Hva er god svangerskapsomsorg? Atle Klovning Førsteamanuensis & Forsker Avdeling for allmenn- og samfunnsmedisin & Allmennmedisinsk forskningsenhet-Oslo Institutt for helse og samfunn, Medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo, Postboks 1130 Blindern, 0318 Oslo Fastlege, Spesialist i allmennmedisin Frogner Helsesenter Frederik Stangsgt. 11/13 0264 OSLO

Her er kursmateriellet www.frognerhelsesenter.no/docs/svangerskapsomsorg.ppt www.frognerhelsesenter.no/docs/kompendium.pdf

Retningslinjer for svangerskapsomsorgen

Norges største forebyggende helseprogram! Svangerskapsomsorgen er med sine 750.000 konsultasjoner årlig Norges største forebyggende helseprogram Behov for å oppdatere og kunnskapsgradere i forhold til NOU-1984 og Veilederen av 1995.

Kunnskapsgradering

Gradering av anbefalinger

? ? ?

Helsekort for gravide (1984) Oppfordrer til altfor mange kontroller unødig testbruk Unødvendige GU SF-kurven ligger for lavt ++ Nytt helsekort skal utarbeides, og baseres på de nye retningslinjene

Svensk, 1995

Kvinne 1

Terminsprik≥14dg?

4 normale kontroller

Hypertensjon fredag 4. nov

Proteinuri mandag 7. nov

Preeklampsi

30% vekstretardasjon

7/11 18:00 BT 160/105 Lekker 1,2 g prot/døgn CTG ok, Doppler ok

8/11 05:00 05:10 06:30 ak. magesmerter øm, stram livmor fosterlyd: enkelte slag 05:10 katastrofesectio Apgar 0-0-0 Placenta helt løs 06:30 Hb 5,2 TPK 42 DIC

Fra 12 til 7 kontroller?

Hvor ofte?

Hva bør skje på svangerskapskontrollene 5.7 1 Hva bør skje på svangerskapskontrollene 5.7 Førstekontroll uke 8-12

1 Informasjon Tema som omhandler levevaner, orientering om svangerskapsomsorgen i kommunen, trygderettigheter og informasjon om screeningtester i svangerskapet slik at kvinnen er i stand til å fatte informerte beslutninger 7 konsultasjoner + 1 ultralyd WHO har konkludert med at 4 kons er nok

1 Risikovurdering Identifisere kvinner som har behov for utvidet oppfølging og planlegge denne oppfølgingen.

Anamnese: Tidligere svangerskap/ fødsler og risiko for gjentagelse Sectio 51.5%/3.8% 27,0 Preeklampsi 14.1%/1.3% 12,7 Neonatal død 2.6%/0.3% 7,7 LBW 15.9%/2.6% 7,2 Stillbirth 4.3%/0.8% 5,7 SIDS 0.8%/0.2% 5,1 SGA 24.0%/6.1% 4,9 Preterm 16.3%/3.9% 4,8 Sete 8.9%/2.1% 4,5 Malformasjoner 4.8%/2.1% 2,3

1 Prøvetaking Blodtyping, Rh D status, antistoffer Orientere om screening for anemi (Hb), rubella, HIV og syfilis samt Hepatitt B og C til utvalgte kvinner. Orientere om urinprøve som screening for asymptomatisk bakteriuri (ABU) kun til kvinner som har hatt plager med gjentatte urinveisinfeksjoner. Måle KMI, blodtrykk og teste for proteinuri

1 Henvise til ultralyd Orientere om ultralydscreening i uke 17-19

1 Andre etniske grupper Vurdering av risiko for sigdcelleanemi eller talassemi hos etniske grupper der det er relevant.

1 Ikke rutinemessig GU Klamydiaprøve hos kvinner <25 år, eller på indikasjon etter anamnestisk vurdering Mer enn 3 år siden sist cytologiprøve?

Utdeling av brukerversjon for gravide 1 Utdeling av brukerversjon for gravide Gi kvinnen brukerversjonen om svangerskapsomsorgen Konkret info om relevante kunnskapskilder

2 Ultralyd Rutineultralyd som andre konsultasjon uke 17––19 (andre kontroll) Vurdere gestasjonsalder, identifisere flerlinger, morkakens beliggenhet, og strukturelle anomalier

3 Tredje kontroll uke 24 Gjennomgå, diskuter og noter resultatene av tester som er tatt på første kontroll. Vurder om den gravide har behov for tilleggsoppfølging/henvisning. Orienter om foreldre- og/eller fødselsforberedende kurs og grupper. SF-måling, BT og teste for proteinuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon

4 Fjerde kontroll uke 28 SF-måling, BT og proteinuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Orientere om den andre screeningen for anemi (Hb) Rh negative kvinner testes for antistoffer og eventuelt gi Anti-D. Gi informasjon med mulighet til å diskutere problemer og stille spørsmål

5 Femte kontroll uke 32 SF-måling, BT og proteinuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Foreberede i forhold til amming Gi informasjon med mulighet til å diskutere problemer og stille spørsmål

6 Sjette kontroll uke 36 SF-måling, BT og proteinuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Vurdere leie (Leopolds håndgrep) og ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd og vurdering av utvendig vending. Rh-negative: Ny antistoffkontroll og eventuelt 2. dose Anti-D Gi informasjon med mulighet til å diskutere problemer og stille spørsmål

7 Syvende kontroll uke 38 SF-måling, BT og testes for proteinuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Vurdere leie (Leopolds håndgrep), og ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd Gi informasjon med mulighet til å diskutere problemer og stille spørsmål

8 Åttende kontroll uke 40 SF-måling, BT og testes for proteinuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Vurdere leie (Leopolds håndgrep), og ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd Gi informasjon med mulighet til å diskutere problemer og stille spørsmål

(9) Niende kontroll uke 41 SF-måling, BT og testes for proteinuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Vurdere leie (Leopolds håndgrep), og ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd Henvise til overtidsvurdering

Veiing Jordmødre og leger bør sørge for å måle den gravides høyde og vekt på den førstekontrollen i svangerskapet, omkring uke 8-12, slik at kvinnens KMI kan beregnes. Vekt, høyde og KMI noteres på helsekort for gravide. [B] Vi anbefaler jordmødre og leger å tilby alle gravide rutinemessig veiing i svangerskapet som et hjelpemiddel i tilknytning til kosthold og levevaner. Gravide med over- eller undervekt bør få individuell veiledning i kosthold og fysisk aktivitet ut over den generelle veiledningen som alle gravide får.[D] Ved rutinemessig veiing er det viktig å bruke den samme vekten hver gang. Kvinnen kan gjerne veie seg på egen vekt i hjemmet og notere resultatet på helsekortet. √

Formulering av 4-delt problemstilling Hva er nytten av ? 1. Hvem 2. Hva 3. Alternativ 4. Utfall Gravide med normal Hb -Ferritin <20 -Ferritin 20-60 -Ferritin >60 Jern 27 mcg Høydose i.m. i.v. Pos: Hb, ferritin Utfall mor Utfall barn Neg.: (bivirkninger) Makro: (helseøkonomi, resistens o.l.)

Jern eller ei? Lise Nina Kari Uke 10 Ferritin 10 Hb 12,3 Ferritin 15

Dagens praksis: Å behandle hypoferritinemi Norske anbefalinger : S-ferritin> 60 ikke jerntilskudd, S-ferritin 20-60 jerntilskudd fra 20. uke og S-ferritin<20 jerntilskudd fra 12. uke. Disse anbefalingene mangler tilstrekkelig dokumentasjon og bør forlates

Jernmangelanemi http://www.micronutrient.org/idpas/pdf/2038IDAinPregnancy.pdf

Rasmussen S, Bergsjø P, Jacobsen G, Haram K, Bakketeig LS Rasmussen S, Bergsjø P, Jacobsen G, Haram K, Bakketeig LS. Haemoglobin and serum ferritin in pregnancy--correlation with smoking and body mass index. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2005;123(1):27.

Hb

Ferritin

Nye retningslinjer (NICE): Å behandle anemi Bare dersom Hb er < 10,5 på første kontrollen eller < 10,0 i uke 28 bør det tas en S-ferritinprøve i tillegg Ved S-ferritin<30 har kvinnen jernmangelanemi og kan tilbys jerntilskudd. Jern skal kun gis på indikasjon, og til kvinner med jernmangelanemi. [A]

Ferritin i svangerskapet Reflekterer ikke jernlagrene i sv.skapet ! Mangler en test for jernmangel hos gravide (NB! S-Ferritin - akuttfaseprotein høye nivåer i >1 måned etter øvre luftveisinfeksjon!)

