Fysioterapeut Bjørn Fossan ANKELSKADER Fysioterapeut Bjørn Fossan Toppidrettssenteret UNDERSØKELSE VURDERING BEHANDLING REHABILITERING I “ankle injuries in athletes” legger L.A.Wilkerson betydelig vekt på at man bør være meget nøye med undersøkelsen; * en detaljert sykehistorie, * en nøye klinisk undersøkelse og * videre utredning billed-diagnostisk der det er indisert. Dette vil bidra til at man reduserer sjansen for å bomme på underliggende patologi som årsak til pasientens symptomer.

ANKELSKADER - forekomst 1 ankelskade pr. 10.000 personer pr.dag 150-200.000 ankelskader hvert år i Norge 15-20% av alle idrettsrelaterte legevaktskader 30-50% av alle skader i ballidretter som fotball, basketball og volleyball

ANKEL - anatomi Talus lateralsiden skråner lateralt anteriørt lateralsiden skråner lateralt distalt lat. med. med. lat. sett forfra sett ovenfra

ANKEL - anatomi Talocrural-leddet (gaffelen) utover leddflate-planet i gaffelen vinkler 15 grader utover leddkapselen er stram over malleolene og slakk anteriørt og posteriørt stresses i max. dorsalfleksjon stresses ved tilting/rotasjon av talus i gaffelen

ANKEL - anatomi Talocruralleddets ligamenter lig. tibio-fibularis ant. og post. Lateralsidens ligamenter lig. talofibularis ant. (tfa) lig.calcaneofibularis (cf) lig. talofibularis post. (tfp)

ANKEL - anatomi litt tensjon i 0-stilling, økende i dors.fleksjon Lig. tibio-fibularis ant. og post. litt tensjon i 0-stilling, økende i dors.fleksjon Lig. talofibularis anterior (tfa) en fortykkelse av kapselen lite tensjon i 0-stilling, økende i plant.fleksj. stresses mest i inversjon talus kan gli frem og rotere innover ved ruptur bortsett fra i 0-still./dors.fleksjon da talus holdes på plass i gaffelen. Syndesmose-lig. settes på strekk ved “gaffel-sprengninger” og på grunn av talus’ form skjer dette ved vanlige bevegelser ved økende dorsalfleksjon. Tfa stresses mest i inversjon da det er lite andre lig, som stabiliserer ankelen lateralt. Ved økende plantarfleksjon kommer tfa til å se ut som en forlengelse av fibula. I denne stillingne er det lite tensjon i syndesmosen. Likeledes får peroneene kort vektarm mht ankelleddet og den stabiliserende effekten fra disse musklene blir sterkt redusert.

ANKEL - anatomi Lig. calcaneo-fibularis (cf) vinkler bakover og er separert fra kapselen tensjon bare i supinasjon har ofte “forbindelse” med peroneus-senene stresses i ren supinasjon, men også i inversjon - etter at tfa har røket Forbindelsen med peroneene består i at disses retinakel kan ryke ved det samme traumet som belaster cf.

ANKEL - anatomi Lig talo-fibularis post. (tfp) går medialt og er en forsterkning av kapselen tensjonen øker med økende dorsalfleksjon og supinasjon skades sjelden i inversjon: kun etter forutgående skade av tfa og cf, hvilket tilsvarer total luxasjon av talocruralleddet

ANKEL - anatomi Medialsidens ligamenter lig. deltoideum en dyp og en overfladisk del fra tibia til naviculare, calcaneus og talus skades oftest i kontaktidretter sees oftest i komb. med syndesmose-skader og/eller malleolfracturer Skades oftest ved uforberedte og uventede bevegelser, som f.eks. i bryting hvor man røsker hverandre i bråe bevegelser. Kontakt-./kollisjonsidretter! Kombinasjonsskader med syndesmose-skader fordi skademek. oftest er utadrot. av foten i forhold til leggen, eller enda oftere at foten låses i bakken, mens leggen roteres innover. Man ser også at dette ligamentet skades i fremre del - noe som passer med det biomekaniske stresset som kommer ved en utadrot. av foten.

