Ny prosedyre - Selvmordsrisikovurdering Gjelder fra 7/5-18

Presentasjon om: "Ny prosedyre - Selvmordsrisikovurdering Gjelder fra 7/5-18"— Utskrift av presentasjonen:

1 Ny prosedyre - Selvmordsrisikovurdering Gjelder fra 7/5-18
Steinar Halvorsen Planting Overlege KPR

2 Bakgrunn for klinikkens nye prosedyrer
Sikre at nasjonale retningslinjer følges Sikre at vår praksis er i tråd med oppdatert fagkunnskap Sikre at selvmordsforebyggende fokus får en nyansert plass sammen med andre elementer i god pasientbehandling Bredt sammensatt arbeidsgruppe Høringsprosess i hele klinikken i april 2018 Vedtatt med virkning fra 7/5-18 kl 08.00

3 Kilder Nasjonale retningslinjer NICE APA EPA
Store systematiske oversiktsartikler og metaanalyser med fokus på risikofaktorer for selvmordsatferd Retningslinjer ved andre helseforetak Innspill fra ulike nasjonale fagmiljø gjennom tidsskrifter og media

4 Nasjonale retningslinjer
Graderer ikke Har størst fokus på forebygging på system- /gruppeninvå Fysiske rammer i avd Informasjonsflyt og samarbeid Riktig behandling

5 NICE Anbefaler ikke skalert vurdering eller bruk av systematisk verktøy De anbefaler vurdering av risiko her og nå og på sikt De anbefaler fokus på god behandling av alle pasienter med risiko uten at denne kan graderes De anbefaler i tillegg individuelt behandlingsfokus på de faktorer som synes relevante for den enkelte

6 Essens fra metaanalyser og oversiktsartikler
Statistiske modeller for å forutsi selvmord basert på kjente risikofaktorer har alt for lav prediktiv verdi alt for mange falske positive og negative Den ene metaanalysen viser at disse faktorene har en statistisk signifikant sammenheng med suicid med Odds Ratio 2-3: Tidligere psyk innleggelser Tidligere selvmordsforsøk Selvmordstanker Krisepregete livshendelser Lav sosioøkonomisk status Den andre oversiktsartikkelen angir disse sign faktorene med OR ca 2 Tidligere selvskading Selvmordsplaner Fysiske helseproblemer Mannlig kjønn Når de absolutte tallene er så lave, har de likevel ingen klinisk betydning i å predikere selvmord (suicidraten i Norge 1:10000)

7 Konklusjon om selvmordsrisikovurderinger basert på kunnskapsbasen
Det er ikke belegg for at vi kan gradere risiko eller forutsi selvmord Fokuset på å gjøre vurderinger basert på faktorer uten sikker relevans kan gå på bekostning av å bygge relasjon og gjøre en god klinisk vurdering, og dermed kan man miste muligheten til å jobbe med det pasienten faktisk strever med Systemtiltak som kommunikasjon mellom behandlere og avdelinger og beskyttende rammer kan beskytte på gruppenivå Vi må flytte fokus over på innholdet i BEHANDLINGEN av alle pasienter med en selvmordsrisiko Vi må TEPPEBOMBE alle med god behandling for å hindre suicid

8 Endringer sammenlignet med tidligere prosedyre
Alt helsepersonell med behandlingsansvar skal gjøre SRV Forutsatt gjennomgått nødvendig opplæring Det er ikke kunnskapsbasert grunnlag for å gradere selvmordsfare i lav, moderat eller høy. Ny prosedyre foreslår følgende begreper: Ikke forhøyet Forhøyet Fokus på behandling er gjort tydeligere

9 Hvordan gjøres selvmordsrisikovurderingen
Alle pasienter i psykisk helsevern skal kartlegges, observeres og vurderes for selvmordsrisiko Denne vurderingen skal være en integrert del av en god klinisk vurdering og danne grunnlaget for beslutning om adekvat helsehjelp Fokus må være på god behandling av alle pasienter som kan ha en selvmordsfare nå og på sikt På system-/gruppenivå Rettet mot de faktorer som er relevante for den enkelte pasient

10 Selvmordsrisikovurdering
Må være til støtte for GOD BEHANDLING Kartlegge og avdekke: Aktuelle situasjon Psykisk status – lidelsestrykk Psykiatrisk diagnose Selvmordstanker og planer Historikk Risikofaktorer og beskyttende faktorer Angi hvilke faktorer som tilsynelatende er mest gjeldende i pasientens suicidale prosess Men dette er skjønn og det er umulig å predikere!

