Akutte tilstander i gynekologi og obstetrikk Line Korbøl Kvinneklinikken Drammen sykehus

Anamnese Gravid? Menstruasjonssyklus Prevensjon Alltid (urin-) Hcg hos kvinner i fertil alder Kvinnen er ikke alltid klar over at hun er gravid! Kan ha blødning i tidlig graviditet oppfattet som menstruasjon Kan bli gravid på p-piller eller spiral Menstruasjonssyklus Blødnigsmønster Endringer Mellomblødniger Prevensjon

Ikke gravid Adnexpatologi Uterus Vulva Ovarialcyster PID Menoragi Torkvert adnex Cysteruptur PID Tuboovariell abscess Uterus Menoragi Vulva Bartholinitt

Torkvert adnex Kan forekomme i alle aldre, vanligst hos kvinner i fertil alder Adnexstilken torkverer minst 360 grader, blodtilførsel til ovariet kompromitteres Nekrose, ødelagt ovarium

klinikk Hyperakutte smerter (lave, ensidige) Kan ha hatt episoder med kortvarige smerter tidligere (subtorkvering) Kvalme, oppkast Synkope Takvise forværringer Afebril Lett stigning i CRP (2- sifret) og Leuk Smertene kan klinge noe av etter 1-2 døgn

tiltak Smertelindre Innleggelse Operativ behandling bør skje raskt for å bevare ovariet Reseksjon om mulig dersom ung kvinne

Cysteruptur Oftest unge kvinner, midtsyklisk Benign tilstand Akutt innsettende smerter som gravis klinger av etter noen timer Vanligvis ingen behandling nødvendig

PID Akutt bekkeninfeksjon oftest forårsaket av oppadstigende infeksjon fra endocervix. Kan forårsake endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt, tuboovariell abscess, bekkenperitonitt og perihepatitt Chlamydia (30-40 %) Mycoplasma (0-10 %) Anaerober Unge jenter (chlamydia): 75%<25 år Kvinner med inneliggende spiral Nyinnsatt spiral Kvinner nærmere/ over menopause med spiral over mange år

klinikk Gradvis innsettende/ murrende smerter i underlivet Fluor vaginalis Uregelmessig blødning/ spotting Feber Nedsatt AT Høy CRP (tresifret) og leuk Ømhet ved GU (også ved ac.app!)

behandling Mistenkt/ ukomplisert salpingitt med beskjeden klinikk kan oftest behandles i 1.linjetjenesten Fjerne spiral! Sikre bakteriologi (chlamydia!) Doxycyklin 100 mg x 2 p.o i 14 dager + metronidazol 500 mg x 2 p.o i 7 dager Pas med nedsatt AT/ alvorlig klinikk innlegges Mistanke om tuboovariell abscess Behov for iv. behandling

behandling tuboovariell abscess Laparoskopi Drenasje av abscess, evt salpingoooforektomi I.v. antibiotika

Uterus Menoragi Sjelden akutt/ behov for innleggelse Cyklokapron i påvente av gynekologisk vurdering

Vulva Bartholinitt Raskt voksende (få dager) ømmende hevelse ved introitus Intense smerter Vanligvis ikke feber/ påvirket AT AB ikke effektivt, må incideres (narkose)

Tidlig graviditet Ekstrauterin graviditet (XU) Spontanabort

Ekstrauterin graviditet Implantasjon i tube (vanligst) Symptomer opptrer vanligvis i uke 6-8 Potensielt livstruende ved ruptur: stor intraabdominal blødning

klinikk Småblødninger, ofte over mange dager/ uker Magesmerter; murrende, eller akutt innsettende Synkope/ kollaps ved ruptur med blødning

behandling Gravide med langvarig (flere dager) blødning og magesmerter skal vurderes med UL hvis ikke kjent intrauterin graviditet Hvis mistenkt XU og lang transport: To venefloner Kollaps: støttende behandling, raskeste transport til sykehus Operativ behandling: vanligvis salpingektomi

Spontanabort Ukomplisert tidlig spontanabort er vanligvis ikke tiltrengende behandling Tiltakende blødning som kulminerer med koagelblødning og samtidige smerter Blødningen og smertene avtar deretter Småblødninger kan vedvare 1-2 uker, uten magesmerter Disse pasientene kan beroliges Evt ktr s-hcg etter noen dager (gjentas) hvis tvil

Jo lengre graviditeten er kommet, jo større risiko for komplikasjoner Stor blødning Vedvarende/ recidiv av blødning Intense/ vedvarende smerte Feber Bør vurderes av gynekolog 2.trimesterabort innlegges

Sen graviditet Premature rier/ vannavgang Hypertensive svangerskapssykdommer Placentaløsning IUFD Tromboemboliske tilstander Traumer Hjertestans

Alle gravide BT Urinstix Fosterlyd? (ikke før uke 18!) UVI? Proteinuri? Fosterlyd? (ikke før uke 18!)

