PsykIT 23. november 2010 Bilkjøring og demens Anne Brækhus Nevrologisk og geriatrisk avdeling Oslo universitetssykehus, Ullevål.

Presentasjon om: "PsykIT 23. november 2010 Bilkjøring og demens Anne Brækhus Nevrologisk og geriatrisk avdeling Oslo universitetssykehus, Ullevål."— Utskrift av presentasjonen:

1 PsykIT 23. november 2010 Bilkjøring og demens Anne Brækhus Nevrologisk og geriatrisk avdeling Oslo universitetssykehus, Ullevål

2 PsykIT 23. november 2010 Balansekunst

3 PsykIT 23. november 2010 Noen personer med demens kan kjøre bil. Men hvem? Pasienter: …..med MMS over 20 - eller over 24? …..med - nesten - perfekt ”klokketest”? …..som skårer mindre enn 180 sek på Trail making test B? …..som klarer praktisk kjørevurdering? …..som pårørende ”klarerer”? ?

4 PsykIT 23. november 2010 Demens og bilkjøring Er det et stort problem? NEI: antakelig ikke sett i et ulykkesperspektiv JA: ved vurdering i enkelttilfeller, for helsepersonell og pårørende

5 PsykIT 23. november 2010

6 Et vanskelig problem, fordi –Symptomer på kognitiv svikt kommer ofte snikende –Demensdiagnose er i seg selv ofte ikke tilstrekkelig grunn til å inndra førerkortet –Ingen absolutt grense for når kjøring er uforsvarlig –Ikke standardisert vurdering  medfører mye skjønn i vurderingen –Uenighet blant fagpersoner –Lite kunnskap om problemstillingen hos mange leger –Mange (leger) vegrer seg for å ta opp spørsmålet om kjøreferdigheter –Medfører i noen tilfeller også til tap av jobb –Et økende problem –Svært problematisk å håndtere for pårørende, 1) vanskelig å ”inndra” førerkortet og 2) økt transportbelastning 3) flere blir isolert når én mister førerkortet

7 Helseattest for bilførere over 70 år

8 PsykIT 23. november 2010 Varighet av helseattest for bilførere over 70 år Friske personer 70 - 75 år: attest med gyldighet inntil fem år. Ved sykdom/svekkelse: f. eks. ett år. Personer > 75 år: ofte rimelig å gi attesten gyldighet i ett år.

9 PsykIT 23. november 2010 Hvor mange med en demenssykdom kjører bil? Ukjent Mange slutter å kjøre uten ”innblanding” fra helsevesenet Ca 11 000 nye demenstilfeller pr. år i Norge 20-30% av personer med demens fortsetter å kjøre?

10 PsykIT 23. november 2010 Symptomer ved demens som kan vanskeliggjøre bilkjøring Rom-retningsproblemer Nedsatt oppmerksomhetsfunksjon Redusert intellektuell funksjon (eks. dømmekraft, planlegging, logisk tenking) Hukommelsesreduksjon Redusert sykdomsinnsikt

11 PsykIT 23. november 2010 Demens og bilkjøring, tidligere studier Waller 1967: ”Senile oldsters” Friedland 1988: 4,7 ganger flere ulykker i demensgruppen Carr 1990: 23% av bilførerne trengte hjelp til å kle på seg eller å bade Toukko 1995: 2,5 ganger høyere ulykkesfrekvens hos pasienter med demens Trobe 1996: Ingen forskjell i ulykkesfrekvens Johansson 1997:Alzheimer-forandringer hos ca 50% av bilførere død i trafikkulykker

12 PsykIT 23. november 2010 The relationship between neuropsychological functioning and driving ability in dementia: A meta-analysis. Reger et al. Neuropsychology, 2004 Alle studier (p < 0,5) Generell kognisjon Oppmerksomhet og konsentrasjon Visuospatielle ferdigheter Hukommelse Eksekutive funksjoner Språk Kontroller ekskludert (p< 0,5) Oppmerksomhet og konsentrasjon Visuospatielle ferdigheter

13 PsykIT 23. november 2010 Kjøredyktighet hos pasienter med demens av Alzheimers type (DAT) Hunt og medarbeidere JAGS 1993 1)13 friske kontroller 2)12 pas. med mulig demens av Alzheimers type 3)13 pasienter med mild demens av Alzheimers type Vanlig legeundersøkelse, nevropsyk. undersøkelse, pas. og pårør. vurdering av kjøreferdigheter, praktisk kjøretest Resultater: 40% av pasientene i gruppe 3 (mild demens) strøk på den praktiske prøven Faktorer som viste størst smh. med den praktiske prøven: nedsatt rom-retningssans nedsatt språkfunksjon nedsatt oppmerksomhetsfunksjon

