Overvåking av postoperative sårinfeksjoner Treningsopplegg for å øke validitet og kvalitet på overvåkingsdata

Mål At kursdeltagerne ved slutten kjenner til: hvorfor overvåking er viktig innhold i malen (NOIS-2 vs. NOIS-1) vanlige spørsmål og svar

Overvåking er 1. Innsamling av data 2. Analyse av data 3. Bruk av data vedvarende systematisk 2. Analyse av data tolkning 3. Bruk av data planlegge tiltak implementere tiltak evaluere tiltak informasjon (feedback) Surveillance is wasted if the data are not used.

Introduksjon - overvåking Overvåking er en mulitidisiplinær aktivitet Lokalt eierskap er viktig Nasjonal overvåking er et biprodukt av lokal overvåking Lokal tilbakemelding og bruk av data er viktig

Målsetting med overvåking Beskrive forekomsten av postoperative sårinfeksjoner Gi kvalitetssikre råd om smitteverntiltak Evaluere virkninger av smitteverntiltak Bidra med data til en europeisk database og Gi grunnlag for forskning om postoperative sårinfeksjoner utbredelse, årsaker og kostnader.

Bakgrunn for å overvåke postoperative sårinfeksjoner 20-30% av infeksjoner kan forebygges. Handlingsplanen for å forebygge sykehusinfeksjoner

Overvåking er et nøkkeltiltak Overvåking med tilbakemelding til kirurger reduserer infeksjonsforekomst gjør det lettere å målrette og evaluere infeksjonsforebyggende tiltak er grunnlag for kunnskapsbaserte tiltak

Presentasjon av nasjonal mal Alle pasienter som gjennomgår ett eller flere av følgende inngrep inkluderes i overvåkingen: Keisersnitt, nedre uterinsegment (MCA 10) Innsetting av proteser i hofteledd (NFB og NFC) Appendektomi (JEA) Kolecystektomi (JKA 20 og 21) Aortokoronar bypass (FNA, FNB, FNC og FNE)

NOIS-2 vs. NOIS-1 Endringer/presiseringer i malen: Oppfølging av pasienter etter utskrivelse Alle sykehus bør bruke samme metode. Standardbrev sendes hjem til pasienten ca. 3 uker etter operasjonen. Purring etter 5 uker. De to siste sifrene i NOMESCO-kodene skal være inkludert i data sendt til FHI. ”Siste oppfølgingsdato” og ”Reoperasjon”: klargjøring av begrepene.

NOIS-2 vs. NOIS-1 To nye variabler: Nr.45 Infeksjonsdato høstested (gjelder kun aortokoronar bypass) Nr.45 Infeksjonsdato høstested Nr.46 Infeksjonstype høstested

Utfallsvariabler Registreres ved utskrivelse og 30 dager postoperativt (1 år hvis implantat) Ingen infeksjon Overflatisk postoperativ sårinfeksjon (skill mellom de diagnostisert av pasient og lege) Dyp postoperativ sårinfeksjon Postoperativ infeksjon i indre organ eller hulrom.

Administrative variabler som registreres Pasientidentitet (løpenummer) Innleggelsesdato Primær operasjonskode (NOMESCO-kode) Operasjonsdato Utskrivningsdato Siste oppfølgingsdato dato pasienten fylte ut spørreskjema dato for poliklinisk kontroll dato fro infeksjon i organ eller hulrom dato for død

Risikovariabler Kan påvirke risiko for infeksjon Kjønn Alder Antibiotikaprofylakse Akutt eller elektivt inngrep ASA- klassifikasjon Sårkontaminasjon Operasjonsvarighet (knivtid)

ASA-klassifikasjon

Renhetsgrad av operasjonssår 1. Rene sår 2. Rene-kontaminerte sår 3. Kontaminerte sår 4. Urene og infiserte sår

Rene sår Ikke-infiserte operasjonssår Ingen tegn til betennelsesreaksjon Luftveier, gastrointestinal-, urogenitaltractus eller nese-svelgkaviteten er ikke berørt Primært lukket Eventuelt brukt lukket drenasje Operasjonssår etter inngrep pga. ikke-penetrerende (stumpe) traumer bør plasseres i denne kategorien.

