Lars Krogvold Barneavdelingen Ullevål Universitetssykehus Diabetes mellitus Lars Krogvold Barneavdelingen Ullevål Universitetssykehus

Disposisjon 2-3 timer diabetes totalt! Patofysiologi, sykdomslære, standard behandling Insulinpumpe Syreforgiftning Komplikasjoner Barnepleiere, 2011

Anatomi-bukspyttkjertel Ligger høyt i buken, mot bakre bukvegg Veier 80-100 gram, og er 15-20 cm lang Strekker seg fra tolvfingertarmen til milten, bak magesekken Anlegges egentlig som to organer, som smelter sammen til ett J-formet organ i løpet av fosterutviklingen Barnepleiere, 2011

Hva gjør bukspyttkjertelen? Eksokrin funksjon produsere tarmsaft som skilles ut sammen med galle til tynntarmen Endokrin funkjson produsere hormoner som skilles ut direkte til blodet Barnepleiere, 2011

Eksokrin funksjon Produserer 1-1,5 liter tarmsaft i døgnet Tarmsaft inneholder fordøyelsesenzymer som bryter ned karbohydrater, fett og proteiner Bicarbonat som nøytraliserer magesyren Blir produsert i forbindelse med måltider, på signal fra hormoner som lages i tarmveggen Barnepleiere, 2011

Endokrin funksjon Blir utført i de Langerhanske øyer, som kun utgjør 1% av hele bukspyttkjertelen De Langerhanske øyer består av a-celler som produserer glukagon ß-celler som produserer insulin ð-celler som produserer somatostatin Barnepleiere, 2011

Insulin Produseres av ß-cella, opprinnelig som pre-proinsulin Den ene enden fjernes umiddelbart, og tilbake står proinsulin Enzymer fjerner den midtre tredjedelen, og vi har insulin den midtre tredjedelen kalles c-peptid, og kan måles for å anslå kroppens insulinproduksjon Barnepleiere, 2011

Litt mer om insulin Insulin består av 51 aminosyrer vanligvis produserer kroppen 36-48 IE/døgn 50-70% av produksjonen er i forbindelse med måltider, resten som basalsekresjon jevnt fordelt ut over døgnet, med stigning mot morgenen Stimulus for insulinutskillelse er høyt blodsukker, tarmhormoner og reflekser Barnepleiere, 2011

Hva gjør insulin? Et anabolt hormon som virker via reseptorer på kroppscellenes overflate øker opptaket av glukose inn i cellene, særlig i fett og muskelceller Insulin har en rekke metabolske effekter: Øker opptak av KH til fett/muskelceller I lever stimuleres dannelsen av glykogen Øker opptak av aminosyrer og dermed proteinsyntese i muskelvev Motvirker lipolyse og stimulerer lipogenesen Barnepleiere, 2011

Litt om glukagon Lages i a-celler, og er litt kortere enn insulin Er det viktigste ”mothormonet” til insulin Utskillelse stimuleres av lavt blodsukker Hovedeffekten er på lever, som frigjør sukker fra sine sukkerlagre NB En diabetiker har etter noen år ikke glukagonfunksjon, og må stole på de andre mothormoner Adrenalin Veksthormon cortison Barnepleiere, 2011

Insulin-glukagon-samspill Stimuleres av høyt blodsukker Stimulerer dannelse av glykogen og vevsceller Senker dermed blodsukkeret Glukagon: Stimuleres av lavt blodsukker Stimulerer nedbrytning av glykogen Hever dermed blodsukkeret Barnepleiere, 2011

Insulinhistorikk Insulin oppdaget i Toronto 1922 Banting og Best Gutten Leonard fikk første dose 11. januar 1923 Leonard overlevde, og døde i 1935, 27 år gammel Barnepleiere, 2011

DiViD 2010 13 Barnepleiere, 2011

Litt historikk Svineinsulin Rekombinant humant insulin NPH-insulin 1948 Actrapid 1973 Rekombinant humant insulin 1982 Dette var første gang rekombinant DNA-teknikk ble brukt til kommersiell framstilling av preparat Barnepleiere, 2011

To hovedtyper diabetes Type 2 kjennetegnes ved nedsatt insulinfølsomhet, insulinresistens Livsstil Alder Arv Ulike behandlingsprinsipper Type 1 kjennetegnes ved opphør av egenproduksjon av insulin Autoimmun Miljø/virus Barnepleiere, 2011

Fordeling av type diabetes hos barn Type 1 er klart mest vanlig! Totalt ca 2000 barn og ungdom < 18 år med diabetes: Type 2: ca 30 Andre sjeldne former: ca 30 Resten har type 1 diabetes Forekomsten stiger, men saktere: 25 000 i Norge Fordobling siden 1970 Barnepleiere, 2011

