NEVROPSYKIATRISKE TILSTANDER OG KIRKEN Knut H Bronder og adhd-dalane@hotmail.com

AD/HD Undervisningen er for foreldre uten stor kunnskap om AD/HD. Emil er for mange et godt bilde av en ung hyperaktiv gutt med AD/HD eller MBD som det ble kalt før. Nå vet flere hvem en snakker om, for alle har et kjennskap til Emil. Husk å understreke at AD/HD dekker også de som ikke har problemer med aktivitet/impuslsivitet eller de som er hypoaktive. Flere av jentene er hypoaktive. Hvem kan huske at Emil er slem, har gjort noen av sine hyss for å være slem? Emil handler først og tenker over konsekvensene etterpå, akkurat som andre barn med AD/HD, De lærer ikke så lett av sine feil, tenk på episoden da Emil tredde suppeterrinen over hodet og måtte til lege, Da han kom hjem viste han hva som hadde skjedd og satte hodet fast en gang til . TIPS ; Bruk gjerne små morsomme historier , men ikke om ditt barn eller deg selv for mye. De som hører på skal lære om ADHD , ikke om deg og dine erfaringer.

Tourettes Syndrom "That Davies hath a very pretty wife," "lead us not into temptation,” Samuel Johnson "When I was nine-years old, an imp took up residence in me. One afternoon he prodded the left side of my face from the inside, causing my lips to purse and curl askew toward my squinting left eye. Without yet knowing why, I rapidly blinked and shrugged. I grunted. I threw back my head and squeaked while my fists smacked my bruised abdomen." Although it is difficult to look back and diagnose historical figures, contemporary descriptions of both composer Wolfgang Amadeus Mozart and the writer Samuel Johnson (best known for his Dictionary of the English Language published in 1775 and as a famous raconteur) lead some people familiar with TS to conclude that both men had Tourette syndrome. It is far more likely in the case of Johnson. James Boswell met Samuel Johnson and traveled with him in 1773. Boswell then wrote a biography of his friend entitled "Life of Samuel Johnson" in 1791 that included various descriptions of what he viewed as eccentric behaviors. "While talking or even musing as he sat in his chair, he commonly held his head to one side towards his right shoulder, and shook it in a tremulous manner, moving his body backwards and forwards, and rubbing his left knee in the same direction, with the palm of his hand in the intervals of articulating he made various sounds with his mouth, sometimes as if ruminating, or what is called chewing the cud, sometimes giving a half whistle, sometimes making his tongue play backwards from the roof of his mouth, as if clucking like a hen, and sometimes protruding it against his upper gums in front, as if producing quickly under his breath, 'too, too, too': all this accompanies sometimes a thoughtful look, but more frequently a smile"

Årets konfirmant? Rar? Sær? Diagnose ? Hvordan oppfatter mr.bean liknelsen’ Hvordan klarte Jesus å mette 5000 mennesker med

AD/HD DSM IV Minst seks av følgende symptomer på Oppmerksomhetssvikt: Slurver Store oppmerksomhets vansker Hører ikke etter Vansker med å følge instruksjon Vansker med å organisere seg Sliter med oppgaver Mister ofte ting Blir ofte distrahert Ofte glemsk I lysarket er det ikke tatt med alle kriteriene kun forenklingen. I teksten under finner du kriteriene slik det er satt opp i DSM IV. DSM IV står for Diagnostic Statistical Manual 4 utgave og er den amerikanske medisinske manual som definerer kriteriene for å få AD/HD diagnosen I Europa bruker legene ICD 10 Som står for Internasjonal Codecs of Diseases 10. versjon. Her heter tilstanden hyperkinetiske forstyrrelser , er veldig lik AD/HD kriteriene men er strengere og ikke så mange vil få diagnose under ICD10 som i DSM IV. Videre foretas mesteparten av forskning utfra DSM kriteriene. Det er lov å bruke AD/HD diagnosen på voksne , slik at en får med seg de hypoaktive. Husk at de symptomene som kommer på listen gjelder flere barn også de som ikke har diagnosen . Graden av symptomene avgjør om du får diagnosen og dette kommer du tilbake til i lysark nr 5.