Jern

ANBEFALING (NICE) Gravide kvinner bør anbefales en undersøkelse med tanke på anemi ved å måle Hb-konsentrasjonen på første kontrollen i svangerskapet samtidig med at andre blodprøver tas, slik at det er tid til å korrigere en eventuell anemi før fødselen. [B] Dersom Hb er under 10,5 på første kontrollen eller 10,0 i uke 28, bør det tas en ferritinprøve i tillegg. Ved ferritin <30 har kvinnen jernmangelanemi og kan anbefales jerntilskudd. Jern skal kun gis på indikasjon, og til kvinner med jernmangelanemi. [A]

Nye retningslinjer: Å behandle anemi Rutinemessig jerntilskudd skal ikke anbefales gravide Det er ikke helsefremmende for kvinnen eller fosteret og medfører ubehagelige bivirkninger, og fører kun til høyere ferritin- og hemoglobinnivå. [A] Gravide kvinner bør anbefales å måle Hb-konsentrasjonen på den første kontrollen i svangerskapet samtidig som andre blodprøver tas for å identifisere kvinner med anemi Det anbefales også en måling i uke 28, da Hb-konsentrasjonen er på det laveste, slik at det er mulighet til å korrigere en eventuell anemi før fødselen. [B]

Behov for videre forskning Det ble funnet for få studier til å kunne si noe om effekten av ulike behandlingsalternativer på utfall hos mor og barn, og det er behov for forskning av denne type.

Brunost

Jern Rutinemessig jerntilskudd skal ikke anbefales gravide. Rutinemessig jerntilskudd er ikkehelsefremmende for kvinnen eller fosteret, og gir ubehagelige bivirkninger. Det fører kun til høyere ferritin- og hemoglobinnivå. [A] Gravide kvinner bør anbefales å måle Hb-konsentrasjonen på den første kontrollen i svangerskapet, samtidig som andre blodprøver tas. Slik kan jordmor eller lege identifisere kvinner med anemi. Vi anbefaler også en måling i uke 28, da Hb-konsentrasjonen er på det laveste, slik at det er mulighet for å korrigere en eventuell anemi før fødselen. [B]

Sigdcelleanemi og talassemi Når gravide fra endemiske områder har anemi og mikrocytose, bør jordmor eller lege ikkebare tenke jernmangel, men også om kvinnene kan ha en hemoglobinopati. [C] Leger og jordmødre bør være oppmerksomme på tilstanden, slik at de kan søke nødvendig spesialisthjelp. Hemoglobinopati kan kreve henvisning til hematolog, eventuelt genetisk veiledning for seinere svangerskap. Utfordringen for leger og jordmødre er å øke bevisstheten om hvilke etniske grupper som kan affiseres av tilstanden. [D]

Hvilke områder?

Blodtyping og påvisning av antistoffer Vi anbefaler alle gravide å ta blodprøve for å bestemme type og antistoffer tidlig i svangerskapet. Rhesusnegative kvinner skal screenes for antistoffer to ganger, i uke 28 og 36. Leger og jordmødre bør henvise kvinner som utvikler Rhesus-antistoffer til spesialisthelsetjeneste.

Anti-D profylakse i svangerskapet De bør også anbefale alle rhesusnegative kvinner som føder et rhesuspositivt barn 1500 IE anti-D innen 72 timer etter fødselen for å forebygge utvikling av antistoffer. [A]

Trombocyttantistoffscreening Vi anbefaler foreløpig ikke å undersøke blodplatespesifikke alloantistoffer rutinemessig. Det pågår en norsk kohortstudie for å vurdere kostnadsnytten av et program for påvisning av anti-HPA-1a-antistoff hos gravide. Det er forventet resultater av studien i 2005. Når disse resultatene er klare, vil direktoratet vurdere dem.

2009

Infeksjonsscreening Videre vurderes ulike former for infeksjonsscreening versus selektiv case-finding for tilstander som asymptomatisk bakteriuri asymptomatisk bakteriell vaginose gruppe B streptokokker (GBS) genital klamydia Hepatitt B Hepatitt C HIV rubella syfilis Toksoplasmose herpes genitalis

Asymptomatisk bakteriuri Ved første svangerskapskontroll bør lege eller jordmor spørre den gravide om tidligere urinveisinfeksjoner. [D] Dersom hun har hatt gjentatte infeksjoner tidligere, bør lege eller jordmor sørge for urindyrkning med korrekt prøvetakingsteknikk for å påvise ABU Prevalens i Norge?

Asymptomatisk bakteriuri Skal ikke behandles før positiv prøve er verifisert i en kontrollprøve. [B] Vanlig praksis i Norge er å undersøke urinen med stix på leukocyttesterase og nitritt ved alle kontroller. Dette er ineffektivt og kostbart, og slik praksis bør forlates. [D]

Asymptomatisk bakt. vaginose Vi anbefaler foreløpig ikke rutineundersøkelser for bakteriell vaginose. [A] Kostnads-nytte effekt?

