Symptomer fra og sykdommer/skader i nervesystemet Endre Sundal Lege/Nevrolog Haukeland Universitetssykehus

Sentralnervesystemet

De viktigste symptomene fra hjernen Hodepine Kvalme Svimmelhet Språk- og taleforstyrrelser Bevissthetstap/reduksjon Hukommelsestap Lammelser Nummenhet Skjelving Kramper

Hva du kan spørre pasienten om Ved mistanke om sykdom eller skade: Hodepine? Kvalme? Svimmelhet? Nedsatt kraft? Nedsatt følelse? Syn? Hørsel?

Hva du kan undersøke Bevisshetsnivå? Pupillene like store? Muskelstyrken? På de to sidene I armer og bein Syn og hørsel normalt? Normal følesans? Ansiktslammelse?

Mental status Bevissthetsnivå Realitetsoppfatning Emosjonell tilstand Normalt Somnolent Soporøs(vanskelig å vekke) Koma Realitetsoppfatning Orienteringsgrad for Tid, Sted, Situasjon, Egne data Vrangforestillinger? Hallusinasjoner? Emosjonell tilstand Euforisk (oppstemt) Deprimert? Angstpreget? Affektlabil(varierende stemningsleie)? Mentale funksjoner Hukommelse Fremstillingsevne Intellektuelt nivå

Hva du kan undersøke – litt mer avansert fotsålerefleksen normal? finger –nesetipp test posisjonstest av armene balansefunksjon( Rombergs prøve) tempo i fingrene/hendene/anklene

Generelt Iøynefallende forandringer (patologi)? Symmetrisk? Påfallende ulikhet mellom armer- og bein? Forandringer i forhold til tidligere?

Kortvarig bevissthetstap Besvimelse (Vasovagal synkope) Angst, smerter, brekninger, diarrhe, vannlatning Svimmelhet, svette, blekhet, svartning for øynene og sus i ørene  besvimelse Ortostatisk besvimelse(synkope) Umiddelbart etter oppreising Hyperventilasjon Hysterisk besvimelse(synkope) “Teatereffekt” – stritter i mot å “vekkes” Belastende situasjon Hjertebetinget besvimelse(synkope) Rask puls, langsom puls, forsnevring i årene, Epileptisk anfall TIA (transitorisk ischemisk attakk) Anfall med forbigående redusert blodtilførsel til hjernen Sinus caroticus syndrom P.g.a. kraftig strekning eller rotasjon av halsen, trykk mot halsen hos disponerte Lavt blodsukker Forvirring, uro, rask puls, svette.

Kortvarig bevissthetstap Spørre om: Hva holdt pas. på med? Forvarsel? Tidligere bevissthetstap? Hjertesykdom, epilepsi, diabetes? Nylig inntatt medikamenter (Nitroglycerin) Faste medisiner?

Kortvarig bevissthetstap Behandling Legg pasienten flatt med beina opp Ved mistanke om hjertesykdom, nevrologisk sykdom eller sukkersyke Legg inn venekanyle Kontakt Radio Medico

Vedvarende bevissthetstap Sirkulasjonssvikt Forgiftninger Metabolske årsaker(sukkersyke) Simulering Årsaker i hjernen

Vedvarende bevissthetstap Årsaker i hjernen Epilepsi Hjerneblødning Hjernehinneblødning Hjernestammesykdom Meningitt(hjernehinnebetennelse eller encephalitt(hjernebetennelse) Hodeskade

Ved bevisstløshet Puls Pust Hudfarge/utslett Pupillene Nakkestiv Feber Ytre skader Reaksjon på smerte

Hodepine- vanlige årsaker Spenningshodepine – samtidig smerter i nakke-og skuldermuskulatur - stress, angst…. Migrene – plutselig utvidelse av hjernens blodkar – halvsidig, pulserende, smerter bak øyne, lyssky, kvalme, kjent mønster – aurafase Høyt BT

Hodepine- andre årsaker Hjernehinnebetennelse Hjerneblødning/hjernehinneblødning Hjernesvulst Bihulebetennelse Hortons hodepine Trigeminusnevralgi

Hodepine Symptom ved mange nevrologiske tilstander: -hjerneblødning/hjernehinneblødning -hjernehinnebetennelse -hjernebetennelse -hjernesvulst -økt trykk intrakranielt

Hjernehinneblødning Symptomer: -Akutt hodepine -Kvalme/brekning -Redusert bevissthet- ikke alltid -Lammelser kan forekomme -Nakkestivhet

