Bruk av prosedyrekoder i psykiatri/rus - Erfaring fra pilotperiode Hvem er jeg – avdelingsleder for 50 poliklinisk ansatte og del av klinikkens lederteam, spesialist i psykiatri og aktivt arbeidende i både poliklinikk og vaktarbeid Deltatt i Helse Midts arbeids med prosedyrekoder i HRRP, leder arbeidet med implementering av kodene i hele psykiatrisk klinikk både fra 2011 og nå i prosjektperioden. Deltok i Helsedirektoratets arbeidsgruppe mtp utarbeiding av kodene, og nå under piloteringen. Kathinka Meirik Avdelingsleder, Psykiatrisk klinikk DRG-forum 091112

Kun Namsos/Kolvereid og poliklinikk ARP Na som ikke var med Kun Namsos/Kolvereid og poliklinikk ARP Na som ikke var med. Alle typer avdelinger innen voksenpsykiatri minus langtids sikkerhetspost, samt rus og habiliteringstjeneste deltok i piloten.

Agenda Har dere følt behov for eget kodeverk? Har utarbeidelsen av kodeverket hatt god kontakt med klinisk miljø? Er kodeverket et godt arbeidsverktøy for klinikerne? Hvordan har oppfølgingen vært fra KITH/Helsedirektoratet under pilotprosjektet? Får klinikerne beskrevet tiltak ovenfor pasienten på en grei måte? Bente Nessans innspill til meg om hva dere ville høre om! Jeg tar hvordan oppfølgingen har vært fra KITH/Helsedirektoratet først..

Oppfølging fra KITH/Helsedirektoratet Underliggende problem at mandatet var ”råttent” – fram til siste møte ikke ”lov” å mene at dette var en vei inn i DRG-finansiering av fagfeltene Fulgt opp fra fagavdelingene Økonomiavdelingen som bestemmer.. KITH: bra når de er der, men nettsidene er vanskelige å finne fram i og nå svært forsinket ifht implementering ´13 Mandatet var selvsagt flott formulert, men de aller fleste tilstedeværende vet jo at hovedargumentet for å starte med dette er DRG-finansiering en gang i framtiden. Noen av deltagerne trodde på forsikringene om at det OVERHODET ikke var tilfelle, de fleste av oss ikke. Og det er jo synd å si at vi fikk rett! Personene som har fulgt oss opp har virkelig gjort det etter beste evne. Men vi skjønte jo raskt at det ikke var de mest toneangivende stemmer vi forholdt oss til, og innimellom var det overraskende hvor mye voksenopplæring vi som prosjektdeltagere måtte bistå med. – av personer med variabel fagkompetanse/oppdatert kontakt med fagmiljø/avklart forhold til Helsedirektoratets overordnede agenda (for eksempel støttet en av Hdirs folk aktivt opp om behandling som er det motsatte av evidensbasert, ”fordi mange gjorde det slik og synes det fungerte bra”)

Agenda Har dere følt behov for eget kodeverk? Har utarbeidelsen av kodeverket hatt god kontakt med klinisk miljø? Er kodeverket et godt arbeidsverktøy for klinikerne? Hvordan har oppfølgingen vært fra KITH/Helsedirektoratet under pilotprosjektet? Får klinikerne beskrevet tiltak ovenfor pasienten på en grei måte? Har utarbeidelsen av kodeverket hatt god kontakt med klinisk miljø – nei, noe vi må ta ansvar for selv. Mange av de som deltok først i arbeidsgruppen var administratorer med rusten eller selektiv kontakt med den kliniske hverdagen, og svært få hadde særlig ”impact factor” i det kliniske miljøet. Det var derfor naturlig nok vanskelig for dem å engasjere fagmiljøene både for å komme med innspill til kodene og for å faktisk implementere prosedyrekoding. Det sier sitt at tallene fra tross alt lille HNT utgjør 70-80% av de totale antall koder som er innrapportert i prosjektperioden. Samtidig henger vel manglende prioriteringa v dette fra klinikernes side sammen med neste punkt – hadde vi følt behov for noe eget kodeverk? Jeg representerer jo voksenpsykaitrien, der svaret er veldig greitt…

Behov for eget kodeverk? Psykiatrifeltet: NEI, NEI OG ATTER NEI Rus: Spriker imellom NEI og avmålt entusiasme Habilitering: Jippi – det betyr at vi vil få mer penger! Rehabilitering: Sparker inn åpne dører Psykiatri: Fordi man ikke ønsker DRG, og fordi man føler seg målt/veid oppad stolpe og nedad vegge som det er, og allerede er begravd i papirarbeid det ikke kommer noe utav (som å sende rapporter til NPR som blir spist opp underveis, tvangsdata flerfoldige ganger og samtidig få kjeft for at det ikke finnes data på bruk av tvang mv) Rusfeltet: Noe det samme som i psykiatrien, men også en del som så det som en måte å profilere rusfeltet som fag på. Habilitering: Voldsom kodeiver, som jeg etter hvert skjønte hang sammen med at de genuint trodde at dess flere koder de ”fikk”, dess mer prestisje kom det til å bli rundt habiliteringsfaget og desto mer penger kom de til å få. Rehabilitering; mange av dem er jo vant til å kode fra erfaring i somatikken, så de var temmelig avmålte til det hele. Gjentar: dette er MINE observasjoner/vurderinger