14 PsykIT 23. november 2010 Fra Helsedirektoratets veileder 3.3 Sinnslidelser. Psykisk utviklingshemming. Demens (1) Forskriftens krav (alle førerkortklasser): ”Det må ikke være alvorlig sinnslidelse, vesentlig mental retardasjon eller personlighetsavvik som medfører nedsatt dømmekraft, impulskontroll eller atferdsforstyrrelser, som kan være farlige i trafikken”

15 PsykIT 23. november 2010 Viktig! Det eksisterer ingen absolutt sannhet om hva som er for usikker bilkjøring når det gjelder personer med kognitiv reduksjon Hva er akseptabelt? Mange avdelinger/enheter har egne opplegg for vurdering av pasienter med kognitiv svikt mtp bilkjøring, men få (ingen?) av disse er validert.

16 PsykIT 23. november 2010 Vurdering mht. skikkethet Medikamenter Samtale og somatisk us. VURDERING AV PASIENTEN Praktisk kjørevurdering (Simulator) Legeundersøkelse, Primær/spesialist Nevropsykolog Pårørende Ergotera- peut

17 PsykIT 23. november 2010 Aktuelle tester MMS Klokketest Trail making test A Trail Making test B Kodingstest

18 PsykIT 23. november 2010 Demens og bilkjøring- MMS kriterier fra Statens helsetilsyn MMS: 26-30:Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler i mot MMS: 20-25: Ofte uforenlig med kjøring Videre utredning? Praktisk prøve? MMS: < 20:Diskvalifiserer for kjøring, dersom fylkeslegen ikke finner meget gode holdepunkter for det.

19 PsykIT 23. november 2010 Trail making test A

20 PsykIT 23. november 2010 Trail making test A og resultat av praktisk kjørevurdering

21 PsykIT 23. november 2010 Trail Making test B

22 PsykIT 23. november 2010 Trail making test B og resultat av praktisk kjørevurdering

23 Spørsmål til pårørende Har det skjedd en endring i kjøreatferd? Har pasienten kjørt seg vill? Har pasienten vært involvert i ulykker? Har pasienten forårsaket/bidratt til (nesten) ulykker? Er pårørende redde for å sitte på i bilen? Blir pasienten forvirret i komplekse situasjoner? Trenger pasienten hjelp av ”ko-pilot”? Er pasienten oppmerksom på hvordan kjøringen affiserer andre?

24 PsykIT 23. november 2010

25 Kan vi stole på pårørendes opplysninger? Data fra Hukommelsesklinikken: Pårørende ikke bekymret for kjøreferdigheter hos 21 pasienter; 14 av dem ble ikke godkjent på kjørevurderingen Subjektiv vurdering Ønske om å beskytte pasientens uavhengighet Manglende evne til å registrere tapte kjøreferdigheter Manglende ønske om å kjøre selv …..eller overnervøse pårørende…?

26 PsykIT 23. november 2010 Mann, 65 år Juni –09: Us Hukommelsesklinikken, kognitiv reduksjon siste 4-5 år Undersøkelser: CERAD: 6 ( 1-3-2), utsatt hukommelse: 0 Klokketest 5/5 Trail A 60 s (>1sd < 2 sd) Trail B 220 s (> 2 sd) OLT 9 Juli –09: Kjørevurdering: Meget gode praktiske kjøreferdigheter Pas selv synes han kjøre meget bra, kona er enig og tilføyer at de har en ny, stor, trygg bil

27 PsykIT 23. november 2010 Mann, 65 år, forts Jan –10 roter med medisiner Klarer ikke lenger oppgaver hjemme, apati/initiavtivløshet. Jeg informerer kona, hun gråter, er fortvilet, ber meg informere JA!, sier han, en befrielse å ikke måtte kjøre selv

28 PsykIT 23. november 2010 Hvem skal henvises spesialist? Ingen absolutte grenser. Konklusjon: Der avgjørelsen er vanskelig! Tidlig i forløpet av en demenssykdom Mye motstand mot tap avførerkort hos pasient Mye motstand mot tap av førerkort hos pårørende Der hvor sykehistorie tyder på alvorlig patologi, men screeningtester avdekker ingenting. Begrensninger: Intet tilbud i spesialisthelsetjenesten (ikke rettighetspasienter) Lang ventetid