Hva er galt i kroppen ved type 1-diabetes? De insulin-produserende cellene i bukspyttkjertelen ødelegges Insulinmangel Uten insulintilførsel blir man raskt alvorlig syk Barnepleiere, 2011

Hva er galt i kroppen ved type 2-diabetes? Økt behov for insulin Overvekt Lite fysisk aktivitet Insulinresistens Insulin ”virker ikke” så godt Etter hvert redusert insulinproduksjon Langsom utvikling av sykdom Barnepleiere, 2011

Viktige forskjeller type 1 og type 2 Alder Alle aldre, men som oftest < 40 Alle aldre, men som oftest > 40 Vekt Som regel normalvektig Ofte overvektig (60-70%) Klinisk bilde Akutt start Langsom start Behandling Må ha insulin Livsstil, medikamenter, insulin Barnepleiere, 2011

Type 2-diabetes Type 2 er en sterkt arvelig sykdom assosiert med familiær belastning og livsstil (overvekt, kolesterol, blodtrykk, inaktivitet) Fortsatt veldig sjelden blant barn i Norge Blant ca 200 barn registrert i Norge i 2008, er det bare ca 30 stykker med DM 2 Men, kanskje er en epidemi på vei, i USA er det i enkelte miljøer opp mot 30-40% av barna med diabetes som har type 2 Hvorfor det mon tro?? Barnepleiere, 2011

Barn og unge blir tyngre… BMI = body mass index vekt (kg)/lengde2 (m) BMI >30: fedme BMI >40: alvorlig fedme USA: 26 % av voksne har BMI>30 Norge: 14% av voksne BMI>30 Tall fra USA viser at de tykke blir tykkere, mens andelen normalvektige holder seg sånn omtrent Barnepleiere, 2011

Svenske barn Undersøkelse fra 2001: 7000 barn og ungdom rapporterte inn sin høyde og vekt Fant overvekt hos ca 12% av gutter, 8% av jenter Fant adipositas hos 8% av gutter, 4,5 % av jenter Problemet er fordoblet siden rundt 1970 Særlig er andel veldig tykke (BMI >40) økende Barnepleiere, 2011

Flere svenske barn Helt fersk studie fra 2004, forekomst av overvekt/adipositas i Sverige 2001 sammenlignet med 1987 Overvekt (>91-persentilen for BMI): Jenter 14-21% Gutter 15% Adipositas (> 98-persentilen for BMI): Jenter 5% Gutter 3-6 % Barnepleiere, 2011

Vekstkurver Vekstkurver bruker til å følge ett barns vekst gjennom barndom I utgangspunktet skal et barn følge sin kanal fra første leveår, og avvik fra denne kanalen kan være et tegn på sykdom Kurvene angir ”percentiler”, og beskriver hvor stor del av en normalbefolkning som er kortere/lengre enn en viss grense Barnepleiere, 2011

Norske kurver Basert på såkalte tverrsnittsdata, dvs at man har målt friske barn i alle aldre Den norske kurven er fra 1978 Det finnes spesialkurver for f eks Down syndrom, Turner, Klinefelter etc Barnepleiere, 2011

Vekststudien i Bergen I årene 2003-2006 ble totalt 8 229 barn i alderen 0-19 år inkludert Tverrsnittsstudie 7 291 barn ville delta 3756 gutter 3535 jenter Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6 Barnepleiere, 2011

Resultater fra Bergen Litt tyngre ved fødsel enn før: Gutter 3 710 g (3 600 g før) Jenter 3 580 g (3 500 g før) I aldersgruppa 0-4 år stort sett uforandret lengde/høyde, vekt og hodeomkrets Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6 Barnepleiere, 2011

Flere resultater fra Bergen Norske barn er større (lengde/høyde/vekt/hodeomkrets) enn WHOs internasjonale standardkurver Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6 Barnepleiere, 2011

De siste resultater fra Bergen Norske barn i alderen 4-17 år er litt lengre enn før Forskjellen størst i puberteten Tidligere pubertet?? Vel....menarche uforandret 13,25 år Også tyngre enn før: 8 % av guttene 7,2 % av jentene lå over 97,5 persentilen Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6 Barnepleiere, 2011

Når tenke på diabetes type 2? Vekt 10 kg> 97,5 prosenten Acanthosis nigricans, en type pigmentforandringer som kommer i huden under armer, i nakke etc Forekomst av sykdommen i familien Høy fastende c-peptid Da bør man gjøre sukkerbelastning! Inntar en standardisert mengde sukker, blodsukker måles etter 2 timer Blodsukker >11: diabetes bekreftet Barnepleiere, 2011

Behandling av type 2 DM Kostomlegging, reduksjon i fett og karbohydrat Økt mosjon og aktivitetsnivå, kombinert med vektreduksjon Midler som øker insulinfølsomheten i vevet Metformin - Glucophage© Insulin Barnepleiere, 2011

