ALDERSDEMENS DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING Intranettpresentasjon 16 september 2003 Avd.overlege Einar Møinichen Avdeling for rehabilitering og geriatri Aker.

Presentasjon om: "ALDERSDEMENS DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING Intranettpresentasjon 16 september 2003 Avd.overlege Einar Møinichen Avdeling for rehabilitering og geriatri Aker."— Utskrift av presentasjonen:

1 ALDERSDEMENS DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING Intranettpresentasjon 16 september 2003 Avd.overlege Einar Møinichen Avdeling for rehabilitering og geriatri Aker universitetssykehus HF

2 AVDELING FOR REHABILITERING OG GERIATRI AKER UNIVERSITETSSYKEHUS. 1. Akutt geriatrisk post 2. Medisinsk rehabiliterings post 3. Kirurgisk/ortopedisk rehabiliterings post 4. Dag rehabiliterings post 5. Geriatrisk poliklinikk 6. Områdegeriatri team 7. Kompetanseteam slag 8. Ernæringslaboratorium

3 OM HUKOMMELSE : Fordelen med dårlig hukommelse er at du kan glede deg over samme ting mange ganger Friedrich Nietzsche

4 En progredierende hjerneorganisk sykdom som starter snikende og umerkelig, og som fører til diffuse skader i hjernen med mental svikt, psykisk svikt og andre nevrologiske symptomer, som igjen forårsaker manglende evne til å klare dagliglivets aktiviteter. DEFINISJON DEMENS

5 DEMENSKRITERIER Redusert kognitiv funksjon. Endret personlighet. Emosjonelle forstyrrelser. Psykiatriske symptomer.

6 DEMENSKRITERIER Kognitiv funksjon omfatter bl.a.: 1. Hukommelse 2. Oppmerksomhet 3. Språk 4. Rom orientering 5. Problemløsning

7 DEMENSKRITERIER I. Svekket hukommelse for nyere data II. Klar bevissthet III. Svikt av emosjonell kontroll / sosial adferd IV. Tilstanden må ha vart i minst 6 mnd.

8 FOREKOMST DEMENS: Det finnes ca. 60 000 aldersdemente i Norge i dag. Innen år 2050 regner vi med at tallet nesten blir fordoblet ! 70 – 75 % av sykehjemsbeboerne er demente.

9 FOREKOMST DEMENS I Norge lider ca 60.000 personer av demens Ca. 9.000 nordmenn rammes hvert år av demens Prevalensen øker med stigende alder: - mellom 70-74 år er prevalensen ca 5,5 % - over 75 år er prevalensen ca 15 % - over 90 år er prevalensen ca 35 %

10 DEMENS SYNDROMET Depresjon Delir Drugs Demens er ikke alltid demens !

11 PSEUDODEMENS Alvorlig depresjon kan ligne demens, det er derfor viktig å utelukke dette.

12 DELIR (= akutt forvirring) Raskt innsettende demens symptomer (dager/uker) Skiftende bevissthet og konsentrasjonsevne Forandret psykomotorisk tempo Hallusinasjoner Paranoide vrangforestillinger Delir har alltid en utløsende årsak!

13 DELIR utløsende faktorer Alder Demens Andre CNS lidelser (slag, parkinsonisme) Sansesvikt Diverse medikamenter Akutt oppstått febersykdom Sykehusinnleggelse Tapsreaksjon

14 NORMALTRYKKSHYDROCEPHALUS KLINISKE FUNN 1. Gangvansker 2. Demens 3. Urininkontinens

15 DEMENSTYPER I. Primært degenerative demenssykdommer II. Vaskulær demens III. Sekundære demensformer

16 PRIMÆRT DEGENERATIVE DEMENSSYKDOMMER Alzheimers demens Lewy-body demens Fronto-temporal demens Demens ved Parkinsons sykdom Demens ved Huntingtons chorea

17 DEMENS AV ALZHEIMERS TYPE (DAT) Demens av Alzheimers type er den hyppigst forekommende demensform, og utgjør 60 – 70 % av pasientene med demens.

