Om det pågående arbeid med standard for arkivering av EPJ Hva med kommunenes behov? Torbjørn Nystadnes Helsedirektoratet, standardiseringsseksjonen KDRS samling - Trondheim 13. november 2013

Innhold Prosjektets mandat Status for arbeidet så langt Litt om Norsk helsearkiv Journalarkitektur for arkivuttrekk Dokumentasjon av arkivuttrekk Hva med kommunenes behov?

Revidering EPJ standard Del 2: Tilgangsstyring, redigering, retting og sletting Bakgrunn: En rekke regelverksendringer og da spesielt helseinformasjonssikkerhetsforskriften Effektmål: Bedre etterlevelse av regelverket i de e-helseløsninger som helsesektoren benytter Del 5: Arkivering Bakgrunn: Etablering av Norsk helsearkiv Effektmål: Gjøre det mulig for virksomheter i spesialisthelsetjenesten å avlevere EPJ til Norsk helsearkiv Prosjektperiode: 1. mars 2013 - 30. mai 2014

EPJ standard del 5: Arkivering Ferdigstilling av EPJ standard del 5 ble i sin tid utsatt i påvente av en beslutning om etablering av Norsk helsearkiv Denne kom i 2009, og et nybygg for Norsk helsearkiv skal stå klart på Tynset innen utgangen av 2016 Virksomhetene i spesialisthelsetjenesten pålegges å avlevere morsjournaler til Norsk helsearkiv Dette prosjektet skal utarbeide nødvendige standarder for å kunne produsere arkivuttrekk av morsjournaler fra spesialisthelsetjenesten

Om arbeidet med del 5 Arbeidet utføres i nært samarbeid med Norsk Helsearkiv (NHA) Vedtatt endring i spesialisthelsetjenesteloven pålegger virksomhetene å avlevere morsjournaler til NHA Forskrift med nærmere krav under utarbeidelse Sentralt innhold i standarden Format for overføring av komplett EPJ til NHA Funksjonelle krav for produksjon av arkivuttrekk Krav til dokumentasjon av innhold i arkivuttrekk

Hva med kommunenes behov? Mandatet er avgrenset til NHA sitt behov Den grunnleggende EPJ standard gjelder for alle som fører elektronisk pasientjournal Standarden for arkivuttrekk vil derfor bli "nøytral" KS og sentrale leverandører av EPJ-system til kommunehelsetjenesten deltar i referansegrupper Skal sikre at standarden ikke inneholder krav som skaper problemer for kommunesektoren Men prosjektet kan ikke ta hensyn til behov som ligger utenfor mandatet

Milepeler Innledende referansegruppemøte: 11.06.13 Utkast til informasjonsmodeller for arkivuttrekk presentert for referansegruppe: 30.08. 2013 Første utkast til del 2 presentert for referansegrupper: 08.11.13 Utkast til metodikk og struktur for dokumentasjon av arkivuttrekk presentert referansegrupper: 15.11.2013 Komplett utkast til del 2 presentert for referansegruppe: 10.01.14 Utkast til del 5 presentert for referansegrupper: 24.01.2014 Utkast til del 2 og 5 sendt ut på høring: 15.03.14 Avsluttende møte i referansegrupper avholdt: 08.05.14 Reviderte deler av EPJ standard publisert: 30.05.14

Framdrift og status Utvikling av XML schema pågår Prosjektet følger i all hovedsak planen Det foreligger et utkast som er rimelig komplett når det gjelder funksjonelle krav Ferdigstilles etter tilbakemelding fra referansegruppene Informasjonsmodell for arkivuttrekk 1. utkastet behandlet av referansegruppe, skal bearbeides slik at det kun inneholder standard (ISO 11404) datatyper Dokumenttype med demografiske data mv for pasient under utvikling Informasjonsmodell for avleveringsoversikt utarbeides etter møtet To alternativer for metodikk og struktur for beskrivelse av helsefaglig innhold i arkivuttrekk utarbeidet Valg vil bli foretatt i samråd med referansegruppene Utvikling av XML schema pågår

Konseptskisse – NHA IT-plattform Eksterne register Administrasjon og sikkerhet Papirjournaler Digitalisering NHA Register og databaser Validering og registrering Hybridjournaler Fysisk og elektronisk mottak Elektronisk arkiv Elektroniske journaler Søk og uttrekk forsknings-tjenester Forskere Figur utarbeidet av Bernt Olle Dahl, Norsk helsearkiv

Helsearkivregister Et register med sentrale opplysninger skal etableres Behandlende enhet, tidsrom, diagnoser, prosedyrer etc. Dette skal benyttes for finne fram til materiale som er relevant for et bestemt prosjekt Slike "indekseringsopplysninger" må meldes inn til Norsk helsearkiv sammen med arkivuttrekket Ettersom de opplysninger som meldes til Norsk pasientregister (NPR) synes å dekke behovet, vurderes det å ta utgangspunkt i NPR melding ved overføring til NHA Melding til dette registeret er utenfor prosjektets mandat

