Robert F. Anda, M.D. Vincent J. Felitti, M.D. Adverse Childhood Experiences (ACE’S) “Krenkede barn blir syke voksne” Å gjøre gull til bly (V. Felitti) The ACE Study is about how we get from here to here. How do we go from a newborn with extraordinary potential to the man lying on the street whom we overlook? Addressing this relates directly and in unexpected ways to difficult problems of medical practice, public health, and social functioning that we each run into every day. Kaiser Permanente and the Centers for Disease Control Robert F. Anda, M.D. Vincent J. Felitti, M.D. 1

Prevalence of Adverse Childhood Experiences Abuse, by Category Psychological (by parents) 11% Physical (by parents) 28% Sexual (anyone) 22% Neglect, by Category Emotional 15% Physical 10% Household Dysfunction, by Category Alcoholism or drug use in home 27% Loss of biological parent < age 18 23% Depression or mental illness in home 17% Mother treated violently 13% Imprisoned household member 5% Prevalence (%) Rather startling prevalence findings. Of course, nice people would never ask such questions routinely, so no one would ever know. Interestingly, these categories turned out to be essentially co-equal in their long-term damage.

Et eksempel på sammenheng mellom barndomstraumer og senere vansker Selvmordsforsøk Denne sammenhengen finner vi på alle parametre; psykiske plager, atferdsvansker, rus, kriminialitet, somatiske lidelser osv

Barndomserfaringer har sammenheng med selvmordsforsøk Well-being Barndomserfaringer har sammenheng med selvmordsforsøk 4+ 3 Some of you may be interested in suicide. At ACE Score 6 and higher, there is a 30-51 fold increase in the likelihood of later suicide attempts. These are numbers of extraordinary magnitude in epidemiology. The exponential progression indicates a complex, internally self-worsening situation. 2 1

Adverse Childhood Experiences, ACE-studien

Psykologiske traumer Opplevelser som er overveldende, og utenfor det ”vanlige mestringsapparatet” ”Single-event trauma” Utviklingstraume, relasjonstraume, komplekse traumer, type 1/type 2 traume Traumereaksjoner og dissosiasjon Krenkelser

Gjenopplevelse av traumet Single-event traume Komplekse traumer Gjenopplevelse av traumet Hjernens organisering og utvikling Unngåelse, og Nummenhet, følelsesmessig avflatning, distanse til andre mennesker Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdreven Vaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap

Hjernen formes av bruken Use it or loose it! Hjernen formes gjennom det tidlige samspillet med miljøet Første leveår; 250 000 oppkoblinger (kontakt mellom nerveceller) i minuttet ”Windows of opportunities”, åpnes og lukkes i en genetisk styrt prosess

Disrupted neurodevelopment: Når hjernen logger seg på et utrygt, skremmende, uforutsigbart, eller stimulusfattig miljø..

HPA-aksen

Effekter på hjernen Mindre hjerne Undertrykking av aktivitet i venstre frontal cortex; observerende ego,metakognisjon,integrasjon Underutvikling av venstre orbitofrontal cortex; evne til selvregulering Effekt på cerebellum; koordinasjon av bevegelse, balanse

Effekter på nervesystemet av komplekse traumer Direkte effekter av forlenget eksponering til cortisol Skader i hippocampus, mindre volum Manglende integrasjon mellom ulike deler av hjernen Manglende integrasjon mellom hjernehalvdelene Fortrengning av vanlige, nødvendige kroppslige prosesser, effekter på generell utvikling Hypersensitivitet

Vansker med regulering på alle områder! Konsekvenser av komplekse traumer Fellesnevnere (van der Kolk, 2009, Nordanger, 2010) Vansker med regulering på alle områder!

Den tredelte hjerne

tenke føle sanse

(Siegel, 1999) Mentalisering Tilknytning Emosjoner Episodisk Hukommelse System for krisehåndtering, stressrespons (Siegel, 1999)

Top-down Bottom-up

Emosjoner Affekt/emosjonssystemet er et signalsystem Skal gi informasjon om hensiktsmessige måter å møte situasjoner Og signal til andre om vår tilstand, som informasjon til dem om handlingsalternativer

Grunnaffektene Oppmerksomhet/interesse Velbehag/glede Ømhet/kjærlighet Selvtillit/stolthet Engstelse/redsel Vemod/tristhet Irritasjon/sinne Uvilje/vemmelse Overlegenhet/forakt Forlegenhet/skam Savn/misunnelse Skyldfølelse/dårlig samvittighet

Affect display…

Hukommelse Eksplisitt og implisitt Prosedyre, semantisk og episodisk Assosiativ

Semantisk hukommelse Episodisk hukommelse Prosedural (automatisert) hukommelse

Tilknytningsforstyrrelser Utrygg, engstelig/ambivalent Utrygg, engstelig/unnvikende Disorganisert

Kapteinen..