Agenda Har dere følt behov for eget kodeverk? Har utarbeidelsen av kodeverket hatt god kontakt med klinisk miljø? Er kodeverket et godt arbeidsverktøy for klinikerne? Hvordan har oppfølgingen vært fra KITH/Helsedirektoratet under pilotprosjektet? Får klinikerne beskrevet tiltak ovenfor pasienten på en grei måte? Er kodeverket et godt arbeidsverktøy – dere blir vel ikke overrasket over svaret mitt på det jfr den positive holdningen jeg allerede har hatt.. Jeg oppfatter at spørsmålet handler om hvordan det rent praktisk oppleves å bruke kodene

Godt arbeidsverktøy? For klinikeren et relativt lite hinder i hverdagen såfremt det er Godt implementert Laget hurtigversjoner Noen andre puncher inn data For lederen Har potensiale til å si noe om noen deler av driften For kontorpersonale Ny, massiv og kjedelig arbeidsoppgave Vi har implementert dette skikkelig, ut ifra taktikken om at det gjør oss bedre istand til å evaluere og gi tilbakemeldinger som er vel fundert. Og for å få til det, måtte vi gjøre pillen så lett å svelge som mulig. Dvs at vi la oss på det gode systemet vi allerede hadde iom ISO-standarden på å veie/måle/kontrollere det vi gjør, lage enkle flytskjema og rydde unna flaskehalser underveis i prosessen. Kombinert med helt selektiv utvelgelse av ressurspersoner i klinikken for å sette det hele i verk gikk det ganske greitt. Men uten kortversjoner til bruk både i poliklinikk og i sengepost hadde det ikke gått (og det brukes ikke en kode utenom disse). Hos oss var det ved oppstart teknisk umulig at andre enn kontorpersonalet punchet dataene inn, og det ahr i ettertid vist seg å være en helt vesentlig grunn til at vi lyktes med imlementeringen. For meg som leder har dataene gitt noen pekepinn om deler av driften. Ikke noe jeg ikke visste fra før, jfr at vi allerede har mange kontrollrutiner på plass slik som jevnlige jorunalgjennomganger, standardisert opplæring, standard utredningsprosedyrer og eksterne revisjoner på enkeltfelt. Kontorpersonalet fikk MYE mer å gjøre. Tar rundt 30 minutter å punche et enkelt sengepostopphold når det gjøres skikkelig. Veldig kjedelig, potensiale for mye feil – men i en verden der man ellers nedbemanner pga talegjenkjenning er jo nye arbeidsoppgaver populært.

Agenda Har dere følt behov for eget kodeverk? Har utarbeidelsen av kodeverket hatt god kontakt med klinisk miljø? Er kodeverket et godt arbeidsverktøy for klinikerne? Hvordan har oppfølgingen vært fra KITH/Helsedirektoratet under pilotprosjektet? Får klinikerne beskrevet tiltak ovenfor pasienten på en grei måte? Så over til det jeg oppfatter som et spørsmål om nytteverdi av å bruke prosedyrekoder – sett fra et klinikerperspektiv. Igjen kommer det nok ikke som noen overraskelse..

Beskrives tiltak på en god måte? I ”vårt” kodeverk som helhet – nei De tiltak som er standardisert, konkret og entydig definert lar seg greitt beskrive Etc: MINI, MMPI, MADRS, ansvarsgruppemøte Hoveddelen av aktiviteten som drives, og hoveddelen av kodene slik de er i dag, er verken standardiserte, konkrete eller lar seg entydig definere Etc. Suicidalvurdering, definerte samtaleterapier, miljøterapi, rådgivning, vurdering risikofaktorer mv Igjen er dette ut ifra min ISO-sertifiserte virkelighet, der det meste allerede er beskrevet, kartlagt, implementer, evaluert mv Men det handler i første rekke om at kodeverket slik det foreligger i dag ikke er verken entydig, konkret definert eller standardisert – og en kode blir da ikke noe som faktisk beskriver hva som har foregått på en slik måte at en annen forstår det. For eksempel suicidalvurdering; har jeg brukt et lite selvutfyllingsskjema, en intervjumal, spesielle samtaleteknikker eller kjent på magefølelsen? Det å krysse av for at det er gjort sier ingenting om kvaliteten på det som er gjort, varigheten av det eller kompetansen det krever (med et lite unntak at dette er av de punkter der det er en spesialkode for om det er gjort av psykiater eller psykologspesialist). Samtaleterapiene klarte man aldri å definere hva som skulle til av kompetanse for å kunne si at man kan gjøre det, er det rådgivning når jeg bruker alt jeg kan om spesielle samtaleteknikker og all min kliniske erfaring i en time på å få pasienten til å selv komme fram til at hun bør gå fra sin voldelige samboer, eller holder det at jeg bare sier ”kom deg bort fra den fyren”? Det er vel gode grunner til at ”preoperativ vurdering” ikke har egne koder i andre felt heller, men at det er nettopp de konkret målbare tingene som ”hemiprotese hofte” og ”måling ortostatisk blodtrykk” som er selve kodene. Men også innen våre felt ER det noen helt konkrete ting som greitt lar seg innpasse i et prosedyrekodeverk. Og de sier mye om hvordan en virksomhet drives, og lar seg etterprøve. Men dessverre har det i alle arbeidsgruppene vært lite åtgaum for denne type prosedyrer, nettopp fordi de oppleves fremmede i faget og på ingen måte fanger nettopp det vi synes gjør oss så spesielle. Så oppi alt dette negative og kritiske har jeg dristet meg til å gå ut over mandatet jeg fikk fra Bente, og komme med noen ..anbefalinger videre

Anbefalinger videre? Prosedyrekodeverk bør innføres - trass alle barnesykdommene vil det være et kvalitetsmessig stort steg forover for mange institusjoner Helsemyndighetene bør kun legge vekt på et fåtall koder, som er entydige og etterprøvbare Helsemyndighetene må rydde i eget kontrollbehov, og unngå dobbel/trippel-rapportering av samme data Dette kan jo være overraskende hele foredraget ellers tatt i betraktning. Men arbeidet med prosedyrekodene har bragt meg tettere inn på virkeligheten slik den er i mange andre institusjoner innen psykiatrifeltet, og ikke minst innen rusfeltet. Her er det stedvis så elendig struktur uten de mest basale arbeidsverktøy på plass, og innføring av prosedyrekodeverk vil være en stor utfordring for mange – og det å få på plass rutiner og arbeidsverktøy vil være et kjempehopp framover for pasientbehandlingen. Det er toneangivende og respekterte institusjoner der det å føre journal overhodet er fremmed… Dette er nok også noe av grunnen til at pasientorganisasjonene er positive til koding (i hvert fall den ene som var med på møtene i Hdir). Men skal kodene brukes til noe, enten det handler om rent beskrivende statistikk, svar til Stortingets spørretime eller styring av praksis, må det baseres på entydige data. De kodene som ikke er det, bør derfor ikke benyttes til noe annet enn det som måtte være av lokal interesse. Rydding i kontrollbehovet er litt på siden av dette, men henger sammen. Vi ble blant annet utfordret på å lage koder som omhandlet utførelse av tvang, ”fordi det mangler statistikk på dette viktige feltet”. Parallellt sendes det inn statistikk på nettopp dette både direkte til NPR (der dataene spises opp av teknikaliteter i sendingen), via kontrollkommisjonene, det kan hentes i bestemte skjema i journalene – og vi er stadig pålagt å føre tvangstiltak ned til hvert enkelt minutt og hver enkel arm eller bein for hånd i bestemte blokker med spiralrygg. Det er vanskelig å skape engasjement for å føre en ting for 4. gang…

Anbefalinger 2 Kodeverket bør slankes betydelig, til koder som er - entydige og etterprøvbare Helsemyndighetene må etablere kontrollrutiner og tilbakemeldingsmetodikk for å sikre at koding og praksis henger i hop Dette første følger jo av det jeg nettopp var inne på – et slankere og mer presist kodeverk vil være lettere å implementere, skape mindre motstand og gi relevante svar. Endelig må det etableres kontrollrutiner og konsekvenser for å sikre at dette foregår riktig og at det ikke trikses. Jeg er ikke kjent med hvordan dette foregår i somatikken, bortsett fra de skandalene som det jo har vært om nettopp kodetriksing. Og så må man selvsagt være ærlige på hva som er agendaen bak å gjøre dette, og den agendaen må henge sammen med de tiltak man ønsker å gjennomføre. Om de nye kodene nå bare kommer vil vi hos oss kunne implementere dem nesten fra en dag til den neste, men derifra til at det oppleves meningsfullt blant klinikerne og gir mening for de som skal tolke dem er det nok et godt stykke fram til.

Spørsmål? kathinka.meirik@hnt.no

Erfaringer Kodene er for mange og for diffuse/tolkbare ”Vanlig”? Etc å bli tilsett av lege, ikke standard i våre fag… Lite oppslutning/interesse – fjerner fokus fra pasientene og stjeler tid fra pasientbehandlingen Merkantilt personale beregner at det tar inntil 30 minutter å legge inn kodene fra et ordinært sengeopphold Dataverktøyet PAS har en del mangler som gjør det enda mer komplisert Rapportene fra NPR har vært greie

Erfaringer forts Oppleves totalt unyttig Fra fagfolkene i både sengepost og poliklinikk Fra ledelse/administrasjon Ingen motstand mot å bli ”sett i kortene”, men vi har allerede bedre virkemidler for dette Revisjon v teamleder av journaler hver mnd Intern revisjon av gitte tema fra klinikkleder flere ggr/året Ekstern revisjon (for eksempel av F20-diagnosene fra St. Olav) ved behov Veritas-revisjoner ifht ISO-standarden hvert år