Hroar Piene, SINTEF Unimed og KITH

Presentasjon om: "Hroar Piene, SINTEF Unimed og KITH"— Utskrift av presentasjonen:

1 Hroar Piene, SINTEF Unimed og KITH
Norsk EPJ-standard Innhold og betydning Hroar Piene, SINTEF Unimed og KITH SUMIT 2. – 4. September, 2002

2 Bakgrunn Elektronisk pasientjournal (EPJ): En elektronisk ført samling eller sammenstilling av opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp Alt helsepersonell som yter helsehjelp plikter å dokumentere denne i en pasientjournal EPJ benyttes av en rekke virksomheter, f.eks: Sykehus, primærleger, pleie- og omsorgstjenesten, helsestasjoner, tannleger, psykologer… Det er knapt noen grense for hvor mange forskjellige typer informasjon som kan inngå i en pasientjournal Elektronisk utveksling av journalopplysninger forutsetter en høy grad av standardisering

3 EPJ standard: Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring
Utarbeidet av en prosjektgruppe ledet av KITH på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet Tar utgangspunkt i lover og forskrifter samt relevante norske og internasjonale standarder Skal kunne benyttes av alle typer virksomheter i helsevesenet og inneholde alle former for informasjon Beskriver bl.a. en grunnleggende, generell journalarkitektur (Konkrete dokumenttyper mv. beskrives ikke) Skal danne grunnlag for utveksling av journalinformasjon mellom virksomheter i helsevesenet

4 Kort om standarden Standarden skal kunne benyttes for:
Alle typer pasientjournaler Innenfor alle typer virksomheter i helsevesenet Pasientjournalene må kunne inneholde alle former for informasjon Beskriver krav vedrørende: Tilgangsstyring En grunnleggende, generell journalarkitektur Håndtering av pasientens rettigheter Mekanismer for håndtering av kodeverk mv. Format for avlevering av EPJ til depotarkiv

5 Elektronisk informasjonslager Tjenesteyters arbeidsflate
EPJ prinsippskisse EPJ Elektronisk informasjonslager Eksterne register Løpende journal Legemidler Tilgangsstyring Fellesfunksjoner Arbeidsflyt Tjenesteyters arbeidsflate Skanning Søking Helsenett Prosjektkrav Prosjektvise krav Prosjektkrav BildeUS Oversikter

6 Tilgangsstyring Prinsipp:
Det skal registreres en beslutning om gjennomføring av et konkret tiltak med et legalt formål, før tilgang gis Alle som kan fatte selvstendige beslutninger vedrørende helsehjelp, skal kunne registrere et slikt besluttet tilgang i journalen Besluttet tiltak benyttes for å angi formålet med tilgang samt avgrense hvilke helseopplysninger det skal gis tilgang til Rolle beskriver helsepersonellets rettigheter i forhold til tiltak mv. Roller tilknyttes organisatoriske enheter Noen typer tiltak kan bare iverksettes dersom det tidligere er iverksatt et tiltak som åpner for dette

7 Samtykke til innsyn Pasienten kan nekte annet helsepersonell innsyn i egen journal (det finnes unntak) Pasientens samtykkekrav skal kunne registreres Kravene kan knyttes til avgrensede deler av pasientens journal, f.eks. en enkelt sak Kravene kan rettes mot spesielle personer Utvalgte typer tiltak kan unntas fra samtykkekravet Det skal kunne angis at andre enn pasienten kan gi samtykke om innsyn Pasientens samtykke til innsyn kan begrenses til et bestemt tiltak eller en tjenesteutførelse

8 EPJ arkitektur EPJ består av komponenter i en struktur
En EPJ-sak består av et sett EPJ-dokumenter Et EPJ-dokument består av et sett EPJ-fragmenter Et EPJ-fragment består av et sett Dataelementer Konkrete dokumenttyper mv. beskrives ikke Mulighet for flere strukturer i samme journal, f.eks. med primær organisering etter: Prosess (omsorgsperiode etc.) Problem (f.eks. diabetes) Tradisjonelle emneorienterte dokumentgrupper (f.eks. medisinering) Strukturene er primært hierarkiske Kraftige referansemekanismer gir også andre muligheter Samme komponent kan inngå flere steder...

9 Saksbegrepet EPJ kan inneholde saker av følgende hovedtyper:
Emnerelaterte saker Eks: dokumentgrupper i h.h.t. Helsetilsynets anbefalinger Slike saker bør normalt alltid stå ”åpne”, dvs være tilgjengelige for nytt innhold Problemrelatert saker Noen kan være knyttet til konkrete diagnoser... Andre kan være mer diffuse Prosessrelaterte saker Eks: omsorgsperiode, kontakttilfeller Hver sak består av: et sakshode som beskriver saken, et antall dokumenter og/eller andre saker og/eller importerte komponenter

10     Saker og dokumenter Saker Dokumenter Omsorgsperiode
Problem: Diabetes Prøvesvar - vev og væske

11 Dokumenter og fragmenter
Et dokument representerer en selvstendig registrering i journalen Godkjennes som én helhet Eks: Journalnotat, henvisning, epikrise, rekvisisjon Hvert dokument består av et antall fragmenter Fragmentene godkjennes som en del av dokumentet Hvert fragment består av: et eller flere dataelementer og/eller andre fragmenter og eventuelt en eller flere overskrifter

12 Dokumenter og fragmenter
Fragmenttype: Dokumenthode Mottakers navn, adresse mv. Pasientens navn, fødselsnr, adresse Fragmenttype: Utstedt av Helsepersonellets navn, rolle mv Virksomhetens navn, adresse mv Fragmenttype: Problembeskrivelse Problem kode Problembeskrivelse Fragmenttype: Ønsket tiltak Kode for behand-ling eller utredning Tiltakskode Tiltaksbeskrivelse Dokumenttype: Henvisning