ANKEL - anatomi Proximale tibio-fibularledd fibula ligger delvis bak tibia ledd-flatenes plan vinkler 45 grader utover

ANKEL - fysiologi Innad-/utadrotasjon * long.akse i leggen Dors.-/plant.-fleksjon * horisontal akse Pron./supinasjon * long.akse i 2.tå Eversjon/inversjon * “Henke’s akse” Eversjon = dors.fleksj. + utadrot. + pronasjon Inversjon = plant.fleksj.+ innadrot. + supinasjon Henkes akse står tilnærmet perpendikulært på sinus tarsi ( hvor det kraftige lig. interrosseum går) Noen snakker her heller om abduksjon/adduksjon enn rotasjoner.

ANKEL - fysiologi

ANKEL - fysiologi Ledd: Bevegelser: Talocrural-leddet - plant./dors.-fleksj. Subtalar-leddene - pron./supinasjon - ut-/innrotasjon Tars.-metatars.-leddene - pron./supinasjon - ut-/innrotasjon Det kan skje litt sidevakling og rotasjon i plantarflektert stilling i talocruralleddet - da kapsel og leddflatene er mindre tighte og innkilte. I subtalar og tarso-metatarsalleddet kan det ogsså skje eversjon/inversjon

ANKEL - fysiologi Bevegelse i tibio-fibular-leddene distale ledd ved inversjon: fibula distalt, anteriørt og i innadrotasjon i forhold til tibia proximale ledd fibula distalt, dorsalt og i innadrotasjon i forhold til tibia Det viktige med dette er bare å huske på at det ved inversjoner skjer bevegelser i det distale tibio-fibularleddet, som nødvendigvis må få konsekvenser for det proximale leddet også. Ved forserte inversjoner er det derfor viktig også å undersøke det prox. tibiofib.ledd.

ANKEL - fysiologi supinasjon pronasjon inversjon Ligamentær stabilitet: supinasjon spenner lig. interrosseum og stabiliserer subtalar-leddene pronasjon få ligamenter strammes; ankelen forblir instabil inversjon stresstendens av lig.cuboid-naviculare cuboid-naviculare-leddet kan ofte være en syndesmose og ikke et ekte ledd. i inversjon kan en få stresset det dorsale lig. i forbindelsen. En kan også i enkelte tilfleller se at peroneene i strukket tilstand kontraherer seg kraftig og fører til at mediale del av cuboid mot cuneiforme og naviculare tipper plantart og låses pga spasmen i peroneus-muskulaturen. Dette kalles cuboid-syndromet

ANKEL - fysiologi Hvilestilling - 10 gr.plantarfleksjon 0-stilling - 90 gr. mellom fotens lat.side og leggens lengdeakse Close p.p. - max. dorsalfleksjon Kaps.mønster - plantar - dorsalfleksjon I hvilestilling har leddkapselen størst rominnhold og leddflatene presses ikke hardt mot hverandre. 0-stilling er utgangspkt. for alle målinger c.p.p. er der kapselen har minst rominnhold og leddflatene presses hardt mot hverandre.

Ankelskader - mekanismer

ANKELSKADE - mekanismer 1 (95% av skadene er lokalisert på lat.siden) Inversjon + laterale lig. +/- syndesmosen Eversjon + deltoid lig. +/- syndesmosen Utadrotasjon + syndesmosen +/- deltoid lig.

ANKELSKADE - mekanismer 2 Inversjonstraume lander på lateralsiden/ i inversjon ved hopp og løp (da tfa er viktigste stabilisator) Rask vending medfører rot. av leggen med “låst” fot bevegelsen tas opp i subtalar-leddene som eversjon/ inversjon kan føre til stress av ankelens collat. lig. Jo stivere subtalarleddene er - jo mer stresses de collaterale lig. ved slike rotasjonsbevegelser.

ANKELSKADE - mekanismer 3 Predisponerende faktorer tidligere distorsjoner dårlig restitusjon etter skade i triceps/achilles stramme achilles-sener i vekstspurten dårlig restitusjon etter skade i triceps / achilles har oftest resultert i nedsatt bevegelsesutslag i dorsalfleksjon pga for stor tensjon eller pga arrvev i triceps-muskulaturen. Hvis vi som et eksperiment tar et ankelpreparat med muskler og sener inntakt og bare trekker i triceps, ser vi at ankel fot beveger seg i inversjon. Dette kan dermed medføre at økt tensjon i triceps eller nedsatt bevegelses-utslag i dorsalfleksjon vil kunne disponere for at foten lettere kommer over i en inversjon når plantarfleksorene er satt på strekk eller trekker seg kraftig sammen som f.eks. når man hopper opp med foten i inversjon. Da er det dermed lettere at man lander forkjært. I veksten og særlig i vekstspurten er det ikke uvanlig at knoklene vokser langt raskere enn muskulatur/sener greier å adaptere seg til. Dette medfører for leggmusklene forøket tensjon og nedsatt lengde, med samme resultat som tidligere beskrevet.