AD/HD DSM IV Minst seks av følgende symptomer på hyperaktivitet og impulsivitet: Vansker med å være i ro Rastløs Mer aktiv enn jevnaldrende Ofte vansker med å leke eller med rolige aktiviteter Indre uro Snakker mye Svarer før spørsmålene er ferdig Vansker med å vente på tur Avbryter ofte AD/HD DSM IV Seks (eller flere) av følgende symptomer på oppmerksomhetssvikt , hyperaktivitet , impulsivitet Oppmerksomhetssvikt. a) gjør slurvefeil i skolearbeid, yrke eller andre aktiviteter b) Store oppmerksomhets vansker c) Hører ikke etter d) Vansker ,med å følge instruksjon e) vansker med å organisere oppgaver og aktiviteter f) Sliter med oppgaver g) mister , ofte ting h) blir ofte distrahert av tilfeldige stimuli er ofte glemsk i dagliglivet 6 AV DISSE 9 SYMPTOMENE GIR DIAGNSOEN OPPMERKSOMHETSVIKT Hvis en i tillegg dekker minst 6 av de følgende har en og impuslisivitet hyperaktiviotet. Skråstreken i AD/HD står for OG/ELLER 2. Seks (eller flere) av følgende symptomer på hyperaktivitet - impulsivitet har vedvart i minst seks måneder i en grad som er maladaptiv og ikke i overenstemmelse med utviklingsnivået: Hyperaktivitet: a) har ofte vansker med å sitte stille eller å holde hendene eller føtter i ro b) går ofte fra plassen sin i klasserommet eller i andre situasjoner der det ventes at man skal sitte i ro c) springer ofte omkring eller klatrer ekstra mye i situasjoner der det ventes at man skal sitte i ro (hos ungdom eller voksne kan dette begrense seg til en subjektiv følelse av rastløshet) d) har ofte vansker med å leke eller gjøre fritidssysler på en rolig måte e) er som ”oftest på farten” eller handler som ”drevet av en motor” f) snakker ofte i ett kjør Impulsivitet (g) buser ofte ut med svar før spørsmålene er ferdig stilt (h) har ofte vansker med å vente på sin tur (i) avbryter eller trenger seg ofte på andre (feks. buser inn i andres samtaler eller lek) B. Noen symptomer på hyperaktivitet-impulsivitet eller oppmerksomhetssvikt som skaper funksjonssvikt, har vært tilstede før sju års alder. C. Nedsatt fungering på grunn av symptomene viser seg på to eller flere områder (feks. på skolen [eller jobben] og i hjemmet) D. Det må foreligge klare holdepunkter for funksjonssvikt av klinisk betydning sosialt, i utdanning eller i yrke. E.Symptomene forekommer ikke bare i forløpet av en gjennomgripende utviklingslidelse, schizofreni eller annen psykotisk lidelse, og blir ikke bedre forklart ved en annen psykisk lidelse (f.eks. stemningslidelse, angstlidelse, dissosiativ lidelse eller en personlighetsforstyrrelse).

B ENKELTE AV HYPERAKTIVITETS - IMPULSIVITETSYMPTOMENE ELLER OPPMERSKOMHETSVIKT SYMPTOMENE SOM HEMMER HAR VÆRT TILSTEDE FØR 7 ÅR C ENKELTE AV SYMPTOMENEER HEMMENDE PÅ TO ELLER FLERE STEDER (EKS. PÅ SKOLE OG HJEMME) D DET ER KLART UT FRA DET KLINISKE BILDE AT SYMPTOMENE HEMMER BÅDE SOSIALT, LÆRINGS-MESSIG ELLER I ARBEID E TILSTANDEN SKYLDES IKKE UTVIKLINGSFORSTYRELLSER, SCHIZOFRENI, ELLER ANDRE PSYKOTISKETILSTANDER OG DEKKES IKKE LETTERE UNDER ANDRE PSYK. DIAGNOSER (STEMNINGSVINGNINGER, ANGST OSV.

FOREKOMST 21% av de som ble diagnostisert i BUP i 2002 fikk HK diagnose.

ÅRSAK Arv Alkohol. Røyking, blyeksponering Miljøgifter Økt hyppighet hos adopterte ( 20%) Premature Arv 80% konkordans hos eneggede tvillinger, 30 % hos toeggede. Tvillinstudier verden rundt konkluderer med en arvelighetsfaktor mellom 0,6 og 0,8

Graden varierer

En diagnose kommer sjelden alene. Rus misbruk Trass lidelse Tvangspreget personlighets forstyrrelse Senso motoriske Personlighets forstyrrelse Søvnfor -styrrelser ADHD Bipolar Tale / språk vansker Dysleksi What is dyspraxia? Some children despite adequate teaching, a stimulting environment and with a generally normal intellect, have difficulty with movement and specific aspects of learning. Dyspraxia is a difficulty with thinking out, planning and carrying out sensory / motor tasks. The child with dyspraxia may have a combination of several problems in varing degrees. These include: poor balance; poor fine and gross motor co-ordination; difficulties with vision; motor planning and perception problems; tactile dysfunction; poor awareness of body position in space; difficulty with reading, writing, speech; poor social skills; emotional and behavioural problems. Dyspraxia is also known by other names including 'developmental co-ordination disorder', 'clumsy child syndrome', 'the hidden handicap', 'motor learning problems', minimal brain dysfunction' or 'sensory integrative problems' Tics / Tourette Angst / depresjon Asperger

ADHD: ÅRSAK ELLER UNNSKYLDNING? ADHD gir deg en skjev start, - hvor skjev kan vi som foreldre påvirke. Vi kan lære andre å leve med vår ADHD - eller vi kan lære oss å tilpasse oss andre. Vi kan la vår impulsivitet styre oss eller vi kan lære oss å dempe den. SAMSPILL MELLOM MENNESKER ER AVHENGIG AV KOMMUNIKASJONSFORMEN, OG HVEM SKAL DEFINERER DEN?

Stimulantia: Vanlige myter: Vanedannende på forskrevne doser Nei, må inhaleres eller injiseres Medikamentet skrives ut til for mange . 1-2 % får med. mens prevalens er 3-7% ( USA) Utløser aggresjon og asosialitet Nei , tvert imot Øket risiko for kramper Nei, bare ved meget meget høye doser. Utløser Tourette’s Syndrom Nei, Tics kan økes hos 30%, Tics senkes 35%

Flere myter om medisiner Øket risiko for misbruk Nei tvert imot, spesielt hvis en medisinerer gjennom ungdomsårene Virker ikke inn på akademiske ferdigheter Virker ikke inn på kunnskapsnivå Økt produktivitet I arbeid Forbedret adferd I klasserom og følger regler Bedret samhandling med jevnaldrende Kan gi bedrede karakterer R.Barkley 2001

BEHANDLINGSEFFEKT MTA

Ikke dokumenterte behandlinger Dietter (eks. sukker, tilsetningsstoffer, helsekosttilskudd, naturpreparater) Helsekost tilskudd Megavitaminer, Anti-oxidants, grunnstoffer Sanseintegrasjonsterapi Kiropraktikk Leketerapier, psykoterapi Biofeedback (EMG or EEG) Kognitive Terapi former Terapi trening på Sosial adferd R.Barkley 2001

Behandlingstilnærming: Medisinering Stimulantia Effekt Ritalin (metylfenidate) 77%+ Dexidrin (d-amfetamin) 74%+ Adderall (d-, l-amfetamin) 76%+ Cylert (pemoline) 73%+ Alle stimulantia 90%+ Effekt hos førskolebarn 4-5 år <50% 2-3 år <30% R.Barkley 2001

Erfaringsmessig effektive metoder Farmakologi Stimulantia ( Ritalin, Dexidrin , osv.) Noradrenerge Medikamenter, Wellbutrin (Zyban)) Tricycliske Anti-depressiva som desipramine Blodtrykksdempende Katapressan Tenex) PMT (parent managment training) Barn<11 år., 65-75% effekt Ungdom 25% effekt Familieterapi for ungdom: Problem løsende, Kommunikasjonstrening (30% effekt) R.Barkley 2001

Erfaringsmessig effektive metoder (2) Undervise lærere om ADHD Korrigere uønsket adferd I klasserom Spesial pedagogiske tiltak Almennlege oppfølging Foreldre / familie støttende tiltak Støtte grupper for familie / pasient (MBD foreningen, ) R.Barkley 2001

Stimulantias: Virkning på Adferd Øket konsentrasjon og utholdenhet Senket impulsivitet og hyperaktivitet Øket produktivitet I arbeid og nøyaktighet Bedret følelsesmessig kontroll Senket aggresjons terskel Bedret evne til å følge regler, bedret samarbeid Bedret hukommelse Bedret håndskrift og motorikk Bedret samspill og akseptasjon av jevnaldrende Bedre I sport R.Barkley 2001

Stimulantia : Bivirkninger Søvnløshet og senket apetitt (50%+) Hodepine og mavesmerter (20-40%) Økt Irritabilitet, mer emosjonell (10%) Nervøsitet , uvaner (10%) Tics (<3%) & Tourette’s (sjelden) Lett vekttap (1– 2 kg. Første år) Ingen redusert lengdevekst Økt hjertefrekvens , Økt Blodtrykk R.Barkley 2001

Stimulantia: Vanlige myter: Vanedannende på forskrevne doser Nei, må inhaleres eller injiseres Medikamentet skrives ut til for mange . 1-2 % får med. mens prevalens er 3-7% ( USA) Utløser aggresjon og asosialitet Nei , tvert imot Øket risiko for kramper Nei, bare ved meget meget høye doser. Utløser Tourette’s Syndrom Nei, Tics kan økes hos 30%, Tics senkes 35% R.Barkley 2001

Flere myter om medisiner Øket risiko for misbruk Nei tvert imot, spesielt hvis en medisinerer gjennom ungdomsårene Virker ikke inn på akademiske ferdigheter Virker ikke inn på kunnskapsnivå Økt produktivitet I arbeid Forbedret adferd I klasserom og følger regler Bedret samhandling med jevnaldrende Kan gi bedrede karakterer R.Barkley 2001

Stimulantia: anbefalinger Undervis foreldrene om medisinering Gi foreldrene skriftlig informasjon om medisiner Titrer medisineringen ved hjelp av evalueringer fra foreldre og lærere Start Ritalin eller Dexidrin Startdose 5 mg x 2 (Ritalin) Øke med 2.5mg/dose Øvre grense avhenger av respons Barkley sier at de fleste barn /unge har effekt innen 30-45 mg. Dgl men han anbefaler økning inntil bivirkninger eller positiv effekt oppnåes. R.Barkley 2001

Stimulantia: Anbefalinger (2) Øke til 3x/dag dosering om nødv. (35%+ ) Hvis en ikke får effekt , prøv et annet preparat Dosering uavhengig av kroppsvekt. Medikament frie perioder behøver ikke være lange ( jfr Pål Zeiner) Få vurderingskala fra foreldre og lærere Brukes så lenge det er nødvendig R.Barkley 2001

BEHANDLINGSEFFEKT MTA

MTA MEDISINERING vs”VANLIG BEHANDLING” 67 % av de som fikk ” vanlig” behandling fikk medisiner hos annen lege. Forskjell i doseringsprosedyre (double-bl) Litt høyere daglig medisin dose Månedlig halv times konsultasjon, psyko edukativ hjelp.

Hvordan få barnet til å følge beskjeder og oppgaver (1) Når barnet følger en beskjed med en gang, gi mye ros Ikke spør, fortell barnet hva som forventes Vær nær barnet, bruk berøring, øyekontakt Barnet gjentar anmodning Del vanskelige oppgaver til mange små Sett opp oppgavene på egen liste Skriv opp alle oppgavene på et ark Sett opp forventet tidsbruk R.Barkley 2001

Hvordan få barnet til å følge beskjeder og oppgaver (2) Konsekvensen må komme med en gang Ikke gi flere oppgaver /kompliserte på en gang Ros tegn på når barnet prøver å følge opp Gi små oppmuntringer hele veien La barnet få evaluere resultatet når ferdig. Ha en reserve med positive overaskelser. ( små gaver, sjokolade etc. ) R.Barkley 2001

Tips om Belønningsystem (1) 1. Bruk fysiske belønninger til barn under 7 år 2. Sett opp så mange positive belønninger som mulig (15+) Minst halvparten må kunne gies daglig Gi tilleggspoeng for positiv holdning 3. Lag en liste med daglige / ukentlige oppgaver 4. Prioriter sosial adferd 5. Gi tilleggspoeng utfra: Hvor mye innsats oppgaven krever Hvor sterk motstand det var mot oppgaven før 6. Til eldre barn må en gi sterkere belønning R.Barkley 2001

Tips om Belønningsystem (2) 7. Ukelønn tjenes gjennom belønnigsystem 8. Ikke gi kreditt, ingen poeng, ingen penger 9. Belønning skal være forutsigbar, sett en daglig topp 10. Snakk om opplegget på en prositiv måte 11. Belønning fra første del av oppgaven 12. Ingen inndragninger av poeng første uke 13. Når en gir inndragning(bøter) ikke la de utvikle seg (2 ggr, deretter Time out eller romarrest) 14. Større bøter for anti sosial adferd 15. 2:1 forhold (belønning vs. bøter) R.Barkley 2001

Takling av barnet uheldige adferd ute: Forberedelser. Før en skal inn et sted STOPP !! Minn dem om 2-3 klare regler som skal følges.La barnet gjenta dem. Definer en belønning eller forsterkning Minn om hvilken reaksjon en er blitt enig om Sørg for at barnet har noe å gjøre Gå inn og følg det opplegget en har bestemt Gi belønning under turen R.Barkley 2001

I KLASSEROMMET: TILPASNINGER Adferdsjustering/ tilpasning første to uker Redusere oppgavemengden eller Gi mindre lekser Bruk kjent klasse oppsett Være nære tavlen/ lærer Produktivitet først deretter nøyaktighet Ikke send hjem uferdig klassearbeid Benytt likemenn dvs. andre klassekamerater Gi ukeplaner R.Barkley 2001

I klasserommet: Undervisningsmetoder Godta at eleven er mer urolig Gi muligheter til å strekke på seg Bruk farvekoder Hjelper farvemarkering av teksten? Bruk metoder hvor eleven deltar Bruk PC til å trene og trene på ferdigheter Gi lekser og ta inn hjemmearbeid i beg. Av timen Er det en ”lekse partner ” i klassen? R.Barkley 2001

I klasserommet: Undervisningsmetoder(2) Bland kjedelige oppgaver mer interessante oppgaver Bruk gjerne rollespill, multimedia etc. Ta på eleven når du snakker De vanskeligste tema tidlig på dagen Undervisningen må være tydelig, forutsigbar Få eleven til å definere sine mål R.Barkley 2001

Ekstra tiltak for ADHD/Lære vansker . Planlegg tidlig søknader , overgang til andre skole, assistent utvelgelse osv Bruk av data og tekstbehandling startes så tidlig som mulig Hva skjer etter skoletid? Bruk hjelpemidler som f.eks lydbøker Oppmuntre til å ta notater under forelesning og mens en leser. R.Barkley 2001