18 Overflaterelieff normal hjerne Overflaterelieff Alzheimer hjerne

19 DEMENS AV ALZHEIMERS TYPE (DAT) Alzheimers sykdom skyldes sannsynlig opphoping av stoffet beta-amyloid i hjernen, og den skaden dette påfører hjernecellene. Det skjer gradvis en degenerasjon og død av hjerneceller, særlig i hjernebarken.

20 DEMENS AV ALZHEIMERS TYPE (DAT) Acetylcholine, som er viktig for de kognitive funksjonene, er èn av signalsubstansene som det er mangel på ved Alzheimers sykdom.

21 LEWY BODY DEMENS Lewy- body demens utgjør ca. 10-15% av demenstilfellene. Dette er en tilstand som patologisk/ anatomisk kjennetegnes av såkalte Lewy legemer, lokalisert til hjerne- stammekjerner og hjernebarken.

22 LEWY BODY DEMENS Tilhører ”Parkinson pluss” gruppen. Uttalt acetylcholin mangel på synapse nivå. Tallrike Lewy legmer corticalt og subcorticalt, senile plaques og neuro-fibrillære tangles (nøster).

23 Nevrofibrillæretangels

24 LEWY- BODY DEMENS karakteristika 1. Ca. 80 % av pasientene har parkinsonistiske symptomer. 2. Pasientene har demens av cortical type 3. Tidlig opptreden av hallusinasjoner og vrangforestillinger. 4. Sterk fluktuasjon i bevissthet og oppmerksomhet.

25 II. VASKULÆR DEMENS Vaskulær demens utgjør 20-25% kanskje mer ? Små kar sykdom Enkelt infarkt demens Multi infarkt demens Hypoxi demens Blandingsdemens

26 Frontotemporal demens Dette er en fellesbetegnelse på en gruppe demenssykdommer som særlig skyldes en primær opphoping av proteinet tau i fosforylert form. Ved disse demensformene er genetiske forhold av betydning

27 Frontotemporal demens Hovedsymptomer: – Snikende start, gradvis og jevn forverring – Tidlig svikt i sosiale ferdigheter – Personlighetsforandringer og følelsesmessige endringer – Mangel på sykdomsinnsikt

28 Hjerne fra pasient med frontotemporal demens

29 DEMENS AV BLANDET TYPE En blanding av Alzheimers- og vaskulær demens. Sannsynligvis hyppigere forekommende enn tidligere antatt.

30 III. III. SEKUNDÆRE DEMENS TILSTANDER 1.Alkoholisk betinget 2.Vitamin mangel (vit. B1, B2, B6, B12) 3.Encephalitt (Herpes, AIDS, Borrelia, Lues) 4.Creutzfeldts - Jacobs sykdom 5.Hodetraumer (”bokser demens”) 6.Hjernesvulster 7.Normaltrykks hydrocephalus

31 HVORFOR UTREDE DEMENS ? Eventuelt reversible årsaker må utredes og om mulig behandles. Enkelte demensformer kan forebygges. Symptomatisk behandling er tilgjenglig for Alzheimers-, vaskulær-, blandings- og Lewy body demens Informasjon til pårørende og pasient er viktig.

32 DEMENS - BASISUTREDNING: Anamnese: Komparent opplysninger Arv ? Nevrologisk / psykiatrisk sykdom ? Hodeskade ? Alkohol ? Løsemidler ? Legemidler ?

33 DEMENSUTREDNING: Klinisk / nevrologisk undersøkelse. Syns- og hørsels test. Standard lab. prøver inkl: -S- kalsium -vitamin. B 12 -B-folinsyre -FT4 og TSH CT caput Kognitive tester (MMS, Klokketest,Rivermead).

34 DEMENS UTREDNING Evt. MR caput. / SPECT Evt.spinalpunksjon. Andre kognitive tester Vurdere bilkjøring Evt.depresjonstester.