Hjernehinneblødning Ustabil tilstand – kan plutselig bli verre Subarachnoidal- oppstår ofte spontant- hurtig utvikling- utposning på blodkar(arterie) Subdural – oftest etter hodetraumer- langsommere utvikling (venøs)

Hjernehinneblødning Kan gi et farlig høyt trykk inne i hodet Dette kan klemme av blodsirkulasjon trykk mot pustesenteret i hjernestammen -pustestopp -alvorlig hjerneskade -død

Hjernehinneblødning Observere: -bevissthetsnivå -pupiller -puls -BT Krever hurtig transport til sykehus Kontakt Radio Medico

Sykdom i hjernens blodkar -sirkulasjonsforstyrrelser -TIA -hjerneslag/hjerneinfarkt Årsak: - Åreforkalkning(atherosclerose) - blodlevring

Risikofaktorer TOBAKK høyt cholesterol sukkersyke(diabetes) høyt BT arv(genetikk) ernæring(folinsyre, B12) hjerterytmeforstyrrelser forstyrrelse av blodets koagulering kreftsykdom

Symptomer på sirkulasjonsforstyrrelser tretthet konsentrasjonsvansker hukommelsesproblemer synsforstyrrelser svimmelhet øresus hodepine psykiske forandringer

Symptomer på TIA Repeterte episoder med forbigående utfall fra sentralnervesystemet Vanligvis fra det samme området i hjernen - for eks. forbigående taleforstyrrelse sammen med nummenhet og lammelse i høyre arm

Symptomer på hjerneinfarkt Kan variere alt etter hvilket område i hjernen som rammes Symptomer som ved TIA men vedvarende symptomer

Behandling Behandle risikofaktorene (høyt BT, diabetes) Hindre blodlevring (Albyl-E, Heparin, Fragmin, Marevan) Løse opp blodpropper(Actilyse) -tidsaspektet viktig

Behandling Kontakt Radio Medico for råd -viktig da å beskrive hendelsesforløp -tidsaspekt -symptomer -utfall/funn

Infeksjoner i CNS Hjernehinnebetennelse (meningitt) -bakteriell, viral Hjernebetennelse (Encephalitt) Hjerneabscess Borreliose(etter flåttbitt)

Infeksjoner i CNS Hjernehinnebetennelse – symptomer: -hodepine -feber -red. almentilstand -red. bevissthetsnivå -hudutslett -nakkestivhet

Hjernehinnebetennelse Krever hurtig behandling – ustabil tilstand! Antibiotika Væsketilførsel i.v. – viktigst! Kontakt Radio Medico

Svulster Godartede Ondartede -kan gi kramper som første symptom -oftere: - morgenhodepine -kvalme/brekning -tåkesyn -ustøhet -lammelser -svimmelhet -emosjonelle forandringer

Økt intrakranielt trykk Svulster Avløpshinder for cerebrospinalvæsken -morgenhodepine -kvalme/brekning -tåkesyn -ustøhet -lammelser -svimmelhet -emosjonelle forandringer -kramper

Kramper, epilepsi

Kramper, epilepsi Symptom på forskjellige tilstander som har det til felles at de leder til anfallsvis funksjonsforstyrrelse i hjernen

Normal hjerneaktivitet, EEG

Epilepsi, årsak Kan være knyttet til nesten alle former for sykdom eller skade på hjernen I over halvparten av tilfellene finner man ingen sikker årsak Uttrykk for en forbigående funksjonsforstyrrelse i hjernen Plutselig, ukontrollert, unormal synkron elektrisk impulsaktivitet i hjernen.

EEG- epilepsi

Epilepsi-årsaker: Genetisk Oksygenmangel under fødselen Infeksjoner i hjernen utviklingsforstyrrelser Blodpropp Hjerneblødning Hodeskade Hjernesvulst Alkoholmisbruk

Epilepsi Hjernens normale funksjoner forstyrres Vanligvis av kort varighet- fra noen sekunder til minutter

Typisk anfall(grand mal) Mister plutselig bevisstheten Armer og bein blir stive/utstrekt en kort tid Deretter krampaktige bevegelser-rytmisk Ingen respirasjon under anfallet hudfargen kan bli blågrå Ufrivillig avgang av urin og avføring (ofte) Tungebitt(kan forekomme) Bevisstløs fra sekunder til flere timer etterpå

Grand mal(generalisert anfall) Hele hjernen mer eller mindre involvert Tonisk- klonisk (GTK)