29 PsykIT 23. november 2010 Vurdering av praktiske kjøreferdigheter: gullstandard eller subjektiv avgjørelse? Styrke: 1) ”Face validity” 2) ”Stryk” gir verdifulle opplysninger (obs nervøsitet!) 3)”Bestått”…??…

30 PsykIT 23. november 2010 Praktisk kjørevurdering (2) Svakhet: Ikke standardisert: STOR variasjon i vurderingene som gjøres Ikke pasientens egen bil Ikke akutte situasjoner Ingen muligheter til å kontrollere eksterne variable som annen trafikk, veitilstand, eller andre føreres oppførsel For enkle/vanskelige kjøreruter? Variasjon i pasientens tilstand Ressurs- og kostnadskrevende Ikke egnet til å vurdere tilstander som kan gi illebefinnende

31 PsykIT 23. november 2010 Praktisk kjørevurdering (3) Krav til: Varighet Kjente og ukjente områder Kompliserte situasjoner Utføres ved trafikkstasjon - ikke av sjåførlærer Evt to-delt; del 1 m/detaljerte instruksjoner, del 2) kun med angivelse av bestemmelsessted ?

32 PsykIT 23. november 2010 Praktisk kjørevurdering (4) Konklusjon Ofte(st) nyttig i tillegg til ”kontorvurdering”, men ingen gullstandard Sensor skal ALDRI si til pasienten om han/hun har bestått eller ikke! Praktisk gjennomføring: 1) Avtale direkte med trafikkstasjon 2) Melding via Fylkesmannen

33 PsykIT 23. november 2010 Når kjøring ikke lenger er forsvarlig Fokuser på fare for andre (”Bare vi to i bilen”/”Vi kjører bare i nærmiljøet”) Informer familien (dersom de ikke ser problemet) Eget ansvar (Vegtrafikkloven) Bruk tid. Ta det, hvis mulig, opp i løpet av flere konsultasjoner. Vurder/informer om alternative transportmuligheter Skriftlig melding til Fylkesmannen med kopi (eller eget brev) til pasienten Opplys om klagemuligheter Forståelse og bekreftelse av tapet Kun muntlig advarsel? Gjenoppfriskningskurs er vanligvis ikke aktuelt Installering av f. eks automatgir er ikke aktuelt når det dreier seg om kognitiv svikt (må gjøres 20 år før!) Ikke aktuelt med geografisk begrensning

34 PsykIT 23. november 2010 Når kjøring ikke lenger er forsvarlig ….. men pasienten motsetter seg: Gjemme nøkler / ”gjemme” bil Fjerne deler i bilen Brev (på et synlig sted) der avgjørelsen er forklart enkelt og konkret Vis testresultatene og forklar konkret at disse er for dårlige til å kjøre sammenlignet med andre Gjennomfør kjørevurdering selv om du vet at pasienten ikke vil klare det Skaff annen identifikasjon Sammenlign konkret bilkjøringsutgifter med drosje-utgifter Bruk pengene som spares på bilkjøring til ”noe hyggelig” Drøft alternative transportmuligheter Vurder flytting til nabolag med butikk o.l innen gå-avstand Ikke overlat problemet til familien!

35 PsykIT 23. november 2010 Mental svikt og førerkort hos eldre Legers synspunkter på oppgaver og ansvar de har i forbindelse med utfylling av helseattest for eldre bilførere med sviktende mental funksjon: Vanskelig rolle av typen ”dommer/forsvarer” Hver gang jeg har frarådet en eldre mann å kjøre bil, har jeg blitt uvenner med pasienten, og/eller han oppsøker andre leger. Det å frata en mann sertifikatet, er nesten som å frata ham livet. Svært vanskelig i konkrete tilfeller. Stikkord er press fra pasient, lojalitet mot eldre pasient. ”Tas førerkortet er det ikke mer å leve for” etc. Det er en vanskelig (=utakknemlig) oppgave, man kjenner folk Uholdbart at egen leges vurdering oppheves av tilfeldig lege på annet legesenter!

36 PsykIT 23. november 2010 Antall pasienter (prosent) som oppleves som vanskelige eller svært vanskelige å vurdere

37 PsykIT 23. november 2010 Oppsummering I 1) Hvem skal ikke kjøre bil? MMS < 20 (NB! Stabil fase) Ikke bestått Trail Making A, > 5 min på Trail Making B 2) Hvem skal fastlegen stoppe og hvem skal henvises spesialist? Vanskelighetsgrad avgjør 3) Hvilken plass har praktisk kjøretest? Stor plass (”face validity”), men legen har ALLTID siste ord.