Premature rier Svangerskapsvarighet mellom 240 og 336 uker (behandlingsmessig definisjon) Ukjent etiologi Ca 40 % skyldes infeksjon og <10 % skyldes cervixinsuffisiens Obs! Tidigere prematur fødsel

klinikk Takvise magesmerter Palpable kontraksjoner (kynnere er vanlig!) Palpable kontraksjoner

tiltak Overbevisende UVI og ikke påvirket pasient: AB, rekontakt hvis forværring Evt fødepol. for vurdering (konferer) Lang reisevei, påvirket pas: Jordmor følger Konferer mtp. Celestone (Betametason 12 mg i.m)

Hypertensive svangerskapskomplikasjoner (Svangerskaps) hypertensjon Ingen proteinuri Preeklampsi BT≥140/90 (BT måles 3 ganger etter hvile!) proteinuri (≥ +1 på stix) Evt subjektive symptomer Ødemer Økende BT/ proteinuri/ symptomer = økende alvorlighetsgrad Alvorlig PE: BT≥160/110 mmHg, proteinuri ≥3 Jo tiligere debut, jo mer alvorlig

klinikk Ingen symptomer Pannehodepine Kvalme Smerter i epigastriet (obs!) Synsforstyrrelser Irritabilitet eller uro

komplikasjoner Kramper (eklampsi) Hjerneblødning HELLP syndrom Lungeødem Nyresvikt Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) Leverruptur

behandling Ren hypertensjon kan tablettbehandles (skal hvis BT>160/100) Labetalol (Trandate® 100-200mg x2-3) Nifedipin (Adalat ® 10-40mg x2) etter 1. trimester NB! ACE-hemmere og diuretika er kontraindisert under graviditet Obs superimposed PE! (20% risiko)

…behandling Preeklampsi: Forløsning eneste behandling Lett PE kan observeres Kontroll BT 2-3 dager Rekontakt ved økende subjektive symptomer Moderat/ alvorlig PE henvises fødepol som ø-hjelp I neste svangerskap har kvinner med alvorlig, tidlig innsettende preeklampsi 10-20 % økt risiko for å få preeklampsi på nytt

HELLP Hemolyse (Hb,LD) Elevated Liverenzymes (ALAT) Low Platelets (Trc<100) Alvorlig, akutt form for preeklampsi Ofte uttalte subjektive symptomer (epigastriesmerter) Vanligvis svært høyt BT og proteinuri Obs! Pas med preeklampsi som er motorisk urolige, klager over ”vondt overalt” Umiddelbar forløsning HELLP-syndrom har ca 3-5 % risiko for gjentagelse i senere svangerskap

Eklampsi Generelle kramper som opptrer under svangerskap, fødsel eller de første sju dager etter fødsel, der det samtidig foreligger preeklampsi. Obs udiagnostisert PE Svært mange har kliniske symptomer i tillegg til diagnostisert preeklampsi før de får eklampsianfall 5/10000 fødsler Kan opptre tidlig i svangerskapet, men de aller fleste tilfeller sees i siste del av graviditeten hos pasienter med alvorlig preeklampsi 40 % før fødselen 30 % intrapartum 30 % postpartum

tiltak Frie luftveier Hindre skader Øyeblikkelig innleggelse Diazepam, 10-20 mg som intravenøs injeksjon eller rektalvæskeoppløsning vil ofte stoppe kramper kun symptomatisk behandling Stabilisering (BT) og forløsning

Placentaløsning Placenta løsner prematurt fra uterinveggen Ofte partiell løsning, ”forvarsler” før total løsning Sirkulasjonen in utero svekkes/ opphører Høy mortalitet (barnet) Stor blødning og DIC- utvikling innebærer risiko for kvinnen

risikofaktorer Røyking Tidligere løsning Traume mot uterus PPROM Hypertensjon, PE Røyking Tidligere løsning Traume mot uterus PPROM

klinikk Intense magesmerter Hard, øm uterus, relakseres ikke mellom kontraksjoner Vaginal blødning (ikke alltid) Synkope

tiltak Raskest mulig til nærmeste sykehus med mulighet for sectio Venfloner dd: rier

IUFD Etter 22 uker Risiko øker fra uke 36 Mor kjenner ”lite liv” Minus fosterlyd ved rutinekontroll

årsaker Placentasvikt, veksthemming Misdannelser, kromosomavvik Tvillingkomplikasjoner Infeksjon Asfyksi Placentaløsning Maternell sykdom (diabetes, kolestase, hypertensjon) 25% ukjent dødsårsak

tiltak Hvis fosterlyd OK, og mor igjen kjenner normalt med liv, ingen tiltak Fosterlyd OK, men mor ikke har kjent liv over lengre tid: henvis fødepol tilleggstilstander? (PE, DM) mor syk? ikke spist/ drukket? (drikk søtt!) travel? Minus fosterlyd: henvis fødepol/ avd fødsel induseres

Tromboemboliske tilstander Tenk alltid lungeemboli hos gravide og barselkvinner med respiratorisk besvær! Mange gravide har lett dyspné og takykardi som følge av svangerskapet Obs på akutt endring av symptomer D-dimer ofte forhøyet i graviditet. (Høy negativ prediktiv verdi!)

Traumer hos gravide Fall/ slag mot mage Store skader hos mor (bilulykker og lignende) To pasienter!

Risiko avhenger av graviditetslengde Placentaløsning Uterusruptur Mindre risiko ved kortkommen graviditet Placentaløsning Uterusruptur Rier/ vannavgang Direkte skade på foster (sjelden)

Mindre traume Vurdere kraft kvinnen har vært utsatt for Skade på mor? Fall fra egen høyde oftest liten risiko Traume direkte mot uterus, eller ”bare” bekymret mor? Smerter? Kontraksjoner? Blødning? Fosterlyd? Ved stor kraft direkte mot uterus bør pas. observeres i sykshus

ABC Større traume Mor kommer alltid først! Fosteret avhengig av vellykket resucitering av mor Hovedårsak til fosterdød er maternelt hemoragisk sjokk/ død ABC

Utfordringer ved langtkommen graviditet Oksygentilførsel Gravide kompenserer lenge, sjokk er et sent symptom! Kan miste 1500ml før symptomer på hypovolemi Fosteret kan likevel være truet Oppretthold BT for sirkulasjon til fosteret! Vena cava komprimeres Tipp pasient mot venstre HLR vanskeligere pga uterus Forløsning

Hjertestans/ kollaps hos gravide Lungeemboli Peripartum cardiomyopati Fostervannsemboli Mor kommer først! ABC HLR Defibrillering Medisinering