LIGAMENTSKADE - fordeling (laterale skader) Tfa - 50% Cf - 0.6% Tfa + cf - 26% Tfa + cf + tfp - 1% Syndesmosen - 3% Det er nok en underdiagnostisering av syndesmose-skader fordi de oftest forekommer sammen med andre skader blir de nok hyppig oversett.

LIGAMENTSKADE - fordeling (mediale skader) Sjelden isolerte skader av lig.deltoid. Brostrøm (-64) : 3 av 105 ankelskader Hopkinson (-90) : 15 av 1344 ankelskader Rupt. av lig. deltoideum i en eversjonsskade vil oftest medføre syndesmoseskade lateral osteochondralskade og/eller fibulafractur Ved skader av lig.deltoideum er det spesielt fremre del av lig. som synes utsatt.

ANKELSKADER Klinisk undersøkelse

Ankelskadesituasjoner

ANKELSKADE – undersøkelse (ved inversjonsskader) Mulige skader Tfa-/Cf-ligament-skade Syndesmose-skade Medial (evt. lat. eller dors.) brusk-/periostskade Fractur lat.-/med. malleol, fibula, 5.metatars Proximal tibio-fibularledd-skade DET VI VED INVERSJONSSKADER SKAL AVGJØRE ER ALTSÅ: Hvilke(n) skade(r) dreier det seg om her?

ANKELSKADE - undersøkelse MÅL: (akuttfase) Ekskludere differensialdiagnoser (til laterale ligamentskader) fibulafractur (malleol/skaft) fractur av basis 5.metatars syndesmoseruptur peroneusluksasjon Viktig å ekskludere disse tidlig fordi tidlig immobil. eller operasjon kan være aktuelt Særlig hos eldre pas. (>40 år??!!) ser en 5. metatars-fracturer i forbindelse med inversjonstraumer. Peroneusluksasjonen kan være meget smertefull initialt, men gir seg gjerne raskt. Kan av og til være ønskelig å operere fordi peroneene ved denne tilstanden har meget dårlige arbeidsforhold i luksert tilstand.

ANKELSKADE - undersøkelse Mistanke om fractur Sterke smerter som ikke demper seg raskt etter traumet Meget palpasjonsømt Blek og kaldsvettende? OBS! umulig å belaste !? Vektbæring er som oftest helt umulig. Fracturen er øm både for direkte og indirekte palpasjon

ANKELSKADE – anamnese (ved inversjonstraume) Når skjedde skaden? Kunne belaste straks?/ haltet etter 5 min.?/kan belaste i det hele tatt? Tidligere skade i noen av anklene? Lyder? Smerte? oppståen/lokalisasjon/utbredelse /variasjon Hevelse? umiddelbart? / sent? / ikke? Belastningsevnen kan gi oss mistanke om grad av skade Viktig med en nøyaktig smerteanamnese Om hevelsen kan en si at dersom den kommer umiddelbart så må det dreie seg om en blødning -som igjen indikerer en intra-artikulær skade

ANKELSKADE - inspeksjon Hvordan belastes og avvikles foten? Halting ? Hevelse/hematom? Farge/trofiske forandringer Deformiteter? fractur? talar diastase? Ikke uvanlig at foten/leggen holdes utadrot. og at man dermed går over medialsiden av foten Er hevelsen intra-artikulær? - inspisér bakfra - utfylte groper på siden av achilles-senen? Husk på at hematom kan gli langs fascier når de følger tyngdeloven og at ikke skaden alltid er lokalisert på hemathomstedet. Halting kan være vanskelig å oppfatte bare ved å se- gå med sko - HØR!