35 DEMENSDIAGNOSTIKK Det finnes ingen absolutte tester hvor diagnosen demens kan stilles, men man bruker forskjellige screeningtester for å kartlegge både pasientens kognitive funksjon og funksjon i dagliglivet.

36 DEMENSDIAGNOSTIKK Screeningverktøy: Mini Mental Statustest (MMS) Clock drawing test (Klokketest) Rivermead behavioral memory test

37 MINI MENTAL STATUS MMS tester fem ulike kvaliteter: Orientering Læring (gjentagelse av ord) Abstrakt tenkning (baklengs telling eller staving) Kortidshukommelse Høyere kortikale funksjoner

38 MINI MENTAL TEST Pasienter kan score dårlig på MMS testen uten å være dement, dette gjelder bl.a: Pas. med nedsatt allmenntilstand. Pas. med febersykdommer. Pas. med depresjon. Pas. med afasi

39 MINI MENTAL STATUS Husk at lav MMS score ikke alltid er lik demens !

40 KLOKKETEST En effektiv screeningstest ved lett til moderat demens. Den kombineres ofte med MMS testen. Alzheimer pasienter har ofte problemer med denne testen, fordi begrepet klokke, er blitt borte.

41 KLOKKETEST Pas skal tegne inn en klokke i en tom sirkel. Hovedpoengene : 1. tallet tolv skal stå øverst. 2. kun tegne tolv tall. 3. alle tallene på rett plass. Deretter skal pas. tegne inn urviserne slik at klokken viser ti min. over elleve.

42 RIVERMEAD BEHAVIORAL MEMORY TEST Denne testen brukes først og fremst for å avsløre kognitiv svikt i øvre del av MMS området, dvs. over 24 poeng. Ikke virksom ved MMS under 20.

43 RIVERMEAD MEMORY TEST Testen vurderer ferdigheter som er nødvendige for å kunne fungerer adekvat i dagliglivet. Testen inneholder også spørsmål om generell orientering.

44 TRAIL MAKING TEST DEL A Testen består av et ark med to sider hvor det på den ene siden er tegnet inn sifre fra 1 til 8 og på den andre sifre fra 1 til 25. Først trekker pas. en strek mellom tallene 1 til 8 som en øvelse.

45 TRAIL MAKING TEST DEL B Testen består av et ark med to sider hvor det på forsiden er tegnet inn fire sifre og bokstaver fra A til D. På baksiden er det tegnet inn sifre fra 1 til 13 og bokstaver fra A til L. Pasienten blir instruert i å trekke en linje vekselvis mellom tall og bokstav.

46 KENDRICK`S OBJECT LEARNING TEST En visuell gjenkjennings- benevnings- og hukommelsestest, som er meget sensitiv mht. til å oppdage demens i et tidlig stadium Testen har 90 % sensitivitet og 90 % spesifisitet mht. å oppdage demens.

47 ALDERSDEMENS Vår alderdom begynner den dag da vi ikke lenger har full rådighet over våre evner, og vi fanges av våre minner og vår fortid. Victor Cherbulies

48 MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV DEMENS De finnes to forskjellige prinsipper : 1. Hemme nedbrytningen av acetylcholinesterase. 2. Blokkering av glutamat transmittor systemet.

49 MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV DEMENS Acetylcholinesterasehemmere: Donepezil (Aricept) Galantamin (Reminyl) Rivastigmin (Exelon) NMDA reseptor antagonist: Memantine (Ebixa)

50 BIVIRKNINGER ACETYLCHOLINESTERASEHEMMERE Kvalme og diare Bradykardi SA-blokk AV-blokk Hodepine Svimmelhet

51 MEMANTIN (EBIXA) Nåværende indikasjon: Moderat alvorlig til alvorlig grad av Alzheimers sykdom, det vil si et MMS nivå mellom 3 – 15.