MODY MODY er en forkortelse for: M: Maturity O :onset D: diabetes Y: young Er kjennetegnet ved påfallende lavt insulinbehov En sjelden undergruppe av diabetes Barnepleiere, 2011

MODY Arvelig, oftest en mor eller far med diabetesdebut før 25 år Funnet 7 forskjellige genfeil og mutasjoner Beta-cellene fungerer ikke normalt 30-40 barn med MODY er registrert i Norge Barnepleiere, 2011

Mody-diagnose og behandling Gendiagnostikk i Bergen http://www.mody.no/ Hvem er aktuelle for testing? Diabetesdebut før 1 års alder Ikke type-1-antistoffer Ofte svært lave insulinbehov, men det varierer fra type til type Mange klarer seg med kost og mosjon, evt tabletter Mindre risiko for komplikasjoner Barnepleiere, 2011

Type 1- diabetes Kjennetegnes ved opphør av insulinproduksjonen Insulin lages i pancreas, av spesialiserte celler, β-celler Cellene ødelegges gradvis Hvorfor blir de ødelagt?? Barnepleiere, 2011

Litt om forekomsten av diabetes type 1 i Norge ”Typisk norsk å være god!” Skandinavia topper, økende forekomst, med fordobling av DM1 siden 1970 Variasjoner innad i Norge 25 000 i Norge har type 1 diabetes, og 250 barn < 15 år får sykdommen hvert år, hvorav om lag 35 stykker på Ullevål Barnepleiere, 2011

Hvordan utvikles type1 diabetes? Kroppen lager antistoffer mot ß-cellene, som dermed gradvis destrueres, og synker både i antall og størrelse Når insulinproduksjonen kommer ned mot 10-20% av det normale får man symptomer på diabetes Ødeleggelsen har dermed pågått lenge før symptomene kommer synkende c-peptidverdier/insulin-nivåer Antistoffer mot øyceller etc kan påvises Hvorfor begynner denne ødeleggelsen??? Barnepleiere, 2011

Forebygging Type 1 Diabetes 100% Primary prevention Secondary prevention Tertiary prevention Insulin Secretion IAA, GAD IA2, ICA Environment Genes Environment Genes Remission At Risk Prediabetes Diabetes Barnepleiere, 2011 N.C. Schloot

Diabetes er en autoimmun sykdom ”Noe” utløser en antistoffeaksjon mot β-cellene i pancreas. Disse antistoffene kalles øyclleantistoffer, og kan ofte påvises lenge før utbrudd av sykdommen Er ”noe” virus?? Noen ganger får barn som bor nær hverandre diabetes på samme tid Lavere hygienisk standard beskytter (dyreforsøk) Røde hunder i svangerskapet gir 20% sjanse for diabetes hos barnet Enterovirus er for tiden hovedmistenkt virus Barnepleiere, 2011

Arvens rolle Det finnes både gener som øker og minker risikoen for diabetes 1. grads slektninger har 3-10% sjanse for diabetes, noe som er omtrent x20 sammenlignet med andre Mor diabetes: 2-4 % risiko Far diabetes: 6-10 % risiko Men; kun 12-15% av pasienter med diabetes har slektning med sykdommen Hos eneggede tvillinger er det 70% sjanse for at den andre får sykdommen før fylte 35 år Barnepleiere, 2011

Arvens begrensninger Store forskjeller Island og Norge, risikoen å Island bare 1/3 av her Asiatiske barn i Storbritannia har høyere risiko enn i hjemlandet Barn fra Samoa bosatt i New-Zealand det samme Barnepleiere, 2011

Hva er det i miljøet?? Kumelk Klima Funnet sammenheng mellom forbruk av kumelk i ett land og forekomsten av diabetes Klima Større risiko lenger nord i Europa Mer i innlandet enn langs kysten (1:2) Lavest i Norge: Finmark Mer vanlig at diabetes debuterer om vinteren enn sommeren Barnepleiere, 2011

Forsøk på å redusere diabetesrisikoen 1. grads-slektninger til diabetes-pasienter med særlig høy risiko fikk Nikotinamid eller jukesmedisin (ENDIT-studien) Studien var ferdig i år, og konklusjonen er klar: Nikotinamid beskytter IKKE mot diabetes!! Tilsvarende resultater av en studie hvor pas fikk insulin som tabletter og intravenøst, også her er konklusjonen klar: Insulin beskytter IKKE mot diabetes!! Barnepleiere, 2011

Gamle, og dessverre mislykkede studier for forebygging ENDIT European nicotinamid diabetes intervention trial 1. grads-slektninger til diabetes-pasienter med særlig høy risiko fikk Nikotinamid eller placebo Konklusjonen er klar: Nikotinamid beskytter IKKE mot diabetes!! Barnepleiere, 2011

Insulin-studie Tilsvarende studie hvor pasientene fikk insulin som tabletter og intravenøst, også her er konklusjonen klar: Insulin beskytter IKKE mot diabetes!! Barnepleiere, 2011

