Ikke-kirurgisk behandling av GI-cancere Erik Wist 12.04.2017

Lærebok om kreftsykdommer 12.04.2017

GI-cancer:Insidens 2012 12.04.2017

GI-cancer: Utvikling i forekomst 1985 2012 Øsofagus 121 239 197% Ventrikkel 940 470 50% Pancreas 578 773 33% Kolorektal 2405 4021 67% 12.04.2017

Øsofaguscancer 2012 12.04.2017

Ventrikkelcancer 2012 Insidens Insidens Mortalitet Mortalitet Overlevelse Overlevelse 12.04.2017

Coloncancer 2012 Insidens Insidens Mortalitet Mortalitet Overlevelse 12.04.2017

Rektumcancer 2012 12.04.2017

Pancreascancer 2012 12.04.2017

GI- cancer - overlevelse Menn Kvinner 12.04.2017

12.04.2017

Antall døde i 2012 Lokalisasjon Antall (menn/kvinner) Øsofagus 222(165/57) Ventrikkel 345 (199/146) Pancreas 630 (313/317) Lever 203 (117/86) Galleblære 64 (25/39) Colon 1188 (559/629) Rektum m anus 401 (214/187) Totalt fordøyelsesorganene: 3053 12.04.2017

Retningslinjer http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/kreft/mage-og-tarm 12.04.2017

http://www.oncolex.no 12.04.2017

Øsofagus Samme behandling for plateepitelcarcinomer som for adenocarcinomer Radikal kirurgi ved teknisk operabilitet ingen fjernmetastaser hjerte/lungefrisk < 75år Preoperativ kjemoterapi ”Radikal” stråleterapi (50Gy) + kjemoterapi (cisplatin + 5-FU, 4 kurer) ved lokalavansert cancer uten fjernmetastaser Kjemoradioterapi vs. radikal kirurgi ved operable cancere Palliativ behandling Strålebehandling: ekstern eller intracavitær Laser Stenting Kjemoterapi 12.04.2017

Ventrikkelcancer Kirurgi Neoadjuvant behandling Adjuvant behandling Palliativ behandling kirurgi kjemoterapi (levetid forlenget 6 mnd, symptomlindring) stenting stråleterapi 12.04.2017

Perioperativ kjemoterapi Epirubicin 50 mg/m2 Cisplatin 60 mg/m2 Fluorouracil 200 mg/m2 daglig i 21 dager 5-års overlevelse 36% vs 23% Conclusions In patients with operable gastric or lower esophageal adenocarcinomas, a perioperative regimen of ECF decreased tumor size and stage and significantly improved progression-free and overall survival Cunningham et al, NEJM 2006 12.04.2017

Medikamentell Operabel ventrikkelkreft For pasienter med operabel ventrikkelkreft i stadium II–III, som er < 75 år og i god allmenntilstand anbefales neoadjuvant og adjuvant cytostatikabehandling med ECX (epirubicin, cisplatin og capecitabine), alternativt EOX (epirubicin, oxaliplatin og capecitabine) 12.04.2017

Pancreas: behandling Radikal kirurgi Adjuvant behandling (FLv i 6 mnd) Palliativ strålebehandling Palliativ cytostatikabehandling Gemcitabine Immunbehandling? Smertebehandling analgetika blokader 12.04.2017

NGICG om adjuvant behandling ved pancreascancer Konklusjon: NGICG anbefaler at pasienter som er radikalt operert for cancer pancreatis, vurderes for adjuvant behandling med 6 mnd nordisk FLv hver 2. uke, dvs. 13 kurer til sammen. Pasienten bør være under 75 år, ha en almenntilstand som tilsvarer ECOG 0-1 (unntaksvis 2) eller Karnofsky 70 eller bedre. Vekttapet bør være under 15% de siste 3 mnd. Nordisk FLv er generelt et lite toksisk regime, men man må kontinuerlig vurdere toksisiteten i behandlingsperioden da disse pasientene erfaringsvis tolererer kjemoterapi dårlig. NGICG anbefaler ikke at pasienter får adjuvant strålebehandling med eller uten konkomitant kjemoterapi. Dette gjelder også de som histologisk får påvist mikroskopisk ufri rand (R1) eller spredning til regionale lymfekjertler (N+). 12.04.2017

Galleveiscancer - behandling Kirurgi Stent Lokal strålebehandling Kjemoterapi er ikke rutine. De mest aktuelle regimer i Norge er FLOX (oxaliplatin-basert kjemoterapi (oxaliplatin + 5FU og kalsiumfolinat)) Kombinasjon av capecitabine og gemcitabine 12.04.2017

Anbefalinger adjuvant behandling ved coloncancer Ca. coli Dukes’ stadium A og B: Ingen kjemoterapi 12.04.2017 3