Gruppe B streptokokker (GBS) Vi mener det er hensiktsmessig å markere påvisning av streptokokker gruppe B i urinen på helsekort for gravide, slik at fødeavdelingen kan gi antibiotikaprofylakse (penicillin i.v.) under fødselen. [D] Forskning gir oss ikke grunnlag for å anbefale rutinemessig screening av gravide kvinner for å identifisere bærere av gruppe B-streptokokker. [A]

Genital klamydia Vi anbefaler rutinemessig test for asymptomatisk genital klamydiainfeksjon for alle under 25 år. Ellers vurderes det etter kvinnens anamnese om det skal anbefales en test. [C]

Hepatitt B Jordmødre og leger bør tilby gravide serologisk testing for hepatitt B-virus dersom kvinnen selv, hennes tidligere eller nåværende seksualpartner er: født eller oppvokst i mellom- eller høyendemisk område, er tidligere eller nåværende sprøytemisbruker, har fått blodoverføring i utlandet, har hatt seksuell kontakt med sprøytemisbruker eller biseksuell mann, har vært utsatt for yrkesmessig eksponering eller har hatt hepatitt B. Det er spesielt viktig å huske på å tilby test til gravide kvinner som kom til Norge for mange årsiden som adoptivbarn eller innvandrere fra land med høy hepatitt B-forekomst. [A]

Hepatitt C Vi anbefaler ikke rutinemessig undersøkelse for hepatitt C-virus for gravide, fordi vi mangler bevis for at dette reduserer risiko for smitte til barnet. [C] Jordmor eller lege bør sørge for å teste for HCV-virus hvis kvinnen opplyser noe som indiserer prøvetaking. [D]

HIV Ettersom mor-barn-smitte kan reduseres betydelig, anbefaler vi gravide kvinner rutineundersøkelse for HIV-antistoffer. Dagens praksis bør fortsette. [A] Alle som utfører svangerskapskontroller, skal ha klare retningslinjer for å henvise HIVpositive gravide slik at de sikres behandling av team med spesialkompetanse. √ Gravide bør få brosjyren ”Tilbud om hivtest til alle gravide” slik at hun kan orientere seg om tilbudet. √

Rubella Jordmødre og leger bør anbefale screening til alle gravide som ikke kan dokumentere antistoffer mot rubella. Kvinner som ikke er immune mot rubella, bør anbefales vaksine etter fødselen. Å oppdage at kvinnen ikke har antistoffer har antakelig ingen innvirkning på det aktuelle svangerskapet, men dersom kvinnen vaksineres etter fødselen, vil det sannsynligvis redusere risiko for smitte i påfølgende svangerskap. [B] Fødeavdeling, helsestasjon, lege eller jordmor kan vaksinere. De må ha klare retningslinjer for hvor og når de vaksinerer. √

Syfilis Jordmor eller lege bør tilby alle gravide syfilisserologi ved første svangerskapskontroll. Kvinner med antatt høyere risiko, som for eksempel kvinner fra land i det tidligere Sovjetunionen og Afrika, bør tilbys gjentatt test i siste trimester eller før utreise fra barselavdeling. Positiv prediktiv verdi vil være lav (stor sannsynlighet for falsk positivt resultat), og jordmor eller lege bør henvise alle kvinner med positiv test til spesialisthelsetjeneste for utredning og eventuell behandling. [B]

Toksoplasmose Vi anbefaler ikke rutinemessig serologisk screening for toksoplasmose fordi screeningen risikerer å påføre mer skade enn nytte. [B] Jordmor eller lege bør informere gravide kvinner om primærforebyggende tiltak for å forebygge infeksjon: Å vask hendene før de håndterer mat, å vaske all frukt og grønnsaker grundig, å gjennomkoke eller -steke alt rått kjøtt og hurtigmat, å bruke hansker i forbindelse med hagearbeid og å unngå katteavføring ved stell av dyr. [C]

Herpes genitalis Leger og jordmødre bør henvise kvinner med førstegangs(primær-)utbrudd i dagene omkring fødselstermin til spesialisthelsetjenesten. Ved tvil om gjentatt infeksjon eller primærutbrudd kan lege eller jordmor sjekke det med blodprøver. √

Tiltak som ikke anbefales som en del av rutineundersøkelsene i svangerskapet: Gjentatte vektkontroller Hb-måling hver gang Brystundersøkelse Gynekologisk undersøkelse Screening for postpartum depresjon ved bruk av Edinburgh Postnatal Depression Scale Rutinemessig bruk av jerntilskudd Rutinemessig ferritin-prøver av kvinner uten anemi