12 remained in DIPP core study Risk genes in 1613 40 randomized 8 12 remained in DIPP core study DEVELOPED DIABETES DIPP NASAL INSULIN STUDY: Fikk insulin som Nesespray (Simell) Virket ikke! 3430 screened 1574 started follow-up 52: 2 autoAbs x 2 INSULIN: 22 PLACEBO: 18 6 withdrew 8 withdrew 14 12 7 4 2 Barnepleiere, 2011

GAD Treatment and Insulin Secretion in Recent-Onset Type 1 Diabetes Published at www.nejm.org October 8, 2008 (10.1056/NEJMoa0804328) GAD Treatment and Insulin Secretion in Recent-Onset Type 1 Diabetes Johnny Ludvigsson, M.D., Ph.D., Maria Faresjö, Ph.D., Maria Hjorth, M.Sc., Stina Axelsson, M.Sc., Mikael Chéramy, M.Sc., Mikael Pihl, M.Sc., Outi Vaarala, M.D., Ph.D., Gun Forsander, M.D., Ph.D., Sten Ivarsson, M.D., Ph.D., Calle Johansson, M.D., Agne Lindh, M.D., Nils-Östen Nilsson, M.D., Jan Åman, M.D., Ph.D., Eva Örtqvist, M.D., Ph.D., Peter Zerhouni, M.Sc., and Rosaura Casas, Ph.D. Barnepleiere, 2011

Tap av C-peptid (AUC) mye mindre i nydiagnostiserte Change in C-peptide (AUC) MMTT, Means ± SEM Diabetes duration prior to treatment: 0-6 months Change in C-peptide (AUC) MMTT, Means ± SEM Diabetes duration prior to treatment: 6-18 months J.Ludvigsson et al, NEJM Oct 2008 Barnepleiere, 2011

GAD-vaksine Etter hvert mange studier, fase 1, 2 og 3 har vist at: Vaksinen synes sikker, uten alvorlige rapporterte bivirkninger Den bidrar til å bevare egenproduksjonen av insulin i opptil 48 måneder Spørsmål: Effekt hos prediabetes? Barnepleiere, 2011

Diabetes Virus Detection Project (DiViD) Første del: Kontrollert, dobbel-blind randomisert studie på effekten av GAD vaksinasjon på ny-diagnostiserte type 1 diabetikere i alderen 18-40 Oppstart våren 2010 Etter samtykke skal det tas biopsier: Pankreas Tynntarm Deretter randomiseres til: Gad Placebo Følges tett, deretter nye biopsier ved 18 mnd Barnepleiere, 2011

Mål Teste om GAD-vaksinasjon kan bevare resterende betacette funksjon og hindre videre utvikling av sykdommen Beskrive immunologiske prosesser i pancreas, regional lymfeknute og tynntarmslimhinne, særlig mtp effekter av GAD Se etter og beskrive virus og virusreseptorer i samme vev Barnepleiere, 2011

Utfordringer: Godkjenninger fra myndigheter Godkjenning fra pasienter: Er godkjent REK og SLV Godkjenning fra pasienter: Vil de virkelig være med på dette?? Antall tilgjengelige pasienter: I første omgang rekruttere fra alle sykehus i helse sør-øst, bortsett fra Agder Barnepleiere, 2011

Senere planlagte utvidelser Nyoppdaget diabetes hos barn (0-18 år) Se etter virus ved alle tenkelige ikke-invasive metoder Avføring Serologi Hals Urin Dette evt som ledd i en internasjonal studie Evt en GAD/placebo-intervensjon… Barnepleiere, 2011

Familiestudie Egentlig det mest spennende: GAD til prediabetikere 2-18 år: uten biopsi, i samarbeid med Sverige og Finland 18-40 år: med biopsier, etter samme modell som diabetes-studien vi starter i høst Barnepleiere, 2011

Rekruttering av prediabetes-pasienter Førstegrads slektninger av type 1 diabetes pasienter: Blodprøver med tanke på antistoffer Pos GAD65 + ett annet as Omtrent 7% vil ha prediabetes Screene 2000 familiemedlemmer 2-20 år Barnepleiere, 2011

Symptomer ved nyoppdaget diabetes Polyuri og tørste Vekttap Slapp, sliten, orker mindre Infeksjoner? Dette kan pågå i dager eller uker, uten at pasienten blir særlig mer syk Etter hvert vil det utvikle seg en ketoacidose, som er potensielt livstruende Barnepleiere, 2011

Videre behandling av diabetes Insulin i ett opplegg som mest mulig ligner på kroppens normale insulinsekresjon, samtidig som det er praktisk gjennomførbart for pasienten Mange insulintyper, med ulik virketid Hurtigvirkende Middels hurtigvirkende Langsomvirkende Penn/sprøyte i kombinasjoner Insulinpumpe Barnepleiere, 2011