Adjuvant behandling ved koloncancer Dukes’ stadium C (TNM stadium III): Behandlingen bør starte innen 4-6 uker fra operasjonstidspunktet Oxaliplatin i kombinasjon med FLv (FLOX) < 70 år Kjemoterapi annenhver uke i 6 mnd Obs benmargstoksisitet og neuropati Nordisk FLv eller capecitabine (70-75 år) 12.04.2017

3-års sykdomsfri overlevelse, MOSAIC Stadium 2, 78% vs 76% Stadium 3, 72% vs 65% Andre et al, NEJM 2004 12.04.2017

12.04.2017

Ca. recti Primærbehandling ”Radikal” kirurgi (TME-teknikk - total mesorectal excision ) gir kun 5 - 10% lokalresidiver mot 20 - 30% med annen teknikk Norsk studie viser 7.5% residiv hos pasienter behandlet med TME-teknikk mot 15% ved konvensjonellteknikk Endokavitær strålebehandling hos selekterte pasienter 12.04.2017 2

TME 12.04.2017

Indikasjon for preoperativ strålebehandling Diskuteres i tverrfaglige møter Når svulsten vokser inn i andre organer Når reseksjonsmarginen er truet Involvert CRM på MR og på histologi. Brown, Br J Surg 2003. 12.04.2017

Circumferential resection margin (CRM) 12.04.2017

Svulsten – tegnes inn på CT 12.04.2017

Risiko-områder for mikroskopisk spredning – områder med lymfeknuter – tegnes inn 12.04.2017

Utarbeide doseplan Som regel 3 felt (ett bakfra, ett fra hver side) Tilstrebe god dekning i svulst og lymfeknuteområder Unngå høye doser i normalvev 12.04.2017

Gjennomføring av behandling 25 behandlinger, mandag-fredag 5 ukers behandling Ofte sammen med kjemoterapi Kirurgi etter 6-8 uker 12.04.2017

før etter Før strålebehandling Etter strålebehandling 12.04.2017

før etter Før strålebehandling Etter strålebehandling 12.04.2017

Lokalavansert rectumcancer og lokale residiv i bekkenet Primært inoperable som blir operable Preoperativ ekstern stråleterapi + kjemoterapi kirurgi Varig inoperable Strålebehandling + kjemoterapi Behandling av smerter og andre symptomer 12.04.2017 5

Ca. recti - adjuvant behandling Ca. recti Dukes’ stadium B og C: 5-FU + leukovorin sammen med strålebehandling ved ikke frie render og/eller perforasjon under operasjon 5-FU 400 mg/m2 før 6 av behandlingene (uke 1, 3 og 5) kombinert med leukovorin 100 mg Stråledose 46 - 50 Gy fordelt på 2 Gy-fraksjoner Trefeltsteknikk Mot bakre del av bekkenet 12.04.2017

Ca. recti Lokalresidiv 5 års overlevelse Ikke perforasjon 7% Fri laterale reseksjonsrand 76% Ufri laterale reseksjonsrand 43% 12.04.2017

Metastatisk colorectalcancer 12.04.2017

Metastaserende colorectalcancer Kirurgi - reseksjon av levermetastaser eventuelt etter forutgående kjemoterapi Kjemoterapi: 5-FU + leukovorin Campto (CPT11) Oxaliplatin Immunterapi Avastin (bevacizumab) Erbitux (cetuximab) Stråleterapi smertebehandling lindring av andre symptomer 12.04.2017 4

Forlenget median overlevelse Kombinasjon kjemoterapi og antistoffer sekvensielt 20-24 mnd 12.04.2017

Resektable lever- eller lungemetastaser-- behandling med kurativ intensjon - 12.04.2017

Overall survival after resection of multiple liver metastases according to chemotherapy response 30% 37% Stabilization Progression Downstaging Log Rank: p< 0.0001 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 8% Years (%) 12.04.2017 Update: Adam R et al. Ann Surg 2004; 240:644–658

Hvor lenge skal man behandle? Til progresjon Til begrensende toksisitet (oxaliplatin) Til oppnådd effekt (for eksempel 8 kurer) – pause i behandlingen – reintrodusere samme behandling ved ny progresjon Effekt og toksisitet evalueres hver 2. mnd. oftest med CT Livskvalitet viktig! 12.04.2017

Mål med behandlingen Lengre levetid Fravær av symptomer fra svulst og generelt fra kreftsykdommen Økt livskvalitet Vigeland 12.04.2017 45

Ca. ani Sjelden Behandlingen tar sikte på å bevare endetarm/anus Kombinasjon av cytostatika og stråling 12.04.2017

Lykke til med eksamen! God jul og Godt Nytt År! 12.04.2017