ANKELSKADE – funksjons-us Tåhevning, hælgange, knebøy Balanse Aktive-/ passive bevegelsesutslag hvor evt. smerter? Kraft-test dorsal- /plantar-fleksorer (tå/ankel) peroneer Div. funksjonelle tester Spesialtester Under aktive og passive bevegelsesutslags-undersøkelse er det viktig å merke seg det oppstår smerter og i tilfelle hvor; tenk: er det noe som blir strukket eller kan det være noe som blir klemt sammen? F.eks.: finner smerter dorsalt ved plantarfleksjon aktivt og spesielt passivt: - kapsel-innklemming - osteochondral skade på talus-domen, periostal reaksjon på talus dorsalt, os trigonum eller på bakre del av tibia Osteochondralskadene ser ut til å ta lengre tid enn ligamentskader ved inversjonstraumer. Balanse må testes symmetrisk - se ikke bare om mer ustø på en side enn en annen, men også hvordan man løser balanseutfordringen på de to sidene -likt?? - med overkroppen eller bare med føttene.? Funksj.tester er blitt mer og mer viktige og kanksje spesielt i idrettene hvor det i enkelte grener er meget spesialiserte og høye krav til funksjon: - kan f.eks. se at det ved stor mek.instab. er meget god funksjon fordi den sansemotoriske funksj. og koordinative egenskaper er trent godt opp igjen. På den annen side kan man se at mekanisk stabile ankler ikke fungerer i det hele tatt. Som eksempel på slike tester kan nevnes x-testen - hinker dialgonalt frem og tilbake så mange ganger en greier på 15 sek. Gjøres i begge diagonaler. Et annen eks. er platåkassa med skrånende sider hvor en hinker i et helt bestemt mønster - 2 runder - på tid. - ikke berøre linjene / får prøve noen ganger først slik at en ikke oppnår en læringseffekt under selve testen. Disse testene viser seg å ha høy intratester reliabilitet og tilsvarende tester viser god korrelasjon med peroneus styrke og evt. subj. følelse av ikke å fungere.

Mekanisk stabilitet av ankelen Knoklenes form Kapsel og ligamenter

Mekanisk instabilitet Bevegelse utover fysiologisk bevegelsesutslag Klinisk påvisbar ved spesielle tester

Def. funksjonell ankelinstabilitet: Gjentatte distorsjoner Pasientens subjektive følelse av at ankelen svikter Skjer ved sports- og daglige aktiviteter, som gange på ujevnt underlag eller brå vendinger (Freeman-65) En bevegelse utover voluntær kontroll, men ikke utover fysiologisk bevegelsesutslag (Tropp-88)

Freeman og Tropp ”Det er ingen korrelasjon mellom mekanisk og funksjonell instabilitet”

Hinking på plattform 1 Midtplaten måler 50cm x 50cm Sidenes helning er 15 grader 4 2 3

Hinking på plattform 2 runder sammenhengende på tid, etter fastlagt mønster 3 forsøk på hvert ben, beste tid gjeldende “Feiltråkk” regnes ikke som gyldig forsøk

Hinking i rutenett Flest mulig hink diagonalt uten å tråkke på strekene Fotens lengdeakse skal være parallell med den langsgående streken Registrerer antall hink etter 15 og 30 sek

SPESIALTESTER – ligamenttester Fremre skuffetest Anterior drawer test Talar tilt test

LIGAMENTSKADE - klassifisering Grad 1: part.ruptur av tfa og/eller cf Grad 2: ruptur av tfa med cf intakt Grad 3: ruptur av tfa og cf Å kunne gradere skadene kan være viktig for å si noe om antatt rehabiliteringstid

LIGAMENTSKADE – klinisk gradering Grad 1 - partiell ruptur TFA/CF - neg. eller 1+ fremre skuff - neg. talar tilt Grad 2 - ruptur TFA og intakt CF - pos. fremre skuff (2+) - neg. talar tilt Grad 3 - ruptur TFA og CF - pos. fremre skuff (3+) - pos. talar tilt

SPESIALTESTER - syndesmosetester Utadrotasjonstest Klemmetest Dorsalfleksjonstester Direkte tester

ANKELSKADE - palpasjon Benstrukturer fracturmistanke direkte og indirekte ømhet subperiostale hematom osteochondrale skader Ligamenter og syndesmosen ruptur smerter over feste/utspring Temperatur Puls Fractur mistanke tilsvarende laterale eller mediale malleol - palpér over dorsale del av malleolen Palpere også fibulaskaftet og 5.metatars Palpér ligamenter medialt og lateralt under funksjon og på festene Husk spesielt det dorsale og plantare lig. tilsvarende calc.navic. som kan være en syndesmose (ikke manip. annet enn ved lux) Temperatur - gjelder ved mistanke om akutte intima-opprullinger og derav følgende compartmentsyndrom

