon MgSO4 ved alvorlig preeklampsi eller eklampsi Magpie Trial 17,5 mmol MgSO4 over 10 min, deretter vedlikeholdsinfusjon over 24 t GG ALNSF Høstkonress 2009

35 Oppsummering Store hemodynamiske endringer hos gravide
Regional anestesi Kohydrering Fenylefrin Dose oxytocin Overgang til TIVA ved sectio i generell anestesi? GG ALNSF Høstkonress 2009

36 Referanser anbefalt litteratur
Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane database Syst Rev 2006 Oct 18;(4) Dyer RA, Farina Z, Joubert IA et al: Crystalloid preload versus rapid crystalloid adminstration after induction of spinal anaesthesia (colaod) for elective caesarean section. Anaesth Intensive Care 2004; 32:351-7 Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, et al. Placental transfer and metabolic effects of phenylepinephrine and epinephrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology Aug 10. Chan MT, Gin T. Postpartum changes in the minimum alveolar concentration of isoflurane. Anesthesiology 1995;82:1360–3 Chan MT, Mainland P, Gin T. Minimum alveolar concentration of halothane and enflurane are decreased in early pregnancy. Anesthesiology 1996;85:782–6 Gin T, Chan MT. Decreased minimum alveolar concentration of isoflurane in pregnant humans. Anesthesiology 1994;81:829–32 Gin T, Mainland P, Chan MT, Short TG. Decreased thiopental requirements in early pregnancy. Anesthesiology 1997;86:73–8 Zhou HH, Norman P, DeLima LG, Mehta M, Bass D. The minimum alveolar concentration of isoflurane in patients undergoing bilateral tubal ligation in the postpartum period. Anesthesiology 1995;82:1364–8 Yildiz K, Dogru K, Dalgic H et al. Inhibitory effects of desflurane and sevoflurane on oxytocin-induced contractions of isolated pregnant human myometrium. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1355–9. Yoo K Y, Lee J C, Yoon M H et al. The effects of volatile anesthetics on spontaneous contractility of isolated human pregnant uterine muscle: a comparison among sevoflurane, desflurane, isoflurane, and halothane. Anesth Analg 2006; 103:443–7. Gultekin et al. Comparing the relaxing effects of desflurane and sevoflurane on oxytocin- induced contractions of isolated myometrium in both pregnant and non- pregnant rats. Adv Ther 2006 Jan. Feb; 23(1):39-46 In vitro effects of propofol on gravid human myometrium. Thind AS, Turner RJ. Anaesth Intensive Care Nov;36(6):802-6. Van de Velde M, Teunkens A, Kuypers M, Dewinter T, Vandermeersch E. General anaesthesia with target controlled infusion of propofol for planned caesarean section: maternal and neonatal effects of a remifentanil-based technique. Int J Obstet Anesth 2004; 13: 153–8. McGuire W, Fowlie P W. Naloxone for narcotic-exposed newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD003483 Ngan KeeW D, Khaw K S, Ma K C, Wong A S, Lee B B, Ng F F. Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery: a randomized, doubleblind, controlled trial. Anesthesiology 2006; 104: 14–20 GG ALNSF Høstkonress 2009

37 Anestesi under graviditet
Relis.no: Propofol Det finnes ikke data som tilsier at propofol har teratogene effekter, men muligheten kan heller ikke utelukkes da bruk av propofol i 1. og 2. trimester er dårlig dokumentert. GG ALNSF Høstkonress 2009