I klasserommet: Forsterkningsmetoder Bruk belønningssystemer, poeng osv. I barneskole få gamle leker Bruk av TV spill som belønning ? Skal eleven ha et daglig / ukentlig evalueringsskjema Gruppe belønning Bruk mye belønning (daglig) R.Barkley 2001

I klasserommet: Tidsbruk og regler Reglene henger synlig Barnet forteller selv hvilke regler som gjelder i denne timen Eleven forteller seg selv hva det skal gjøre Benytt stoppeklokke, alarmer, pipelett etc. Bruk andre elever – støtte og samarbeid med andre elever er positivt R.Barkley 2001

I klasserommet:Øke bevisstheten på egne resultater Eleven selv skriver opp egenvurdering av egne resultater Fører sitt eget daglige vurderingskjema Oppmuntre til å vurdere egen adferd Berøring som signal til å følge med Nonverbale signaler til tenåringer. Plasser et speil foran eleven I vanskelige tilfelle vis video opptak R.Barkley 2001

I klasserommet: Reaksjonsmetoder Reprimander osv. gis på tomannshånd og vær mild Umidellbare reaksjoner ! ” Utfør en oppgave” prosedyre Skolepult bakerst i klassen med oppgaver Gjør oppgaver når eleven har Time Out Uheldig adferd fører til tap av belønning Finn et sted hvor eleven kan gjenfinne kontroll Time out i klasserommet eller eget rom ? R.Barkley 2001

I klasserommet: Tenåringer medikasjon Finn en partner som har god innvirkning Etabler samarbeid skole - hjem Benytt oppsett med dagens gjøremål Daglig karakter på adferd Ekstra sett med bøker hjemme Lær touch , bruk PC Ta opp viktige forelsninger R.Barkley 2001

I klasserommet: Tenåringer “Belønning av gode karakter mot penger? Bruk av Palm Pilot eller likn. Vanskelige fag først på dagen Alternativt i utvalgte grupper Forlenget eksamenstid Tillat bruk av musikk når en gjør lekser Del ut forelesningshefter Krev at eleven tar notater slik at de følger med R.Barkley 2001

ENDA FLERE TENÅRINGSTIPS Leseforståelse: Gå gjennom materialet , lag spørsmål ,deretter: Les , les høyt, skriv , se over Finn støttelærer i medelever Bruk ” leksekamerater” Etabler klassens intranett ( tlf.nr, e post etc) Hyppig kontakt med hjemmet til faste tider R.Barkley 2001

Behandling II - Opplæring: Veiledning av pasient og foreldre ADHD historien: Typer, Årsaker, utfall og behandlingsmetoder Dokumenterte og ikke dokumenterte. ADHD som en funksjons hemning (eks. Diabetes , synshemming) Forbered dem på mulig sorgreaksjon Endre forventninger ( utvikling frem til ca 24 års alder) Tilpass omgivelsene: Belønning på ønsket adferd Støtt familien , gi barnet støtte R.Barkley 2001

Lær foreldrene hvordan en skal takle barns adferd . 1. Hva skyldes ADHD 2. Forklar de 4 faktorer på ODD Barnets personlighet, Foreldrenes personlighet, Løsningsmodeller , stress elementer 3. Øket foreldre aktivitet 4. Bedret evne til å følge regler 5. Mindre forstyrrelse,økt evne til selvstendig lek . ( Formes ved hyppige forsterkninger) Fra Barkley Defiant Children (1997) or Your Defiant Child (1998) R.Barkley 2001

SANNSYNLIG UTVIKLING VED UBEHANDLET ADHD Kriminalitet Slutter skole Rus misbruk Graviditet Adferdsforstyrrelse Motivasjons- Problemer Store lære vansker Utfordrende adferd Sinneutbrudd Dårlig sosial Fungering Lærevansker Lav selv tillit Kun ADHD Trass adferd ( ODD) 6 10 14 - 16