Rene-kontaminerte sår Operasjonssår hvor luftveier, gastrointestinal- eller urogenitaltractus er berørt under kontrollerte betingelser Ingen uvanlig forurensing Spesielt operasjoner i galleveier, appendix, vagina og svelg kan plasseres i denne kategori, dersom det ikke er tegn til infeksjon eller det har oppstått større svikt i teknikken.

Kontaminerte sår Åpne, friske, traumatiske sår Operasjoner med stor svikt i den aseptiske teknikk eller med mye søl fra mage-tarmtractus Sår hvor det viser seg at man finner akutt ikke-purulent betennelsesreaksjon

Urene og infiserte sår Gamle traumatiske sår med rester av devitalisert vev Alle sår med klinisk manifest infeksjon, eller perforerte involler. Mikroorganismene som forårsaker den postoperative sårinfeksjonen, var sannsynligvis til stede i operasjonsområdet før operasjonen

Risikoindeks Mange faktorer ved pasienten og operasjonen påvirker infeksjonsrisikoen NNIS risikoindeks fanger opp de viktigste faktorene (National Nosocomial Infections Surveillance System) Risikoindeksen går fra -1 til 3 poeng. Det gis ett poeng for hver av disse: ASA score > 2 Operasjonstid > 75 persentilen Sårkontaminasjon > 2 Det gis ett minuspoeng ved: Endoskopisk prosedyre

Diagnostisering

Tre typer postoperative sårinfeksjoner

Overflatisk postoperativ sårinfeksjon: oppstår i insisjonsstedet innen 30 dager etter kirurgi, involverer kun hud og subkutant vev og minst ett av følgende symptomer eller funn finnes: Purulent sekresjon fra såret. Isolering av patogen mikroorganisme i prøve tatt med aseptisk teknikk. Kirurg åpner såret på grunn av: ømhet, - lokalisert hevelse, rødme eller varme med mindre dyrkning av innhold er negativt Lege har stilt diagnosen overflatisk sårinfeksjon.

Dyp postoperativ sårinfeksjon Infeksjon som: oppstår innen 30 dager (1 år) synes å ha sammenheng med inngrepet involverer dypt bløtvev omkring insisjonen (fascie og muskellag) minst ett av følgende kriterier finnes: 1. Purulent sekresjon fra såret, uten at det er påvist infeksjon i dypereliggende organer eller kroppshulrom

Dyp postoperativ sårinfeksjon 2. Spontan ruptur som involverer sårets dypere lag eller nødvendig kirurgisk åpning av såret og pasienten har minst ett av følgende funn: - feber (>38ºC) - lokalisert smerte eller ømhet med mindre dyrkning av innhold er negativt. 3. Klinisk undersøkelse, reoperasjon, ultralydundersøkelse, radiologisk eller histopatologisk undersøkelse viser en abscess eller andre tegn på infeksjon som involverer sårets dypere lag (fascie eller muskulatur). 4. Lege har stilt diagnosen dyp sårinfeksjon.

Postoperativ infeksjon i indre organ eller hulrom Postoperative infeksjoner utenom hud, fascie og muskulatur defineres som infeksjon i indre organ eller hulrom dersom organet eller hulrommet har vært åpnet eller manipulert under operasjonen. minst ett av følgende kriterier finnes: 1. Purulent drenasje fra dren lagt inn gjennom et separat innstikksted og inn i et organ eller hulrom. 2. Isolasjon av mikroorganisme i en prøve tatt med aseptisk teknikk fra det aktuelle organ eller hulrom.