38 PsykIT 23. november 2010 Oppsummering II Noen personer med lett grad av demens er sikre bilførere Ingen enkelttest eller kombinasjon av tester kan predikere hvem som vil kjøre sikkert i trafikken Bruk veiledningsheftet og kontakt komparent Det er ikke alltid overensstemmelse mellom nevropsykologiske undersøkelser og en kjøretest. Det finnes ingen absolutt sannhet!

39 PsykIT 23. november 2010 Oppsummering III I can hardly walk, hardly see and barely hear. Things could have been worse, though. I can still drive.

40 PsykIT 23. november 2010 Mann 68 år (1) Tidligere us ved nevr avd (-03 og 04) og nevr avd (-05) Us i –04 viste vesentlig svakere funksjon enn normalt forventet særlig på prøver for: visuospatiell/visuokonstruktiv problemløsning, prossesseringshastighets/simultankapasitet, fokusert konsentrasjon, arbeidsmengde, verbal innlæring/hukommelse og finmotorikk. Us viste dårligere resultater enn en tilsvarende undersøkelse utført i 2003. Man konkluderte med at testresultatene var forenlig med moderat bilateral cerebral funksjonsforstyrrelse. Ingen oppfølging, spise og drikke tilstrekkelig.

41 PsykIT 23. november 2010 Mann 68 år (2) U tredet ved med. avd. i -05. Resultat: "kognitiv svikt med klar reduksjon av bl.a. hukommelse, innlæring og eksekutivfunksjoner. Enkelte områder er i bedring siden forrige nevropsykologiske undersøkelse, tilstanden ser dermed ikke ut til å progrediere". Man konkluderte den gang med at endringene ikke var omfattende nok til at de tilfredsstilte kriteriene for en demensdiagnose, men representerte sannsynligvis følgetilstand etter hjerte-karsykdom. Består praktisk kjørevurdering Ingen oppfølging

42 PsykIT 23. november 2010 Mann 68 år (3) Undersøkelse Hukommelsesklinikken okt 2008 MMS: 21 10-ords test fra CERAD: Skåre umiddelbar hukommelse 5 poeng (0 - 0 - 5). Utsatt hukommelse 0. Klokketegning: Han klarer å sette inn alle tallene, men de befinner seg, når det gjelder ca. halvparten av tallene, langt fra urskiven. Han klarer ikke å tegne inn at klokken er ti over elleve. Trail Making test A: Han bruker 3 minutter og 50 sekunder, får hjelp 3 ganger, gjør flere feil. Trail Making test B: instruksjonen gjentas flere ganger, han glemmer den umiddelbart når han starter selve testen. Testen avbrytes etter 4 minutter, han er da kommet til bokstav B. Boston naming test: 14/15. Sykehistorie: Får umiddelbart kjøreforbud - og diagnosen demens av Alzheimers type

43 PsykIT 23. november 2010 Retningslinjer for førerkort Legens oppgave er å vurdere de faktiske medisinske forhold. Avveiningen mot sosiale forhold bør overlates til fylkesmannen. Meldeplikten gjelder i prinsippet enhver lege som har befatning med pasientens aktuelle tilstand. Melding kan ikke unnlates med begrunnelse at pasienten er henvist til spesialist. Avtale om praktisk prøve kan avtales direkte mellom pasient og trafikkstasjon, dersom det ikke lykkes har politiet anledning til å kreve førerprøve (Veitrafikkloven). Pårørende eller andre som bekymrer seg for kjøreferdigheten, må kunne gjøre politiet oppmerksom på forholdet, uten å nødvendigvis informere legen.

44 PsykIT 23. november 2010 Når har helsepersonell meldeplikt til myndighetene? Helsetilstand med forventet varighet > 6 mnd Skriftlig meldeplikt til Fylkesmannen og skriftlig melding til pasienten Helsetilstand med forventet varighet < 6 mnd Ingen meldeplikt til myndighetene. Kun muntlig advarsel til pasienten. NB! Husk notat i journal!

45 PsykIT 23. november 2010 Pas med akutt forvirring/ delirium / akutt konfusjon Mann, 82 år Høst/vinter 06/07 innlagt med diagnosen akutt forvirring og depresjon. Melding fylkesmann om at han ikke skal kjøre Søknad Hukommelseklinikken, ber om nevropsyk uttalelse først Us av psykolog: ”godkjent” august -08 Us v/Hukommelsesklinikken: ”godkjent” okt -08 Ny attest hos fastlege og ny beh hos Fylkesmannen Stemplet ”godkjent”, MEN to år uten kjøring –blitt veldig isolert, og –hva med hans praktiske kjøreegenskaper etter så lang tid?