Opplysninger fra flere system PAS Generelt EPJ-system "Fagsystem" "Enkelt system" Pasient 1 - Fødselsnr e.l. - Navn - etc. Opphold Virksomhet/avd. - Tidsrom - Diagnosekoder - Prosedyrekoder - etc. Pasient 1 - Fødselsnr e.l. - Navn - etc. Dokument - Tidspunkt - Dokumentgruppe - Dokumenttype - etc. Dokument- innhold (F.eks. journalnotat) Pasient 1 - Fødselsnr e.l - Navn - etc. Dokument - Tidspunkt - Dokumentgruppe - Dokumenttype - etc. Dokument- innhold (F.eks. røntgenbilde) - Fødselsnr e.l Ett dokument "Utskrift" av alle opplysninger fra systemet

Sammenstilling Dokument System- uttrekk Opphold Pasient 1 Dokument - Virksomhet - System - Dokumenttype - Tidspunkt Dokument- innhold - Fødselsnr/D-nr/H-nr - Navn - etc. Helsearkivregister Sammenstilt arkivert EPJ System- uttrekk - Virksomhet - System Dokument med komplett uttrekk Opphold - Virksomhet/avd. - Tidsrom - Diagnosekoder - Prosedyrekoder - etc. Dokument- innhold

Arkivert EPJ sak

Arkivert EPJ dokument

         Arkivuttrekk Et hierarki av mapper (EPJ sak) inneholdende et sett EPJ dokumenter, hver bestående av et eller flere EPJ fragmenter    EPJ sak EPJ dokument     EPJ fragment  

Minimumsløsning Uttrekket av en pasients EPJ består av ett dokument (f.eks. PDF-format) som inneholder hele journalen samt et minimum av metadata

Journalarkitektur for arkivuttrekk

Arkivert link

Revisjonsinformasjon mv

Resulterende modell (uten dataelement)

Standard dataelementtyper

Spesielle dataelementtyper

Dataelementtyper grunndata

Dokumentasjon av avlevering Alt materiale som avleveres til arkivdepot må være godt dokumentert For avlevering til NHA etter denne standarden vil det bli stilt krav om at hver enkelt komponenttype skal dokumenteres på en "maskintolkbar form" Standard komponenttyper Leverandørspesifikke komponenttyper Lokale komponenttyper Skal kunne danne grunnlag for senere uttrekk Og maskinell bearbeidelse på tvers av arkivskapere

Dokumentasjon av avlevering EPJ standard (del 3) inkluderer informasjonsmodeller for beskrivelse av komponenttyper Uproblematisk å utarbeide XML schema for disse Kan trolig benyttes, men inneholder en god del opplysninger som ikke er relevante ved avlevering En forenklet utgave denne modellen vil trolig være mer hensiktsmessig Alt som ikke er relevant etter avlevering tas bort To alternativer er beskrevet og skal diskuteres i dag

Beskrivelse arkivert EPJ sakstype

Beskrivelse arkivert EPJ dokumenttype

Beskrivelse arkivert EPJ fragmenttype

Hva med kommunenes behov? Prosjektgruppen vil så langt råd er forsøke å legge til rette for at hovedinnholdet av standarden også kan benyttes av kommunehelsetjenesten Kommunene har imidlertid en del spesielle behov (og utfordringer) som ligger utenfor prosjektets mandat Tett kobling mellom sakarkiv og pasientarkiv Kanskje tettere enn det finnes hjemmel for... Deponering med mulighet for tilbakeføring av enkeltjournaler Bytte av systemleverandør

Sakarkiv vs. pasientarkiv Sakarkiv skal inneholde dokumentasjon av saks-behandlingen fram til vedtak om tjeneste er fattet Og dokumentasjon av eventuelle klagesaker mv hvor det fattes enkeltvedtak Pasientarkivet skal inneholde all dokumentasjon av gjennomføring av den vedtatte tjenesten (EPJ) Saksbehandlere skal kun ha tilgang til opplysninger i pasientarkivet når dette er nødvendig i en konkret sak Sakarkiv skal ikke inneholde dokumenter om den tjenesten som ytes, selv om disse mottas som post Epikriser, labsvar mv skal arkiveres i EPJ/pasientarkiv

Deponering og tilbakeføring fra depot Norsk helsearkiv (NHA) skal i utgangspunktet kun inneholde morsjournaler og avleveringen skal etter forslaget skje først ti år etter pasientens død Tilbakeføring fra NHA til arkivskaper er derfor ikke aktuelt Metadata som NHA ikke anser som relevante, skal ikke overføres For kommuner kan tilbakeføring fra et depot være aktuelt i en del tilfeller Materialet som skal tilbakeføres kan være eksportert fra et annet system enn det som kommunen nå benytter

Hvordan komme videre? Det er etablert et nasjonalt utvalg for IT-prioritering innen helse- og omsorgssektoren (NUIT) Kommunesektoren er representert i dette utvalget Det er også etablert et utvalg (KNUIT) som skal prioritere oppgaver med kommunesektorens behov innenfor eHelse En eventuell videreutvikling av denne standarden for å dekke kommunenes behov vil forutsetter at disse to utvalgene prioriterer oppgaven

epost: torbjorn.nystadnes@helsedir.no Torbjørn Nystadnes epost: torbjorn.nystadnes@helsedir.no