52 MEMANTIN (EBIXA) Bivirkninger: Memantin har en helt anderledes virknings- mekanisme enn cholinesterasehemmerne og har derfor helt andre bivirkninger: Svimmelhet Hodepine Hallusinasjoner

53 DEMENS BEHANDLING DEMENS BEHANDLING Hvem skal starte opp med demens behandlingen? Allmennpraktiserende lege? Spesialisten?

54 DEMENS BEHANDLING Hvor lenge skal pasientene behandles?

55 DEMENS KASUISTIKK 1 A.P.B. En nå 80 år gammel kvinne som er gift og bor sammen med sin mann. Innlagt Akutt geriatrisk avdeling i april 2002 p.g.a. funksjonssvikt, redusert hukommelse og spørsmål om degenerativ nevrologisk lidelse?

56 DEMENS KASUISTIKK 1 Tidligere sykdommer: 1979 ca. mamma dext. operert. 1985 Metastase subcutant i høyre axille, operert og lokalt bestrålt. 1989 Svelgbesvær og smerter i epigastriet. 1989 Rtg øsofagus:øsofagusdivertikkel. 1989 Gastroscopi : Tilhelet ulcus duodeni.

57 DEMENS KASUISTIKK 1 Tidligere sykdommer fortsetter: 1996: ny metastase adherent til costa på høyre thoraxvegg som ble operert og behandlet med megace. 1999: bilulykke, sternumfractur og kompr. fract Th.12.

58 DEMENS KASUISTIKK 1 Aktuell sykehistorie: 09.04.02 innlagt etter en 3 måneders sykehistorie med kraftsvekkelse i begge underekstremiteter og svekket hukommelse. Har brukt T.Losec Mups 20 mg x 1, i hvert fall siden mai 1999.

59 DEMENS KASUISTIKK 1 Aktuell sykehistorie fortsettes: Mannen forteller: pasienten er de siste 4-5 mnd. blitt tiltagende aggressiv og forvirret spesielt om kvelden. Pas. hadde en kortvarig episode av forvirring og nedsatt bevissthet 29.03.02.

60 DEMENS KASUISTIKK 1 Funn ved innkomst: 80 år gammel kvinne Lett redusert almentilstand Våken og rimelig klar Orientert for sted og situasjon Husker ikke dato eller årstall Husker ukedag og måned

61 DEMENS KASUISTIKK 1 Funn ved innkomst: Blodtrykk: hø.arm 108/103, ve.arm: 190/110 Cor/pulm: normale forhold. Ingen stenoselyd over halskar. Hengende høyre munnvik. Lett tungedeviasjon mot venstre. Nedsatt koordinasjon ve. arm.

62 DEMENS KASUISTIKK 1 Rtg.thorax 09.04.02:Gammel lesjon i 8.costa høyre side, uttalt kompresjon nedre thoracale virvler, normal hjerte og lungestatus Rtg.CT caput 09.04.02: Markert ventrikkelsystem og grovt overflaterelieff. Lav attenuasjon periventriculært som tegn på kronisk ischemiske forandringer Rtg.CT thorax 15.04.02:Uregelmessig fortetning i venstre topp mindre enn 1 cm.i diam.Fibrøse fortetninger basalt begge underlapper.

63 DEMENS KASUISTIKK 1 Laboratorieverdier 09.04.02 : Hb: 13,8 Hvite: 5,8 Elektrolytter: normalt Leverfunksjonsprøver: normalt Kreatinin: 114 umol/L Vitamin B-12: 143 (140-600) pmol/L Serum folat : 4,8 (6,0-24,0) nmol/L Fritt T4, og TSH var begge normale

64 DEMENS KASUISTIKK 1 Den 11.04.02 startes det opp med : Tablett folsyre 0,4 mg x 2 og Vitamin B-12 injeksjoner: 1 ml x 1 i 5 dager, deretter 1 ml. Hver 3. måned.

65 DEMENS KASUISTIKK 1 MMS tatt 12.04.02: Orientering, oppnår hun : 6 poeng av 10. Gjentagelse av ord, oppnår hun : 3 poeng av 3. Baklengs telling, oppnår hun : 2 poeng av 5. Korttidshukommelse, oppnår hun: 0 poeng av 3. Språk og skriving, oppnår hun : 7 poeng av 9. TOTAL SCORE MMS: 18 poeng av 30.