Vanlig behandling med sc insulin, stikketeknikk Barnepleiere, 2011

Et vanlig insulinopplegg Klassisk opplegg, med langtidsvirkende insulin morgen og kveld, samt hurtigvirkende til måltider Blir mange stikk, og kan være vanskelig å gjennomføre på skole/barnehage Barnepleiere, 2011

Insulinanaloger Hurtigvirkende analoger: Langsomtvirkende analoger: Virker raskere og kortere enn Actrapid NovoRapid Humalog Langsomtvirkende analoger: Virker lenger og mer forutsigbart enn Insulatard Levemir (detemir) Lantus (glargin) Barnepleiere, 2011

Hurtigvirkende analoger Vært på markedet siden slutten av 1990-tallet, og er nå helt dominerende Brukes i pumpe Kan også gis iv Settes TIL maten, ikke 20-30 minutter FØR maten Senker det postprandiale blodsukkeret Kort virketid gir lite følinger lenge etter mat/om natta ”Alle” bruker det, selv om dokumentasjon på lavere HbA1c ikke er overbevisende Barnepleiere, 2011

Fordeler og ulemper Fordeler: Ulemper Kan brukes i pumpe Mindre nattehypoglykemier Lavere blodsukker etter måltider Settes til måltidet Ulemper Senker ikke HbA1C Medfører behov for to doser insulatard i døgnet Løser ikke problemet for de med høy HbA1C Barnepleiere, 2011

Langsomtvirkende analoger Hvorfor? Insulatard har noen alvorlige begrensninger: Kort virketid Ujevn effekt, med maks effekt etter 4-6 timer Stor interindividuell OG intraindividuell variasjon, med redusert reproduserbarhet fra dose til dose Hva fører det til? Høyt morgenblodsukker Nattefølinger Utrygghet og behov for å ”safe” med å legge seg høyt med vilje Høy HbA1c Barnepleiere, 2011

Levemir og Lantus har ulike egenskaper Lantus (glargine): Injiseres i inaktiv form ved at det er blandet med en syre Kommer subcutant i kontakt med nøytral pH Frigis gradvis lokalt Levemir (detemir): Er koplet til en fettsyre som gjør at det bindes til albumin etter absorpsjon til blod Albuminbindingen slippes nærmest lineært ved binding til insulinreseptor Barnepleiere, 2011

I praksis veldig like egenskaper Virketid (til blodsukker > 8,3 mmol/l): Lantus 24,0 timer (18,7-24,0) Levemir 23,0 timer (15,4-24,0) Heise T, Pieber T. Diab Obes Metab 2007;648-659 Reproduserbarhet: Begge signifikant mindre variabilitet enn NPH-insulin Levemir muligens noe bedre enn Lantus Barnepleiere, 2011

Variabilitet hos enkelt pasient N=32, 8-17 år med type 1 Dose: 0,4 E/kg sc av detemir eller glargin 2 doser av hver insulintype, med 24 timers mellomrom Konklusjon: Detemir har mindre intraindividuell variabilitet enn glargin både for AUC og Cmax Årsak: mindre variasjon i opptak? Men, har det klinisk signifikant betydning? Danne T, EASD 2007 Barnepleiere, 2011

Hypoglykemi Mange studier har vist signifikant mindre nattlig hypoglykemi ved detemir/glargin mot NPH Mindre risiko for hypoglykemi ved samme HbA1c Barnepleiere, 2011

Langtidsvirkende analoger Insulin-glargine (Lantus) I oppløst form er det blandet med syre, og dermed stabilt og ikke aktivt Når det injiseres, kommer det i kontakt med nøytral pH, og insulin frigis gradvis Det gir en flat, jevn og forutsigbar frigjørin Dermed mindre nattehypoglykemier, mer forutsigbart morgen blodsukker og dosering en gang pr døgn Begrenset erfaring, ikke registrert og usikkerhet mht refusjon Levemir Enda nyere, veldig stabilt Doseres morgen og kveld Begrenset erfaring så langt Barnepleiere, 2011

Insulinpumpe Lars Krogvold

Insulinpumpe, prinsipper Insulinpumpe gir en jevn strøm av insulin 24 timer i døgnet, basaldose I tillegg gis ekstra insulin til måltider ved å trykke på en knapp, bolusdose/støtdose Dermed etterligner man kroppens vanlig insulinutskillelse Barnepleiere, 2011

Litt historikk Første rapport om kontinuerlig insulininfusjon helt tilbake fra 1934 Insulinpumpene dukket opp på begynnelsen av 1970-tallet 1978 publisert et arbeide hvor det var gitt i 4 dager Mange interesserte i starten, men lite brukt pga størrelse, dårlig sikkerhet og pris Barnepleiere, 2011