11 Selvmordsrisikovurderingen Bruk følgende termer:
Ikke forhøyet Forhøyet Her og nå Over tid (tidligere kalt kronisk forhøyet) Angi spes hvis faren er akutt og overhengende Løft fram det som tilsynelatende er viktigst i enkeltpasientens selvmordsprosess og angrip dette terapeutisk

12 Behandlingstiltak ved vurdert akutt og overhengende selvmordsfare
Involver pårørende Tilstrekkelig med sikringstiltak hjemme? Vurder innleggelse Vurder lovhjemmel for bruk av tvang Behov for lukket dør? Vurder fysiske sikringstiltak i avdeling Fjerne metoder for suicid eller alvorlig skade Vurder kontinuerlig observasjon eller intervallobservasjon Sikringstiltak i avdeling kan kun oppheves i samråd med behandlingsansvarlig lege eller psykolog

13 Behandling ved selvmordsrisiko jmf NICE
Lag en Behandlingsplan og en Kriseplan Sammen med pasienten og de nærmeste Distribuer plan til Pasient Pårørende Behandlere og fastlege

14 Behandlingsplan Realistiske og optimistiske langtidsmål
Forebygge/redusere selvskading og risikoatferd Bedre fungering og livskvalitet Behandle psykisk lidelse Påvise delmål i et korttidsperspektiv rettet mot de faktorer pasienten er opptatt av Påvise roller og ansvar til pas og behandlerteam Godt samarbeid og DIREKTE KONTAKT ved overføring av behandleransvar Lage en kriseplan Involvere fastlege Eliminere metoder for suicid

15 Behandle samtidige psykiske lidelser
Alkoholbrukslidelser Depresjon Psykoser Borderline PF Rusmisbruk Bipolar lidelse

16 Behandling Tiltak som adresserer selvmordsproblematikken spesifikt:
CAMS DBT / MBT Kriseplan Medikamentell behandling hvis indikasjon Annen medisinsk behandling som ECT Hyppighet på kontakt poliklinisk Gjøre endring av omsorgsnivå (innleggelse i døgnenhet) . Avtaler med pasienten om hva han/hun skal gjøre for å håndtere selvmordstankene/ impulsene. Hjelpe pasienten til å formulere sikkerhetsplan. Identifisere tilgangen til selvmords-metoder og man bør bestrebe å få disse fjernet. Avtale hva behandler skal gjøre om pasienten ikke møter til oppfølgende timer: hvem som kan kontaktes. Mobilisering av nettverk / pårørende

17 Endringer i psykisk helsevernloven
Fra

18 Bakgrunn for endringene
Berntutvalget 2009 – kom ikke med noen endelig forslag, men foreslo et lovutvalg for å vurdere etiske, faglige og rettslige sider av lovregler og praksis. Paulsrudutvalget (NOU 2011:9 Økt selvbestemmelse, autonomi og rettssikkerhet) foreslå endringer i psykisk helsevernloven Lovvedtak 50 ( ) Stortinget vedtar endringer i psykisk helsevernloven etter en omfattende høring av Paulsrudutvalget 2011.