Andre generaliserte anfall Absense- anfall - korte, ofte under 10 sek - blir fjern - blinking,smatting,dreining av hodet/øyne Myoklonier- kortvarige, symmetriske rykninger i armer og bein Astatiske(atoniske)anfall- mister plutselig muskelkraft- faller plutselig

Partielle(fokale)anfall Starter i en avgrenset del av hjernebarken Forbli lokalt eller spre seg til naboområder Kan spre seg til hele hjernen- sekundær generalisering - starte med rykninger i en finger(motorisk senter) - starte med lysglimt(synsbarken) - sammensatte, hallusinatoriske opplevelser(tinninglappen)

Partielle anfall Enkle - klar, våken, kan følge med Komplekse- tinninglappen, pannelappen -uklar, desorientert, husker ikke hva som har skjedd -upassende handlinger, lage lyder, merkelige bevegelser, kle av seg…….

Flere typer symptomer-anfall Følelsesforstyrrelser Muskelsammentrekninger Syns –eller hørselsforstyrrelser Magesmerter, kvalme, stor spyttsekresjon Psykiske symptomer- plutselig angstanfall Normal eller reduser bevissthet Bevisst- men ikke kontaktbar(absenser)

Hva man kan gjøre Sørge for at personen ikke kommer til skade- beskytte hodet Legge pas. i stabilt sideleie så snart krampene avtar Sikre frie luftveier Beholde roen

Ved gjentatte eller langvarige krampeanfall: Krampestillende medisin(Stesolid, Valium) Via endetarmen, intramuskulært eller intravenøst(5-10 mg langsomt i.v.) Status epilepticus: Evt. stesolid drypp i.v. eller Epinat 250 mg. langsomt i.v. Kontakt Radio Medico

Epilepsi- andre tiltak Behandle evt. bakenforliggende årsak (svulst, arrvev, trykk, alkoholisme) Passe på: - regelmessig døgnrytme -utløsende årsaker som for eksempel flimrende lys, stress, infeksjoner, feber, alkohol……..

Epilepsi- medikamenter Mange ulike typer Stadig nye medikamenter på markedet Ulik behandling for generalisert og partiell epilepsi ofte er en kombinasjon av medikamenter nødvendig

Epilepsi- medikamenter Tegretol Orfiril Fenytoin Rivotril Frisium Sabrilex Lamictal

Sykdommer og skader i ryggsøylen Arthrose(slitasjeforandringer) Forsnevring av foramen intervertebrale -nakke -korsrygg Skiveprolaps

Sykdommer og skader i ryggsøylen

Sykdommer og skader i ryggsøylen Brudd(fractur) av ryggvirvel -nakke -rygg Beinsplinter kan gi skjæringsskader i ryggmargen

Ryggmargskade Incidens: ca. 15 pasienter/mill/år. Kjønnsfordeling: menn:kvinner = 4:1 Aldersfordeling: unge voksne Etiologi: Fall Trafikkulykker

Ryggmargskade Komplett tverrsnittslesjon Inkomplett tverrsnittslesjon Tetraparese (lam fra halsen og ned…) Paraparese (lam fra livet og ned…)

Ryggmargskade Ved skade over C3: ingen egenrespirasjon Respirasjon affisert ved cervicale(nakke) og thoracale(bryst) skader. Ved skade over C3: ingen egenrespirasjon Skade under C4: ”abdominal respirasjon” (lammet intercostalmuskulatur og intakt diaphragma) Thoracale skader: varierende grader av lammet intercostalmuskulatur.

Skade av rygg –eller nakkesøyle Smerter i nakken eller ryggen? Stråler smerter ut i arm eller ben? Feilstilling i nakke/rygg Bevege armer/bein? Følelse i armer/bein?

Skade av rygg –eller nakkesøyle Våken- beveger armer/bein, har følelse i armer/bein: -beholde en eventuell rotasjon eller bøy Lammelse: -korrigere hodet og nakken mot rett stilling mens man holder et drag i hodet i kroppens lengderetning -ikke bøye nakken framover!!