Videre…. Oslostudien fra 1986 viste at behandling med pumpe eller multiinjeksjon ga bedre HbA1C DCCT fra 1993 bekreftet det Etter dette er pumper blitt brukt mer og mer Samtidig er de blitt mindre, mye sikrere og mer brukervennlige Barnepleiere, 2011

Bruken nå I USA er det om lag 162 000 registrerte pumpebrukere, med årlige utgifter som overskrider 1 milliard dollars I Norge 2004 25 % av barna som brukte pumpe 2010 Ca 50% av barna brukte pumpe Store forskjeller fra avdeling til avdeling, hos oss på Ullevål bruker 60 % av barn og ungdom pumpe Barnepleiere, 2011

Pumpa Lett liten sak, veier 100 gram Består av pumpa, som inneholder insulinet i en patron (Novorapid/Humalog) en tynn plastslange som er festet til kroppen med et plaster Plastrør lagt inn under huden Barnepleiere, 2011

Pumpa Lett liten sak, veier 100 gram Består av pumpa, som inneholder insulinet i en patron (Novorapid/Humalog) en tynn plastslange som er festet til kroppen med et plaster Plastrør lagt inn under huden Barnepleiere, 2011

Pumpa er koplet til kroppen…. Barnepleiere, 2011

…og det går helt fint!! Barnepleiere, 2011

Prinsipper for insulintilførsel Insulinpumpe gir en jevn strøm av hurtigvirkende insulin 24 timer i døgnet. Dette kalles basaldose I tillegg tar pumpebrukeren ekstra insulin til måltider ved å trykke på en knapp. Dette kalles bolusdose eller måltidsdose. Dermed etterligner man kroppens vanlig insulinutskillelse Barnepleiere, 2011

Basaldose Den konstante tilførsel av insulin som går 24 timer i døgnet. 40-60% av totalt insulinbehov gis som basaldose Pumpa programmeres, og man kan ha ulike profiler gjennom døgnet Vanligst er det å ha en konstant tilførsel hele dagen, redusere litt på fornatta og øke igjen på etternatta Barnepleiere, 2011

Justeringer av basaldose Midlertidige: Ved trening/fysisk aktivitet Sykdom med feber Ulikheter helg/hverdag Varige: Redusert insulinbehov etter oppstart med pumpe Økt vekt Barnepleiere, 2011

Bolusdose Settes til hvert måltid Tilsvarer selvsagt de vanlige måltidsdosene med hurtigvirkende Hos små barn kan man sette måltidsdosen over litt tid, eller evt sette 50% etter måltidet Barnepleiere, 2011

Hva oppnås med insulinpumpe? Bedre blodsukker kontroll? Lavere HbaA1C? Lavere insulinbehov? Mindre blodsukkervariasjon i løpet av døgnet? Mindre eller mer hypoglykemi/føling? Mindre eller mer syreforgiftning? Barnepleiere, 2011

Resultater fra DCCT 1993 Sammenlignet pumpe med multiinjeksjon og ”konvensjonell behandling” Pumpe kom ut med lavest HbA1c Barnepleiere, 2011

Blir HbA1c virkelig lavere?? Gjennomgang av 11 studier som sammenlignet insulinpumpe med optimal ”vanlig” insulinbehandling 2002 Totalt 600 voksne pasienter (300 pumpe, 300 uten) ble fulgt i 3-24 mnd Konklusjon: HbA1C 0,51% lavere i pumpegruppa enn hos de andre Barnepleiere, 2011

Gjelder det samme for barna? Hasse Bangstads doktorgrad, ungdom i alder 14-29 år: HbA1C 1,5 prosentpoeng lavere med pumpe enn med multiinjeksjon Barn og ungdom yngre enn 15: det finnes ingen sikre undersøkelser…. Masse rapporter om at det går bra! Nå venter vi på svenskene!! Barnepleiere, 2011

Hva oppnås med insulinpumpe, studier Pumpe er stort sett sammenlignet med multiinjeksjonsbehandling (MI) hvor NPH-insulin er basalinsulin, og det er funnet reduksjon i hypoglykemi og bedret HbA1c Di Meglio et al.. J Pediatr 2004:145:380-384. Pickup et al. BMJ 2002:324:1-6 Nylig publisert lignende funn i studie som sammenlignet pumpe og glargine Doyle et al. Diabetes Care 2004:27:1554-1558 Pumpe fra diabetesdebut gir ikke lavere HbA1c enn MI, men bedre behandlingstilfredshet Skogsberg et al. Pediatr Diabetes 2006:7:65 (abstract) Barnepleiere, 2011

Hypoglykemiforekomst Tidlige undersøkelser antydet mer hypoglykemi/føling hos pumpebrukere Senere rapporter viser imidlertid betydelig reduksjon i alvorlige hypoglykemier (1/4), dessuten er det rapportert om at følingsymptomene kjennes bedre og lettere Det er særlig nattlige hypoglykemier som reduseres Barnepleiere, 2011