19 Formål § 1.1 Henviser til menneskerettighetene for å understreke at disse gir føringer for tolkning og praktisering av loven Tydeliggjøring av lovens formål om å forebygge og begrense bruken av tvang Selvbestemmelsesrett Respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet

20 Tidligere lovverk ved tvangsinnleggelse
Hovedkriterie Alvorlig sinnslidelse Tilleggskriterie Fare Forverring av helse/bedring ved behandling (behandleren satt med definisjonsmakt)

21 Manglende samtykkekompetanse
Nytt tilleggsvilkår for tvungen observasjon, tvungent vern og tvungen behandling, § 3-2, 3-3 og 4-4 Innebærer en dreining fra diagnosefokus til funksjonsnivå Gjelder ikke dersom pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv og helse NB-ikke gjort unntak ved fare for egen helse

22 Lovverket ved innleggelse psykiatri
§ 2.1 – frivillig innleggelse med samtykke fra pasienten § 3.2 – innleggelse til tvungen observasjon Overveiende sannsynlig alvorlig sinnslidelse § 3.3 – innleggelse til tvunget psyk. Helsevern Sikker alvorlig sinnslidelse

23 Undersøkelse i 1. linje Frivillig innleggelse og tvangsinnleggelse fordrer at pasienten er undersøkt og henvist av lege Frivillig undersøkelse hos fastlege/legevakt eller ved hjemmebesøk

24 Undersøkelse i 1. linje Tvungen legeundersøkelse § 3.1
Mistanke om behov/grunnlag for TPH Pasienten unndrar seg undersøkelse Kommunelegen fatter vedtak om tvungen undersøkelse (delegert til legevakten på kveld/helg) Pasienten kan da bringes inn med tvang (politi) Sørg for egen sikkerhet og søk bistand fra politi

25 Kriterier for tvang Frivillighet skal være forsøkt uten hell, eller være åpenbart formålsløst Pasienten skal undersøkes av to uavhengige leger Helhetsvurdering skal tilsi at tvang er den klart beste løsningen Hovedkriterie Må alltid være oppfylt Tilleggskriterie Ett av to må være oppfylt

26 Kriterier for tvang Hovedkriterie Tilleggskriterie
Alvorlig sinnslidelse (psykose, psykosenær tilstand med realitetsbrist hvor evnen til å ta rasjonelle valg bortfaller) §3.3 (sikker) - §3.2 (overveiende sannsynlig) Tilleggskriterie Nærliggende og alvorlig fare for eget liv/andres liv eller helse Utsikt til bedring reduseres betydelig, eller tilstand vil ytterligere forverres Samtykkekompetanse mangler

27 Vurdering av samtykkekompetanse
Åpenbart ikke samtykkekompetent etter vurdering av følgende momenter: Forstå informasjonen om helsehjelpen Anerkjenne informasjonen ift egen situasjon Resonere – med bakgrunn i informasjonen og egen situasjon Valg – greie å uttrykke et veloverveid valg på grunnlag av informasjonen og ressonementet

28 Formalia i 1. linje ved tvang
Personlig undersøkelse av pasienten Notat som beskriver de observasjoner og funn som ligger til grunn for vurdering av hovedkriterie og tilleggskriterie Angivelse av innleggelsesparagraf Kan gjerne bruke skjema som angitt på helsebiblioteket

29 Kapittel 4 – gjennomføring av tvunget psykisk helsevern
Restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige. Det skal så langt det er mulig tas hensyn til pasientens syn. Tiltaket må gi en så gunstig effekt at det oppveier ulempene. Det minst inngripende tiltak skal brukes. § 4-2 første ledd

30 Kapittel 4 Før det treffes vedtak etter lovens kapittel 4, skal pasienten gis anledning til å uttale seg der dette er mulig. Opplysningene skal nedtegnes og ligge til grunn for vedtaket. Det skal legges særlig vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang. § 4-2 annet ledd

31 Konsekvenser for praksis
Strengere vilkår for tvang basert på en vurdering av samtykkekompetanse – fra diagnose til funksjonsvurdering Behandlingskriteriet blir svekket . Gjenvinner pasienten samtykkekompetanse kan behandling velges bort Vi må møte alvorlig psykisk lidelse i større grad med tilbud om frivillige tiltak og akseptere at pasienter takker nei

32 Spørsmål vi kan reise Hva legger vi i begrepet «samtykkekompetanse»?
Hvordan skal vi forstå farekriteriet når behandlingskriteriet blir svekket? Hvordan møter vi pårørende (og samfunn for øvrig) når tvang ikke kan anvendes? Hvordan kan vi samhandle til pasientens beste med frivillighet som utgangspunkt?