66 DEMENS KASUISTIKK 1 Nevrologisk undersøkelse 17.04.02: Begynnende cortical demens Lette tegn til polynevropathi Sensorisk ataxi Cerebellopathi Parkinsonistiske trekk

67 DEMENS KASUISTIKK 1 Opphold akutt geriatrisk post: 09.04.02 til 18.04.02. Diagnose: I 63.9 Infarctus cerebri F03.1 Blandingsdemens E53.8 Vit B-12 og folsyre mangel Overflyttet dagrehabiliteringspost: 18.04.02

68 DEMENS KASUISTIKK 1 MMS tatt 30.04.02: Orientering, oppnår hun : 8 poeng av 10. Gjentagelse av ord, oppnår hun : 3 poeng av 3. Baklengs telling, oppnår hun : 3 poeng av 5. Korttidshukommelse, oppnår hun: 1 poeng av 3. Språk og skriving, oppnår hun : 7 poeng av 9. TOTAL SCORE MMS: 22 poeng av 30.

69 DEMENS KASUISTIKK 1 Innlagt seksjon for dagrehabilitering: 18.04.02 -21.05.02 : 07.05.02: T. Aricept 5 mg en gang daglig

70 DEMENS KASUISTIKK 1 Kontroll på Geriatrisk pol. 26.08.02: Pasienten forteller at hun føler seg kjekkere og at hun husker bedre. Det går mye bedre hjemme. Mannen kan bekrefte dette.

71 DEMENS KASUISTIKK 1 MMS tatt på geriatrisk pol. 26.08.02: Orientering, oppnår hun : 10 poeng av 10. Gjentagelse av ord, oppnår hun : 3 poeng av 3. Baklengs telling, oppnår hun : 1 poeng av 5. Korttidshukommelse, oppnår hun: 2 poeng av 3. Språk og skriving, oppnår hun : 9 poeng av 9. TOTAL SCORE MMS: 25 poeng av 30.

72 DEMENS KASUISTIKK 1 Kontroll på Geriatrisk pol. 26.02.03: Pasienten forteller at hun føler seg enda kjekkere og at hun husker bedre. Hun går dårligere fordi hun ikke har vært så mye ute fordi det har vært så glatt.

73 DEMENS KASUISTIKK 1 MMS tatt på geriatrisk pol. 26.02.03: Orientering, oppnår hun : 10 poeng av 10. Gjentagelse av ord, oppnår hun : 3 poeng av 3. Baklengs telling, oppnår hun : 5 poeng av 5. Korttidshukommelse, oppnår hun: 2 poeng av 3. Språk og skriving, oppnår hun : 9 poeng av 9. TOTAL SCORE MMS: 29 poeng av 30.

74 DEMENS KASUISTIKK 1 Hva slags type demens er dette ?

75 DEMENS KASUISTIKK 1 Sekundær demens på grunn av folsyre og vitamin B-12 mangel ?

76 DEMENS KASUISTIKK 1 Alzheimers demens ?

77 DEMENS KASUISTIKK 1 Det gode resultatet på klokketesten tyder egentlig ikke på det.

78 DEMENS KASUISTIKK 1 Kan dette være vasculær demens med god effekt av Aricept ?

79 DEMENS KASUISTIKK 1 Kan dette være en av parkinson pluss variantene, med god effekt av Aricept ?

80 1. 80 % har parkinsonistiske symptomer. 2. Demens av corticaltype 3. Hallusinasjoner og vrangforestillinger. 4. Fluktuasjon i bevissthet og oppmerksomhet. LEWY- BODY DEMENS karakteristika

81 DEMENS KASUISTIKK 1 Den gode effekten av Aricept, en cholinesterasehemmer, kan peke i retning av Lewy body demens.

82 DEMENSSYKDOMMENE TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN !