Avviksmeldinger - et hjelpemiddel til forbedring? Samarbeidskonferansen 2007 Anne Grete Valbekmo implementeringsrådgiver

Har det noen nytteverdi å melde avvik? …og for hvem?

Gilde sendte skitten saueslakt på lager Hver femte saueskrott ved Gildes slakterier var i fjor urene da de ble sendt på fryselager.                                                                                   Det viser en ny rapport Gilde har bestilt fra de uavhengige revisjons- og sertifiseringsfirmaet EFSIS, skriver Nationen. Rapporten ble bestilt etter E.coli- skandalen.

- Vi setter nå i gang en handlingsplan med en total kostnad på om lag 7 millioner kroner. Den går på bedre opplæring av ansatte, spesielt når det gjelder slakting av sau og lam, utvidet hygienekurs, økt bemanning på noen kritiske punkter på slaktelinjene, bedre prosesser, for eksempel bedre belysning og fysisk tilrettelegging av slaktingen, sier konserndirektør John Helge Bergflødt i Gilde til Nationen. Rapporten kritiserer også at endetarmen på sauen ikke forsegles etter slakting, selv om det i utgangspunktet er et konsernkrav i Gilde. Det ble også observert at kniver ikke ble tilfredsstillende vasket eller sterilisert.

Hvorfor skrive avviksmeldinger? Utnytte de lærings- og forbedringsmulighetene som ligger i at feil og avvik blir registrert… Hvorfor sende avviksmeldinger mellom foretaket og kommune?   §         Skjema leveres din nærmeste leder §         Leder vurderer årsak/tiltak og legger inn i logg (på enhetens intranettside)

Pasientløpet Inntak Utredning Behandling Evaluering Avslutning

Førstelinjetjenesten Hjem / pårørende Førstelinjetjenesten NAV Legekontor fastlege Pleie- og omsorg fastlege fastlege Spesialisthelsetjenesten Poliklinikk Sengepost

Mange involverte krever samarbeid og koordinering.... DPS POLITI Legekontor

Samarbeid og koordinering.... Hjem / pårørende Førstelinjetjenesten NAV Legekontor fastlege Pleie- og omsorg fastlege fastlege Spesialisthelsetjenesten Poliklinikk Sengepost

Kultur for analyse Dersom det skjer en ulykke/ avvik i fly-industrien, er det en kultur for å granske, rekonstruere hendelsesforløp for å finne årsak og lære av feil. Hvordan er vår kultur for å granske uønskede hendelser ?

Hvordan forholder vi oss til avvik?

Partnair-ulykken Kommisjonen konkluderte med at ulykken skyldtes dårlig vedlikehold og bruk av uoriginale deler i halepartiet på flyet som derfor brøt sammen.

Når skal vi melde avvik? Hvordan forholder vi oss til avvikene?

Eksempel på avviksmelding Avvik: Gitt feil medisin Hvorfor ble det gitt feil medisin? Hva kan gjøres for å hindre at det skjer igjen? Kan vi forbedre systemet slik at det blir vanskeligere å gjøre feil? Tiltak: ?

Eksempel på avviksmelding Avvik: Mangelfull låsing av dør Akseptabelt? Hvor mange slik avvik kan tolereres? Hva kan gjøres for å gjøre det vanskeligere å glemme låsing av dører? Tiltak: ?

Hvordan hindre at avviket skjer igjen? Avvik: Overskridelse av behandlingsfrist. Manglende kommunikasjon mellom teamleder og behandler etter fordeling. Tiltak: Strakstiltak: Time gitt. Korrigerende tiltak: Innført nye skjema for beskjed til behandler.

Hvordan hindre at avviket skjer igjen? Avvik: Utskrevet pasient kom for å besøke annen pasient i post. Gikk under dette besøket til fysisk angrep på personal   Tiltak: Endret rutiner mht. besøk i post.

Viktig å analysere årsak Avvik: Pasient fikk høyere dose enn forskrevet Årsak: Utydelig ordinasjon Tiltak: Legene ble bedt om å skrive tydeligere – bruke blokkbokstaver. Kontroll av sykepleier.

Avviksmelding fra kommunen Basisavtalen kap. 2.3 Fullført saksbehandling skal følges opp av informasjons- og svarrutiner som sikrer pasientens rettigheter (jfr. vurderingsgarantien, rett til nødvendig helsehjelp, individuell behandlingsfrist, rett til fritt sykehusvalg) Avvik: Pasient NN har ventet i 5 mnd etter henvisning er sendt fra fastlegen, og ikke fått svar. Hva er årsaken til at pasient ikke har fått brev? Ikke gode nok rutiner? Mangel på rutiner? Opplæring? Tiltak: Strakstiltak: Sende brev til pasient Korrigerende tiltak: Gjennomgang og forbedring av rutiner.

Avviksmelding fra helseforetaket Basisavtalen kap. 4.8 Når det er fattet beslutning om overføring og kommunen er varslet, kan kommunen i vanlige tilfelle bruke inntil 7 dager for å etablere nødvendig hjelpetiltak før overføring. Avvik: Pasient NN har vært overføringsklar i 3 uker uten at kommunen har satt i gang nødvendige hjelpetiltak. Hva er årsaken til at kommunen ikke har fulgt opp? Ikke gode nok rutiner rundt hvem som har ansvaret? Alle trodde at noen gjorde det, slik at ingen gjorde det? Mangel på ressurser? Tiltak: Strakstiltak: Ordne med tilstrekkelige hjelpetiltak Korrigerende tiltak: Gjennomgang og forbedring av organisering og ansvar.

Avviksmelding fra kommunen Basisavtalen kap. 4.10 Når pasienten overføres til kommunalt nivå, skal det foreligge: Nødvendig skriftlig pasientinformasjon Sykepleierapport fra sykehuset til pleie- og omsorgsansvarlig i kommunen …. Avvik: Det mangler sykepleierapport for pasient NN Hva er årsaken til at sykepleierapporten ikke er sendt? Ikke gode nok rutiner rundt hvem som har ansvaret? Alle trodde at noen gjorde det, slik at ingen gjorde det? Mangel på rutiner? Rutiner ikke kjent? Mangel på opplæring? Tiltak: Strakstiltak: Sende over sykepleierapport Korrigerende tiltak: Gjennomgang og forbedring av rutiner.

Utfordringer Geografisk og organisatorisk avstand Forankring i ledelse og fagmiljø Positiv kultur og holdninger til avvikshåndtering Informasjon Hva? Hvorfor? Hvordan? Resultat!

Forandring fryder... ”Når forandringens vind blåser, går noen i skjul, mens andre går ut for å bygge vindmøller” Kinesisk ordtak

Beslutningskjeden… 100 % 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % Leder Leder Leder Mottak Utredning Behandling Evaluering Avslutning Verdikjeden medarbeidere

Hvem skal diskutere/behandle avviksmeldingene?

Hvorfor avviksmeldinger? Utnytte de lærings- og forbedringsmulighetene som ligger i at feil og avvik blir registrert… …slik at årsaken til feil og avvik kan bli funnet og fjernet.

Positiv holdning til å registrere avvik. Mål Positiv holdning til å registrere avvik. Fokus skal være rettet mot å sikre et godt pasienttilbud, ikke på å ta enkeltpersoner som gjør en feil. Vi trenger ikke å være dårlige… …for å bli bedre!