Tiltak som ikke anbefales som en del av rutineundersøkelsene i svangerskapet: Screening for klamydia, CMV, hepatitt C, GBS, toksoplasmose Screening for svangerskapsdiabetes, inkl. bruk av urinstiks for glukose Screening for prematur fødsel ved vurdering av cervixlengde, ved UL eller vaginaleksplorasjon Telling av fosterbevegelser Rutinemessig CTG i svangerskap for kvinner med normal graviditet Rutinemessig UL etter 24 uker Rutinemessig dopplermåling av navlesnorsarterier for lavrisikogravide

Kvinne 2

Kvinne 2

Hvordan håndterer vi motstridende funn? Kontroverser

Folat/folsyre

Electronmicrograph of germ layers. http://www.med.unc.edu/embryo_images/unit-bdyfm/bdyfm_htms/bdyfm004.htm

Lukking av neuralrør: Dag 28, 6. uke

Three Major Types of Neural Tube Defects Anencephaly Spina bifida Encephalocele

Folatrik kost Orange juice, oranges Liver Brussel sprouts Avocado Dried beans and peas; lentils Dark green leafy vegetables (spinach, mustard, turnip, collard greens) Broccoli Asparagus Okra

Folatberiket kost Good way to get synthetic folic acid with minimal behavior change Blood levels are increasing Unlikely this will provide full prevention of birth defects for all women

Breakfast cereals containing 400 micrograms folic acid.

Fig 1 Rates of neural tube defects (anencephaly and spina bifida) per 10 000 births, 1988-98. Shaded top portion indicates terminated pregnancies. Arrow indicates time of recommendations in each country. IRR=average rate of change from one year to next BMJ 11. mars 2005 Botto, L. D et al. BMJ 2005;330:571 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Folsyre kan føre til kreft

JAMA

Kvinne 3

Kvinne 3

”SVANGERSKAPSDIABETES” To evidensbaserte tvisyn? Vi skal ikke bry oss om kvinner lekker litt sukker i urinen (NICE 2003) Vi skal oppdage og behandle svangerskapsdiabetes (NSAM 2005)

Skal heretter ikke screenes for? Samme glukosegrenser for gravide og ikke-gravide? Insidens, assosiasjoner og kausalitet Utfall: mortalitet vs. andre perinatale Surrogatutfall: Makrosomi

Mål: Redusere perinatale utfall Problem: Mange ulike metoder Risikantscreening Like hyppig hos risikanter som ikke Fører til mye testbruk Ikke sammenheng med antall risikofaktorer Universell screening Screening fører til økt påvisning uten bedrete perinatale utfall

Tilfeldig blodsukkermåling Fastende blodsukkermåling GTT 1h/50g Exit prøver? Glukosuritesting Sensitivitet 7-46% Spesifisitet 84-99% Mange falsk positive Tilfeldig blodsukkermåling Fastende blodsukkermåling GTT 1h/50g Hvilket trimester? Glukosebelastning

Det mangler dokumentert nytteverdi av Diett Diett og insulin Intensivert blodsukkermonitorering?

NICE 2003

Hva nå? Vil disse studiene gi oss svaret? ACHOIS (16.06.05), n=1.000 HAPO (2007), n=25.000 SHdir har bestilt en kunnskapsoppsummering fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten www.kunnskapssenteret.no

Hvor får jeg tak i retningslinjene? For helsepersonell: Retningslinjer for svangerskapsomsorgen Bestillingsnr. IS-1179 http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00002/Retningslinjer_for_sv_2674a.pdf1179 For den gravide og partner: ”Er du gravid?” http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00002/IS-1243_2673a.pdf

Retningslinjer er ferskvare! Utløpsdato Oppdatering Manglende dokumentasjon betyr ikke at det vi gjør ikke virker Men kan det tenkes at vi kan gjøre mer skade enn nytte?

Mors alder, BMI og barnets vekt Alder: (21-46 år) 33 år BMI: (46kg-112kg) 22,5 Barnets gjennomsnittsvekt: 3700 gr Høyeste 5,1 kg Laveste 2,4 kg

Man går spontant i fødsel Man føder uten epidural Hvordan går det når: Man går spontant i fødsel Man føder uten epidural Ikke får pitocinstimulering Har en tilstedeværende og støttende jordmor Man får ro og fred Dette er en fødestue der ingen inngrep foretaes som bla ta vannet. 106

Av 252 påstartede fødsler ved Føderiket (21 P0, 231 P+): 21 overflyttet i fødsel (8%)(9 P0 og 12 P+) 4 overflyttet etter fødsel (P+) 1 barn overflyttet en time etter fødsel for observasjon (P+)