Skade av rygg –eller nakkesøyle

Forflytning Unngå enhver bevegelse av et sannsynlig bruddområde 4-6 personer for å flytte/løfte korrekt Bruke et fast underlag under pasienten Støtte opp kroppen og hodet Pute under knærne Feste pasienten til båren med 6-8 reimer Reim over pannen Stiv nakkekrage

Sykdommer i det perifere nervesystem Polynevropati -symptomer: Gradvis utvikling, nummenhet, prikking/stikking/brenning, kraftsvikt, muskelatrofi, ofte symmetrisk -årsaker: Mange: Diabetes, alkohol, mangelsykdom, genetisk, toksisk, infeksjon……

Skader i det perifere nervesystem Lesjon av nerve kompresjon av nerve/nerverot

Hodeskader

Hodeskader Selv om den ytre skaden ikke er stor, kan betydelige indre skader forekomme Sårskader i hodebunnen blør ofte rikelig-ufarlig Viktig å følge bevissthetsnivået Puls og blodtrykk Økende hodepine kvalme eller brekning Hematom rundt øynene Blod eller blank væske fra øregangen/nesen

Hodeskader

Hjernerystelse Kortvarig bevissthetstap Hodepine Kvalme Senfølger: -vedvarende hodepine -trøtthet -svimmelhet -lav toleranse for lyder

Hjernerystelse-komplikasjoner Blødning mellom skallen og den harde hjernehinnen- øker gradvis -symptomer ofte etter flere timer -blir verre med økende hodepine, kvalme, brekning, økende BT, langsommere puls -redusert bevissthet -ulike pupiller -kramper

Hodeskader 10 000 hodeskader pr år 500 døde 750 alvorlig skadet Trafikkulykker den viktigste årsaken Ca 10 % av hodeskadene er alvorlige (10 mod, 80 lette)

Hodeskader Har det egentlig så mye å si hva vi gjør med hodeskade-pasienten før de kommer til sykehus ? Kan de ikke bare fikse det når pasienten kommer til sykehuset ?

Hodeskader Primær hjerneskade – det toget er gått …og Nevrokirurgen sitter på neste stasjon og venter. Fokus på å forhindre eller redusere sekundær hjerneskade. Avdekke og korrigere livstruende skader (ABCDE) 60 % av pas med alvorlig hodeskade har skader i andre organsystem

Hva er viktigst med hodeskader før transport til sykehus ? Vurder: -Hypoksi(lavt oksygennivå i blodet) -Hypotensjon(lavt BT) -Hypoventilasjon(svak egen-pusting)

Dødelighet(mortalitet) : Hypoksi (SpO2 < 90) 33 % mort Hypotensjon (Syst BT< 90) 60 % mort Begge deler 75 % mort !!! Ingen av delene 27 % mort

Hypoksi SaO2 < 90 Intubasjon: Liberal indikasjon - progresjon nevrologi barn. hypoksi er vist å være en av de viktigste uavhengige prediktorene for outcome.

Hypotensjon Grensene er statistiske Systolisk BT < 90 mmHg Chesnut RM et al: … at en enkelt episode av hypotensjon er assosiert med dobling av mortaliteten… …det gikk dårligst med dem hvor hypotensjonen ikke var korrigert før ankomst sykehus… Silverston : …at det finnes holdepunkt for at resusitering av BT hos hypotensive pas med alvorlig hodeskade forbedrer outcome proporsjonalt med graden av resusitering… (Særlig barn-hypervolem resusitering..)

Hypoventilasjon Viktigste årsaken til hypoksi og hypoventilasjon er hodeskade Normoventilasjon tilstrebes Profylaktisk hyperventilasjon er kontraindisert

Hva er best ? Rescue-Flow: Hypertont saltvann er vist å øke overlevelsen hos hypotensive pasienter med alvorlig hodeskade (sign-subgruppe analyse av hodeskadepas) Mannitol : Ingen indikasjon prehospitalt i fravær av cerebral herniering. Hyperventilering: kun ved økende nevrologi / herniering. Medikamenter: lokale forhold bestemmer

Hodeskader- hjernerystelse Observere hver halvtime: - de første 6 timene, deretter hver 2. time i et døgn -lar seg vekke -vurdere bevissthetsnivået -kan bevege fingrene, armene, beina -pupillene -puls, BT

Hodeskader- bevisstløshet -måle BT -gi oksygen på maske -stabilisere nakken med stiv nakkekrage -stoppe blødninger -overkroppen hevet 20-30 grader dersom BT er >90 systolisk -evt i.v. venekanyle -holde varmen

Hodeskader- kraniebrudd Blod i øregangen Blank væske, cerebrospinalvæske -inneholder sukker, teststrimmel for glukose -gi antibiotika

Hodeskader- åpen skade Stanse blødninger - sterile kompresser Tiltak for å opprettholde respirasjon og BT Stor fare for infeksjon - antibiotika Stor fare for hjerneødem Stor fare for blødning i hjernevevet og økt trykk- hurtig til kirurgisk behandling

Hodeskader Langvarig tap av bevissthet og hukommelse er tegn på mer alvorlig hjerneskade