Postoperativ infeksjon i indre organ eller hulrom 3. Klinisk undersøkelse, reoperasjon, ultralyd, radiologisk eller histopatologisk undersøkelse viser en abscess eller andre tegn på infeksjon som involverer organet. 4. Lege har stilt diagnosen

Diagnostisering av sårinfeksjon etter utskrivelse Overflatisk sårinfeksjon: Hvis pasienten har krysset av for puss, eller lege har stilt diagnosen Dyp- og infeksjon i organ eller hulrom Lege har stilt diagnosen

Diagnostiske kriterier i overvåkingen Purulent sekresjon Isolering av patogen mikroorganisme i prøve tatt med aseptisk teknikk Kirurgisk åpning av sår Spontan ruptur av sår Feber Lokalisert hevelse, rødme og varme Diagnose av lege Undersøkelser som viser abscess Diskuter patogen mikroorganisme

Andre kliniske diagnostiske kriterier Disse kriteriene inngår ikke i definisjonene brukt i overvåkingen: Forsinket tilheling Misfarging Granulasjonsvev som blør lett ”Sårlommer” Lukt

Eksempler på infeksjon i organ eller hurom Keisersnitt: endometritt infeksjoner i ovarier eller lille bekkenet Hofte ledd-eller bursaosteomylitt Abdominal intraabdominal

Spørsmål for diskusjon 1. Er rødhet og smerte rundt operasjonssåret tilstrekkelig for å si at det er en overflatisk sårinfeksjon? 2. Hvis en sårinfeksjon først er overflatisk og så blir dyp. Skal dette registreres som en overflatisk-, dyp- eller både overflatisk- og dyp postoperative sårinfeksjon?

Svar 1. Bare hvis kirurgen i tillegg har åpnet såret (med mindre dyrking av innhold er negativt) 2. Hvis sårinfeksjonen var overflatisk ved utskrivelse og utviklet seg til dyp etter utskrivelse, registreres begge typene (overflatisk ved utskrivelse og dyp ved 30 dager). Hvis begge infeksjonstypene ble utviklet for eksempel mens pasienten var innlagt, registreres kun den alvorligste typen (dyp).

3. Er en absess i sting en postoperativ sårinfeksjon?

Svar 3. Nei

Spørsmål å diskutere 4. Kan en bruke penselprøve til å diagnostisere postoperativ sårinfeksjon? 5. Hvilken infeksjonsdato skal en bruke: Dato for første kliniske tegn eller dato for mikrobiologisk prøvetaging? 6. Hvis en prøve tatt med aseptisk teknikk er negativ, men legen stiller diagnosen sårinfeksjon. Skal dette registreres som en postoperativ sårinfeksjon?

Svar 4. Nei, generelt må væske eller vev tatt ved aseptisk teknikk analyseres. Penselprøve regnes ikke som god nok, men kan brukes som en del av beslutningsgrunnlaget i en legediagnose 5. Bruk den dato som først framkom 6. Ja, siden legediagnose regnes som tilstrekkelig alene for diagnostisering.

Spørsmål å diskutere 7. Hva gjør og skriver en hvis data som kreves nasjonalt mangler (for eksempel ASA klassifikasjon, opersjonsdato) 8. Hva skal pasienten krysse ja på for at det skal regnes som en overflatisk sårinfeksjon? 9. En pasient blir reinnlagt med lungebetennelse, men har også en sårinfeksjon. Han blir satt på antibiotika. Skal det registreres at dette en reinnleggelse og/eller at han fikk antibiotikabehandling?

Svar 7. Med unntak av operasjonsdato, NOMESCO-kode, og noen flere variabler (se vedlegg 4 i malen) godtas ukjente verdier. 8. ”Ja” på at det var puss fra såret, må pasienten ha krysset av, for at det skal regnes som en overflatisk sårinfeksjon. 9. Hvis en lege mener antibiotikabehandling eller reinnleggelse er forbundet med infeksjonen registreres det.

Konklusjon Standarisert overvåkingsmetode er viktig for å få valide og sammenlignbare data Dyktige og engasjerte lokale aktører er essensielt for at overvåkingen skal fungere