ANKELSKADE – bildediagnostikk (Røntgen; front-, side- og malleolbilder) Malleolfracturer Syndesmoseruptur (NB! proximale fibula!) lateral talar forskyvning > 6mm jfr. frisk ankel økt tibio-fibular avstand Avulsjonsfractur fra fibula-spissen DD: sesambein eller aksessoriske bein

ANKELSKADE - bildediagnostikk (Røntgen; andre projeksjoner Skråbilder malleol-fracturer Frontalbilde i innadrotasjon avulsjon av peroneus-retinaklene fra distale fibula Standard røntgen fractur av 5.metatars fibula skaft fractur

ANKELSKADE - bildediagnostikk (Andre bildediagnostiske metoder) Stress røntgen Artrografi Tenografi MRI CT Stressrøntgen henspeiler først og fremst på syndesmosen hvor man forsøker å fremstille en ruptur ved såkalt vrikkebilde

ANKELSKADE – fortsette kampen? Ingen umiddelbar hevelse? Kan raskt gå uten å halte? Prøve å hoppe – ikke smerter? Løpe med start, stopp og vendinger (ut fra idretts-spesifikke krav) - fremdeles ikke sm.? Fortsette kampen

LIGAMENTSKADE - behandling Ved akutte laterale ligamentskader er tidlig mobilisering å foretrekke frem for immobilisering raskere tilbake i jobb/idrett mindre hevelse mindre smerte bedre bevegelighet subjektivt mer behagelig Dette synes å gjelde selv ved ganske korte imobiliseringsperioder initialt (10 dager i u.s. av M.P.Eiff og i 14 dager i studie av J.R.Dettori) Alle grupper satt i trening etter denne korte immob.-/mobiliserings-perioden. Så liten forskjell og el.bind eller aircast. Forskjellige funn mht residual-symptomer

LIGAMENTSKADE - behandling Grad 1 : funksjonell behandling ! Grad 2 : funksjonell behandling ! Grad 3 : ???

LIGAMENTSKADE - behandling MÅL: (funksjonell behandling) Normal og smertefri bevegelighet Normal styrke i peroneus-muskulatur Normal proprioceptiv funksjon Fullstendig og anatomisk tilhelet ligament? Dette er de ideelle krav - er de mulige å gjennomføre?? Tilhelet ligament - anatomisk - er det bygget bro over ruptur-stedet - i så fall kan en tenke seg at det er mekanisk stabilt. Fullstendig tilheling med normal energiomsetning og full styrke tar innpå ett år og det finnes ikke en utøver som gidder å vente på det??!!

LIGAMENTSKADE - behandling Fase 1: (0 - 48 timer) MÅL: Begrense blødning, hevelse og smerte (P)RICE NSAIDs ? Stadig økende antall bokstaver i ICE-ordet (som mange er meget sterke motstandere av).

LIGAMENTSKADE - behandling Førstehjelp på skadestedet R(o) - ingen testing eller vektbæring I(s) - kuldepakning plasseres over og foran laterale malleol C(ompr.) - stram elastisk bandasje rundtuldepakning - polstres evt. rundt malleolen E(levasjon) - over hjertehøyde Flette til noen få kommentarer om Is, elevasjon og kompresjon: Is - virkning på vasokonstriksjon?-omdiskutert og forsøk er sprikende - minsker oksygenkravet i syke celler slik at disse lettere overlever! - pass på frostskader også ved langvarif konstant nedkjøling Kompresjon - skal initialt være meget stram - løsnes etter hvert?, men beholdes på i hvertfall i 2 døgn./så lenge det er hevelse på stedet? Elevsjon - skadestedet heves 30 cm. over hjertehøyde viste meget gode resultater.