Den logiske følgen: det som er skadet må repareres Stress-respons systemet Tilknytning (relasjon) Følelser (affektregulering og integrering) Integrasjon av hukommelsesmateriale Øke evne til refleksjon (mentalisering)

Dissosiasjon Automatisk aktivering av unngåelsesresponser;tanker, persepsjon, identitet og affekt. Maskinisten handler på egenhånd Betinget unngåelse når traumatiske minner ”truer med å bli husket” (Silberg, 2009) Remember ”not to remember”

De assosiasjonene som utløser forsvarsreaksjoner eller forsvarsskjema, både ytre sanseinntrykk og indre tanker eller følelser kaller vi TRIGGERE Rekkefølgen kan beskrives slik: TRIGGER – ALARM - SYMPTOM (atferd)

Hvordan ser det ut for andre? Atferd Skifter mellom modenhet og svært barnslig Aggressiv og ubehagelig i et øyeblikk, skifter til passiv eller vennlig og omsorgsfull Kan variere stemmeleie Kan ”forsvinne i seg selv” Plutselig og overraskende aggressiv/utagerende Kan finne seg selv på et sted uten å kunne gjøre rede for hvordan kom dit, eller gjøre ting som han/hun ikke kan forklare etterpå

Hvordan ser det ut for andre Emosjon Skifte mellom ulike emosjoner Rolig i det ene øyeblikket, og aggressiv eller redd/panikk i det neste, tilsynelatende uten grunn Kan le av noe som er trist/opprørende, eller blir trist/sint når noe bør være gøy Viser evt ingen emosjoner

Hvordan ser det ut for andre Kognisjon Skjønner skoleoppgaver den ene dagen, og er helt uten peiling den neste God dømmekraft, skifte til dårlig i samme situasjon Vansker med å huske viktige begivenheter Benekter å ha gjort eller opplevd ting Kan ”høre stemmer” Kan ha fantasivenner

Hvordan ser det ut for andre fysisk/kroppslig Kan tisse/bæsje på seg uten å legge merke til det når det skjer Kan skade seg (bevisst eller uten intensjon) uten å oppleve smerte Magesmerter, hodepine, pseudoanfall osv uten medisinsk grunn

hevn Behov for å forstå viktimisering Behov for å bli straffet Mestring gjennom reenactment Gjenta lært atferd Behov for nærhet Behov for kontroll, makt Håndtering av skyld, skam Kontroll tap, traumerelat-ert

De tre pilarene – grunnmuren i god omsorg trygghet relasjon følelsesregulering 1)  Hensikt For deg som arbeider i institusjon, er hensikten med denne luken å gi deg et verktøy du kan bruke når du ønsker å reflektere over hensiktsmessigheten (kvaliteten) på omsorgstilbudet til barnet/ungdommen   For deg som arbeider i fosterhjemstjeneste er hensikten i tillegg å gi deg et verktøy du kan anvende i veiledning av fosterforeldre. Som du kan være bevisst på i utvelgelse av egnede fosterforeldre. 2) Hvorfor God omsorg for volds - og overgrepsutsatte barn og unge øker sjansen for at barnet/ungdommen velger å formidle seg til de voksne. Dette øker muligheten både for avdekking av overgrep og for forebygging av nye overgrep. I tillegg er god omsorg utviklingsfremmende og støttende i seg selv for barnet. For barnets vei til helhet og mestring. 48 48

Forutsetninger for hjelp, De tre pillarene Trygghet Tilknytning/ god relasjon Regulering av affekt og aktivering Stabilisering, evne til å tåle følelser, evne til å regulere aktivering Gi Kapteinen mulighet til å forstå og ”overstyre” Maskinist og fyrbøter

Kasus; Ida Ida er 14 år. Fosterfar går ut for å hente henne hjem om kvelden. Han finner henne på stranden sammen med en del eldre ”ugreie” ungdommer. Ida er motvillig til å bli med. Fosterfar tar et grep rundt armen hennes og trekker henne med. Idet de passerer ”familiestranden” begynner Ida og rope mens hun ”snubler” etter fosterfar: ”Ikke slå mer, jeg orker ikke mer, slutt…”jeg lover å å være snill, bare ikke slå..” ”Jeg skal suge deg, det er greit, men bare ikke slå”. Alle stirrer! På fosterfar. (fra ”Handlekraft”)

Eksempler på traumebevisst omsorg Atferdsvansker som «smerteuttrykk» Den tredelte hjerne og toleransevinduet Samregulering/co-regulering Time-in Jakten på triggerne Hjernebyggende aktiviteter

Toleransevindu

Trigger Behov, smerte Atferdsuttrykk

Bottoms-up Bruce Perry, CTA

Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthet Kaptein Fornuft Forståelse, refleksjon, kontroll Maskinist Følelser Fyrbøter Sanser/akt Rytme, balanse, respirasjon, kroppsbevissthet, koordinasjon

Grunnleggende behov Trygghet Tilhørighet Anerkjennelse, bli elsket Hjelp til regulering Forutsigbarhet Sammenheng Kontinuitet