Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter ? Kasuistikk Martina Hansens Hospital Adm Dir / Sjeflege Pål Jeroen Husby

Sommer 2013 Omlegging av elektrisk anlegg ved Martina Hansens Hospital samt totalutskiftning av IKT-løsninger Ny Hovedtavle og endringer på med. Skilletrafoer ved operasjonsstuene Diverse oppgraderinger med kabling av el og IKT

26.Juni og 1. juli Tilkalt til sengeposter for å vurdere følgende hudlesjoner Pasient 1 : kvinne, operert med totalprotese hofte Pasient 2 : mann, operert med dekompresjon av trang spinalkanal

Hudlesjoner Sviende, brenneNde smerter Rødlig irritert Økende symptomer over siste to døgn Nekroselignende sentral del i lesjonene Ingen hevelse rundt Ingen vabler, blemmer, ingen væsking

peroperativt Ikke registrert symptomer Ikke angivelse av smerter ved denne lokalisasjonen Ikke registrert feil ved noe elektromedisinsk utstyr

Sammenheng med elektrisk oppgradering? Brannsår? Magnetisk induksjon ved kryssende ledninger (EKG-kabel og Diatermikabel)? Overledning i systemet? Feil ved overspenningsvern? Feil ved med tek utstyr, EKG, Diatermiutstyr? Feil ved EKG-padsen?

Sykehuset sommerstenges Fullstendig gjennomgang av hendelsen og analyser av ulike årsaker Regelmessige møter gjennom sommeren for å oppsummere nye avklarte mulige årsaker

Betydelig ressursbruk Gjennomgang av el systemet Søk etter overledning i systemet Søk etter feil både ved operasjon/po/sengepost Gjennomgang og service på alt utstyr Kontakt med de ulike leverandørene

Jordfeil i stuene? Det rapporteres om feil ved sikringen i en operasjonslampe Det går en sikring i en ventilator på samme tid, det finnes en overledning her i logg fra el-overvåkningen Ventilatoren skiftes Sammenfall med defekt styringsenhet på operasjonslampen I hovedsak er fokus på elektrisitet som årsak i diverse møter gjennom sommeren

Allergisk reaksjon på lim? Ingen øvrige tegn på allergier Lesjonene var heller ikke rett under limet, derimot ca 1 cm utenfor pads’ene

Konklusjon: August 2013 Angivelig ikke uvanlig komplikasjon ved brukerfeil Lignende bilder i database hos leverandør av ekg-pads Strekk på ledningen er oppgitt som årsak til lignende skader i Bergen for ti år siden Konklusjon: strekkskade på hud med utvikling av små nekroser etter 1-3 dager

Lærdom Obs ved leiring sjekk strekk på kabler etter leiring Sjekk strekk på kabler etter flytting av operasjonsbord

leverandør Leverandøren advarer mot strekk på ledninger i brukermanual Vil også ta dette opp ved fremtidige brukerkurs

takk