Mer syreforgiftning? Risikoen for syreforgiftning øker med pumpe Med god opplæring både av pasient og helsepersonell har det vist seg i praksis å gå veldig bra Veldig få innlagt hos oss på Ullevål med syreforgiftning og pumpe de siste årene Barnepleiere, 2011

Livskvalitet For mange er bedret livskvalitet hovedargumentet for å begynne med pumpe. Hoppe over måltider Småspising Trening Sove lenge på lørdag Mindre stikk Barnepleiere, 2011

Fordeler med pumpe Basaldosen om natta gjør at du unngår høyt morgenblodsukker Mindre følinger om natta Insulinet er alltid med deg, og det er veldig enkelt å ta ekstra insulin ute Ved fysisk aktivitet kan basaldosen reduseres eller stoppes Måltidsdosene kan justeres helt ned til 1/10 enhet Barnepleiere, 2011

Flere fordeler Bruker bare hurtigvirkende insulin, ingen depoter av insulin som plutselig frigjøres Veldig stabilt opptak av insulin i og med at kanylen ligger på samme sted hele tiden i 3-4 dager Slipper å sette insulinsprøyter Barnepleiere, 2011

Ulemper med pumpe Ingen insulindepot gjør deg veldig følsom for stopp i insulintilførsel, og du kan raskt utvikle syreforgiftning Pumpa er koplet til kroppen 24 timer i døgnet, og den synes (mer eller mindre!) Du må skifte pumpesett hver 3.-4. dag Du må ta minst like mange blodsukker som før Barnepleiere, 2011

Familien/pasienten må være motivert!! Hvem bør vurdere pumpe Høy HbA1C, ”alt” er prøvd før Tenåringer som er aktive, og som ønsker mer fleksibilitet Småbarnsforeldre som ønsker det samme Stikkevegring Det viktigste: Familien/pasienten må være motivert!! Barnepleiere, 2011

Hvilke problemer kan oppstå? Syreforgiftning Infeksjoner og arr Vektoppgang? Barnepleiere, 2011

Syreforgiftning og pumpe Kan komme veldig fort (6-8 timer) fordi det ikke er noe langtidsvirkende insulin i kroppen Årsaker: Avbrutt tilførsel (slangen har falt ut, lekkasje, etc) Økt behov (sykdom) Betennelse på stikkestedet Nålen sitter i et infiltrat Barnepleiere, 2011

Symptomer Høyt blodsukker Produksjon av ketoner Tomme energilagre Mye tissing, tørste Produksjon av ketoner Kvalme, brekninger Tretthet Magesmerter/influensa-lignende plager acetonlukt Tomme energilagre Svakhet, vekttap Barnepleiere, 2011

Hva med å kombinere med sprøyte/penn? Mange tar pauser fra pumpa, om sommeren, på helgeturer, på reise etc. Gå tilbake til gamle doser Basaldosen fordeles på Insulatard morgen og kveld Bolusdosene overføres til måltidsdoser med penn/sprøyte Barnepleiere, 2011

Konklusjon Pumpe kan være et godt alternativ for alle med diabetes, bare man har en grunn man selv synes er god! I praksis har Rikstrygdeverket godkjent alle søknader, selv om det heter seg at: Særlig dårlig kontroll Andre tiltak skal være prøvd Barnepleiere, 2011

Vårt behandlingsmål (HbA1c): Oppnår vi målet? NEI!! Snitt HbA1c i Norge (0-21 år) 8,4% Snitt Ullevål 8,3% Andel med HbA1c< 8,0: 45% Barnepleiere, 2011

Noen enkle spørsmål, spm. 1: Hvorfor har vi ikke lavere HbA1c? Barna tar for lite insulin Barnepleiere, 2011

Når trenger vi særlig mer insulin? Spm 2: Når trenger vi særlig mer insulin? Når vi spiser Barnepleiere, 2011

Spm. 3: Hvorfor tar vi ikke nok insulin når vi spiser? Fordi vi vet ikke hvordan vi skal finne ut hvor mye vi trenger Barnepleiere, 2011

En ny måte å beregne måltidsdose Karbohydratmengden i maten avgjør hvor mye insulin du trenger Insulin/karbohydrat-ratio (IK): Hvor mange gram KH som dekkes av 1 enhet insulin IK kan beregnes vha 500-regelen: 500/samlet døgndose insulin = IK Insulinmengden du trenger til måltidet: KH-mengde / IK Barnepleiere, 2011

Eksempel Snorre bruker 20 enheter insulin pr døgn, og til frokost spiser han 50 g KH (to brødskiver og et glass melk). Hvor mye insulin skal han ta?? Hans IK er 500/20 = 25 Insulindose blir 50/25 = 2 enheter Barnepleiere, 2011