LIGAMENTSKADE - behandling Førstehjelp fortsetter hjemme R(o) - krykker; ingen vektbæring I(s) - kuldepakning eller kaldt vann 20 min. hver 3. - 4. time C(ompresjon) - kontinuerlig bruk av elastisk bind første to døgn E(levasjon) - kontinuerlig elevasjon første to døgn Mange oppfatninger av hvordan dette best skal gjøres Litt. er sprikende i forhold til hva som gir best effekt - spesielt er isbruk omdiskutert Studier om elevasjons-effekt viser signifikant mindre hevelse og smerter ved elevasjon 30 cm. over hjertehøyde - vesentlig bedre enn mindre elevasjon

LIGAMENTESKADE - behandling Fase 2: 48 timer - noen dager MÅL: Fjerne hevelse Gjenvinne normal, smertefri bevegelse

LIGAMENTSKADE - behandling Fase 2: (fortsatt) Gjenta nedkjøling og kompresjon etter trening så lenge det er tendens til hevelse Konvensjonell behandling (trening) ergometersykkel belastn., fotstilling, muskelbruk evt. tøyninger Bruke tape/ortose i risikosituasjoner I denne fasen vil det dannes et fibrin-nettverk hvori en får innvekst av fibrobalster som staretr kollagenprodukasjon - skjer fra 5 - 21 dag etter skaden. Kan stimuleres ved ulyd og ved laser og øke prod. hastightene med 25-30%.Likevel er dette langt dårligere enn den stimuleringen som oppnåes ved aktiv bevegelse hvor en ser en 100% økning. Kan likevel være et alternativ i visse situasjoner med initialt stor smerte og umulig å bevege seg. Tøyninger er vanligvis ikke nødvendig hvis man setter krav til bevegeligheten gjennom aktivitet, men er tenkt å sørge for hensiktsmessig deponering av kollagenfibre langs eksisterende fiberretning ogsamtidig hindre arrskrumpning.

LIGAMENTSKADE - behandling Fase 3: (fortsatt) Progressivt daglig øvelsesprogram lineær bevegelse tåhev, knebøy, jogging, hopp på stedet på to-/ett bein, hoppetau retnings-forandring åttetallsløp, sideveis løp, sidehopp balanse ettbeins /hinke / brett åpne / lukkede øyne Bruk tape/ortose i risikosituasjoner

LIGAMENTSKADE - behandling Nevromuskulær funksjon redusert hos pasienter med funksjonell instabilitet kan normaliseres med trening Nevromuskulær trening redusert risiko for ny skade R.Bahr har vist at volleyballspillere har normalisert sine balanse-ferdigheter ved et trenings-brett program i løpet av 10 uker Det er også vist at en ved et slikt treningsprogram reduserer sjansen for reskade til samme nivå som for uskadde ankeler.

Nevromuskulær trening idrettsrelatert Viktig ved alle ledd-/ leddbåndskader Feed-back system hvor mekanoreceptorene omkring leddet bidrar til muskeltonus og gir informasjon om leddets bevegelse og posisjon Målt økt postural sway i 10 uker (Leonardsen -96) Balansebrett reduserer risiko for ny skade (Tropp -85, Gaufinn -88)

LIGAMENTSKADE - idrettsklar Lateral ligament-skade: grad 1: 2 - 10 dager grad 2: 10 - 30 dager grad 3: 40 - 90 dager Medial ligament-skade: lengre tid enn de laterale skadene

ANKELSKADE - idrettsklar Full smertefri bevegelighet Normal peroneusstyrke Normal nevromuskulær funksjon Tilheling av skadet ligament? Overgang medisinsk tilhelet skade - fri idrettslig aktivitet?! tilpasses den aktuelle idrett trene på elementer i den aktuelle idrett

ANKELSKADE - idrettsklar Full smertefri bevegelighet vanligvis ok innen få dager (avh. av skadegrad) Normal peroneus-styrke? styrketap unngås ved tidlig funksjonell trening Normal nevromuskulær funksjon? kan ta 10 uker å gjenvinne Tilheling av skadet ligament? kan ta mer enn 6 mnd.

ANKELSKADE - restplager 18 -78% har vedvarende problemer Smerte, stivhet og hevelse årsak: brusk- eller osteochondral-skade? tiltak: CT, MRI eller artroskopi? Noen har fortsatt plager etter funksjonell behandling. Forskjellig materiale viser stor sprik i andel av ankelskadde med restplager - kan skyldes feildiagnotisering? og derved “gal” behandling? Viktig at man revurderer diagnosen hvis forventet tilheling /symptomlette ikke skjer (evt. ikke sker til “riktig tid”.

ANKELSKADE - restplager Instabilitetsfølelse og reskade årsak: mekanisk eller funksjonell instabilitet tiltak: stressrøntgen kan være til hjelp (mekanisk) objektiv påvisning av funksjonell instabilitet er vanskelig Funksjonell testing

TAKK for OSS!