Viktor Berge Overlege dr med OUS Utredning og diagnostikk av prostata kreft – når trenger vi å behandle? Aktiv oppfølging, hva innebærer det? Viktor Berge Overlege dr med OUS UTF 2015

"The era of active surveillance has arrived” Stacy Loeb, Assistant Professor of Urology and Population Health at New York University (, MD, from New York University in New York City Medscape Medical News. May 19, 2015 NEW ORLEANS — The use of active surveillance for prostate cancer, once widely resisted by urologists, has been making gains in the United States and Europe, according to data presented here at the American Urological Association 2015 Annual Meeting. UTF 2015

Prostata kreft i Norge Tall fra Kreftregisteret UTF 2015

Mortalitet andre sykdommer: Kreftregisteret: Tykktarmskreft: 1 171 Bukspyttkjertelkreft: 700 Brystkreft: 637 UTF 2015

Ca pancreatis PSA testing UTF 2015

PSA-måling og prostatakreft – overdiagnostisering og overbehandling? Breidablik og medarbeider UTF 2015

Ikke perfekt, men den beste test for cancer hittil oppdaget, uansett cancer type. Opportunistisk screening utbredt i den vestlige verden UTF 2015

2012 UTF 2015

DRE hører med UTF 2015

Når skal man behandle? UTF 2015

UTF 2015

Klinisk T stadium UTF 2015

Moderne prostata cancer behandling: Mer presis utredning Skreddersy behandling Radikal behandling Kirurgi Strålebehandling Multimodal behandling Fokal behandling HIFU Cryo Aktiv oppfølging FØR: Diagnose = radikal behandling, jo lavere GS og PSA, jo bedre UTF 2015

Prostata spesifikk mortalitet etter patologisk Gleason score og pasient alder ved diagnose UTF 2015

Rationale for Removing the Label of Cancer From Gleason 6 Tumors: The updated Gleason grading system is misleading for patients and physicians Fear induces overtreatment of prostate cancer Rationale for Leaving the Label of Cancer Attached to Gleason Score 6 Tumors: Morphologically and genetically, Gleason score 6 is cancer with the ability to invade tissues Biopsy Gleason score underestimates disease grade and extent Renaming Gleason score 6 tumors as noncancer could result in a missed opportunity for cure Renaming Gleason score 6 tumors as noncancer would result in medical liability UTF 2015

Mer presis utredning Ved forhøyet PSA: MR utredning Målrettede biopsier som minsker antall biopsier og biopsi runder Morbiditet ved biopsier UTF 2015

Pakkeforløp: MR prostata blir første kontakt med sykehus Kan spare poliklinisk besøk Viktig filterfunksjon PSA stigning MR prostata Biopsi + / - Også DRE bør gjøres; gjort mye allerede for å bedre kvaliteten på henvisninger fra fastlege Røntgenavdelingen ved Aker er meget effektiv og får ting raskt unna Kan unngå biopsier hvis negativ MR og neg DRE; pasienten kan istedet settes opp til PSA og MR kontroll UTF 2015

Tradisjonell prostata biopsi på vei ut Prostata eneste organ der man fortsatt tar biopsi i blinde: usikker bestemmelse av tumorlokalisering og tumorstørrelse usikker Gleason karakterisering av hovedtumor falskt negativ biopsi UTF 2015

targeted region (yellow circle) targeted biopsy (red bar) 5. Gang med Koelis. Fant man signifikant cancer Figure 1: Images for a 64-year-old man with PSA 20 ng/ml, prostate volume 67ml a normal DRE previously underwent 3 negative random PBx procedures. T2 corrected b- max prostate MRI (a) and ADC map (b) suggested anterior tumor in the apex. Subsequent MR/TRUS cognitive fused PBx combined with random sampling : Pca GS 6 (3+3) with 2.5 mm cancer length. The 5th PBx- procedure was done by MR/TRUS elastic fusion (red bar) and revealed Pca GS 7b (4+3) with core cancer length 13 mm (93% core). Histological analyses of whole gland step sectioned prostate showed pT3a Pca GS 7a (3+4). With courtesy from dr Eduard Baco UTF 2015

Fokal behandling UTF 2015

UTF 2015

Fokal behandling Erfaringer fra Aker: Hemi Ablation of Prostate by HIFU in patients with Unilateral Prostate Cancer: A Prospective Study. Eduard Baco a, Erik Rud b, Gro Boezelijn a, Viktor Berge a & Heidi B. Eggesbø c 27 pasienter med median FU 14 mnd (3-37 mnd) GS 6 in 12 pasienter og GS 7 i 15 pasienter QoL spørreskjema for vannlating, EF og generell livskvalitet Ingen signifikante endringer i disse variablene 12 mnd: PSA 3.0 ± 1.5 ng/ml 7 pasienter rebiopsert: 3 neg 4 pos 3 i behandlet prostata lapp 1 i kontralateral prostata lapp Pasienten informeres om behov for tett oppfølging og mulighet for tilleggsbehandling; brenner ingen broer UTF 2015

All 40 men pad-free at baseline were pad-free by 3 months and maintained pad-free continence at 12 months Of 35 men with good baseline function, 31 (89%, 95% CI 73–97) had erections sufficient for penetration 12 months after focal therapy No histological evidence of cancer was identified in 30 of 39 men biopsied at 6 months (77%, 95% CI 61–89); 36 (92%, 79–98) were free of clinically significant cancer UTF 2015

UTF 2015

Aktiv overvåkning (AO) Helsedirektoratets retningslinjer for behandling av CaP 2012: UTF 2015

Utfordring ved AO Eligibility Hvordan følge disse pasientene? Hvem passer til aktiv oppfølging? Utfordring: Hvor sikker er vi på at Gleason score i biopsi er den samme som i prostata tumor? Heterogenitet Hvordan følge disse pasientene? Når skal aktiv behandling starte? UTF 2015

Preoperative kriterier som predikerer ikke-signifikant prostata cancer etter RP: UTF 2015

UTF 2015

Oppfølging Bør gjøres av urolog MR prostata Påviser kun klinisk signifikant cancerGleason score ≤ 6 tumor med volum < 0.5 cc Unngår å biopsere små, ikke-relevante tumores Men fortsatt for dårlig samsvar biopsi GS – RP preparat GS UTF 2015

UTF 2015

If PSA-doubling time <10 years: A MRI is recommended every year If PSA-doubling time <10 years: A MRI is recommended every year. Additional biopsies are indicated if MRI shows PIRADS progression, more lesions or growth of currently known lesion(s). PSA doblingstid trigger ikke biopsi i MR sidestudien UTF 2015

Bedring av overvåkning: Forbedring av biopsi teknikk. Målrettet biopsi Bedre billedframstilling av suspekte områder UTF 2015

Konklusjon Behandling avhenger av risiko gruppe Gleason score viktig Mer presis diagnostikk med MR og målrettet biopsi Menn med lavrisiko cancer bør tilbys aktiv overvåkning (AO) MR prostata i oppfølging av AO pasient kan erstatte rutine biopsier Urolog bør følge AO pasient Ikke one size fits all UTF 2015

Takk for oppmerksomheten! UTF 2015