Korreksjonsdose Dersom blodsukkeret før mat er høyere enn det bør være, pleier de fleste med diabetes å ta ”litt mer” insulin Men; hvor mye mer skal de ta?? Eller, hvordan beregne korreksjonsdosen? Barnepleiere, 2011

100-regelen og målblodsukker Vha 100-regelen kan man beregne insulinfølsomheten (IF): hvor mye blodsukkeret synker av 1 enhet insulin: 100/samlet døgndose insulin = fall i blodsukker (mmol/l) Målblodsukker: Det du vil at blodsukkeret skal være før måltid, oftest 5 mmol/l Barnepleiere, 2011

Eksempel Snorre bruker fortsatt 20 enheter insulin pr døgn, og før frokost er hans blodsukker 17 mmol/l. Målblodsukkeret er satt til 5 mmol/l. Hva blir hans korreksjonsdose? Hans IF er 100/20 = 5 mmol/l Korreksjonsdosen blir: (17-5)/5 = 12/5 = 2,5 enhet insulin ekstra Barnepleiere, 2011

Om natta Den samme metoden bruker vi for å beregne ekstradose ved hyperglykemi om natta, men da vil målblodsukkeret settes høyere, for å unngå nattlig hypoglyemi Barnepleiere, 2011

Real-time glukose-måling Flere på markedet: Viser glukoseverdien på displayet i ”real-time” En sensor varer 5 dager, og må kalibreres før bruk og minst 2 g/døgn Alarmer for lavt og høyt blodsukker Trender NB: Det anbefales å alltid måle blodsukker FØR man evt tar konsekvensen av hypo/hyperglykemi Barnepleiere, 2011

Erfaringer så langt Et godt hjelpemiddel for noen God opplæring nødvendig for å lykkes Prøveperiode på 3 mnd ved terapeutisk bruk hvor man vurderer effekt og nytteverdi. Tett oppfølging i starten For å ha full nytte av måleren bør man først ha hatt en prøveperiode, for å se om dette er noe man ønsker/ ser nytte i. En del pasienter har ombestemt seg etter en slik periode, fordi det ble for mye utstyr å bære med seg og mange plagsomme alarmer. Barnepleiere, 2011

Begrenset, men noe dok vedr HbA1c: 81 barn (8,0-18,9 år) og 81 voksne (19-59,5 år) med type 1 diabetes med pumpe (84) eller mangeinjeksjonsbehandling (78) Randomisert i tre grupper: Kontinuerlig real-time glukose-overvåking 3 dager hver 2. uke real-time glukose-overvåking Sc blodsukker-overvåking som før HbA1c målt etter 1 og 3 månder Deiss et al. Diabetes Care 2006;29(12):2730-2732 Barnepleiere, 2011

Resultater 156 pasienter fullførte studien HbA1c ved oppstart 9,5-9,7% Signifikant fall blant de som brukte real-time kontinurlig Deiss et al. Diabetes Care 2006;29(12):2730-2732 Barnepleiere, 2011

Paradigme 522/722 Real-time Insulin-pumpe med innebygd real-time glukose registrering Krever en transmitter som overfører signaler fra sensor til pumpe Kostnader: Transmitter 6000,- kr Sensor 320,- pr stk Årlig sensor kostnad (kont bruk) 39 000,- kr Barnepleiere, 2011

To ulike tilnærminger til kunstig bukspyttkjertel Intraperitoneal insulin-infusjon kombinert med intravenøs glukose-registrering (ip/iv) Subcutan insulin-infusjon kombinert med subcutan glukoseregistrering (sc/sc) Barnepleiere, 2011

Erfaringer så langt med sc/sc, barn/ungdom 8 ungdommer (13-18 år) med type 1 diabetes 36 timer closed-loop periode 4 fullstendig ”closed” 4 ”semi-closed”, som innebærer en liten manuelt gitt insulindose 15 min før måltid Konklusjon: God glukose-kontroll, særlig om natta Post-prandialhyperglykemi Opplegget lar seg gjennomføre Weinzimer at al. ADA 2006, abstract (poster 431) Barnepleiere, 2011

Hva kreves av en kunstig bukspyttkjertel? En sikker og pålitelig pumpe som leverer insulin kontinuerlig med mulighet for raske forandringer i dose OK, men problemer med forsinkelse.... En presis og nøyaktig kontinuerlig glukose registrering Stadig bedre, men fortsatt begrensende faktor Et program som kan beregne kroppens insulinbehov i forhold til glukosenivå i alle ulike situasjoner Her er veien lang....... Hovorka. Diabet. Met. 2006;23:1-12 Barnepleiere, 2011

Til slutt en liten påminning fra Lancet 2006: What is the commonest cause of death in a child with diabetes? The answer-from a global perspective-is lack of access to insulin Gale E. Lan cet 2006;368:1626-28 Barnepleiere, 2011

Takk for oppmerksomheten! Barnepleiere, 2011