13 Andre strukturelementer
Mulighet for lenker mellom komponenter i EPJ Lenkene tilknyttes en link-type, f.eks <...> er forårsaket av <...> (leverskaden er forårsaket av medikamentet) <...> er holdepunkt for ...> (prøvesvaret er holdepunkt for infeksjonssykdom) Det kan i prinsippet opprettes forbindelser til komponenter i EPJ om samme pasient hos annen virksomhet Det kan i prinsippet opprettes lenker til komponenter i andre pasienters EPJ

14 Forenklet EPJ arkitektur
 "Dokument"  "Sak" "Fragment"   "Dataelement"

15 Bruk av EPJ i omsorgskjeden
Journal 4 Journal 3 Journal 2 Journal 1 Kommune- helsetjenesten Lokalsykehus Regionsykehus Primærlege Lab

16 Maler for saker, dokumenter mv.
Standarden beskriver hovedsakelig hvordan informasjon skal håndteres og ikke informasjonen selv For å kunne anvendes innenfor en bestemt type virksomheter i helsevesenet, må det utarbeides maler for de dokumenttyper mv. en har behov for Et komplett(?) sett slike maler er utarbeidet for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, samt for legemiddelforskrivning Maler for andre deler av helsevesenet, spesielt pleie- og omsorgstjenesten, er under utarbeidelse.

17 Behov relatert til utveksling av journalinformasjon
To prinsipielt forskjellige situasjoner foreligger: Det er behov for å kunne overføre komplette journaler ved bytte av fastlege eller annet helsepersonell Avsender vil som oftest avslutte journalen etter overføring I en del tilfeller, f.eks. i helsestasjons- og skolehelsetjenesten vil mottaker kunne fortsette føringen i den samme journalen Det er behov for å kunne overføre utvalgte journalopplysninger, gjerne i form av ett eller flere dokumenter, etter forespørsel fra helsepersonell i annen virksomhet og med samtykke fra pasienten eller på annet gyldig grunnlag I tillegg er det behov for å kunne sende forespørsel om overføring av journalinformasjon

18 Prinsipper for utveksling av journalinformasjon
Flere forskjellige metoder kan i prinsippet benyttes ved utveksling av journalinformasjon, f.eks: En kan benytte tradisjonelle EDI-meldinger En kan gi de som har legitimt behov direkte tilgang til journalene der de blir ført En kan "publisere" de journaldokumenter som etterspørres, på WEB og la de som har legitimt behov selv hente disse En kan overføre den journalinformasjon som skal kunne deles, til en felles "journal" hvor alle med legitimt behov selv kan hente den Det foregår i dag kun standardiseringsarbeid knyttet til alternativ 1. Det er ennå ikke avklart om det er mulig å realisere noen av de øvrige alternativene innenfor rammen av gjeldende lovverk

19 Standarder for overføring av journalinformasjon
KITH har under utarbeidelse et sett av meldingsstandarder for innenfor dette området Standard for overføring av ett sett journaldokumenter som skal kunne legges inn i en eksisterende journal vedrørende samme pasient hos mottaker Skal i første omgang benyttes i forbindelse med bytte av fastlege Standard for overføring av komplette journaler med bibehold av mulighet for videre føring hos mottaker Skal i første omgang benyttes innenfor helsestasjons- og skolehelsetjenesten Standard for forespørsel vedrørende overføring av journalopplysninger samt svar på slik forespørsel

20 Felles basismelding for EPJ
Alle disse standardene vil benytte en felles basismelding for overføring av journalinformasjon. Denne meldingen vil inneholde følgende obligatoriske deler: Pasientens navn, fødselsnummer, adresse etc. Navn, adresse etc. til den virksomhet som sender meldingen Ansvarlig helsepersonells navn, helsepersonellnummer samt rolle innenfor virksomheten og eventuelt rolle i forhold til pasienten Informasjon om eventuelt samtykke fra pasient Informasjon om meldingen inneholder en komplett journal, et utdrag fra en journal, en forespørsel vedrørende overføring av journalinformasjon eller et svar på en forespørsel En "innholdsfortegnelse" som gir en overordnet beskrivelse av de "dokumenter" som er inkludert i meldingen XML benyttes som syntaks for meldingene, men "dokumentene" som inngår kan være på andre format

21 Overføring av journaldokumenter
Meldingen er i første omgang beregnet for overføring av journal ved bytte av fastlege Men vil kunne benyttes i overalt hvor det er behov for overføring av "dokumenter" fra en pasientjournal, til en journal ført av en annen virksomhet for samme pasient Hvert "dokument" beskrives i innholdsfortegnelsen Her skal finnes informasjon om lagringsformat (tekst, XML, TIFF, PDF el.) samt annen informasjon som er nødvendig for mottakers håndtering av dokumentet Det vurderes å gi mulighet for å organisere "dokumentene" i en tilsvarende (hierarkisk) struktur som den som beskrives i EPJ-standarden Dette vil kunne gi bedre mulighet for bibehold av avsenders journalstruktur ved overføring av større utdrag fra en journal

22 Overføring av komplette journaler
Overføring av en komplett journal betraktes som et spesialtilfelle av overføring av journaldokumenter. Hele journalen vil bli plassert i ett XML-dokument som skal være konformt med den generelle arkitekturen som beskrives i EPJ-standarden. Det vil bli utviklet et XML-skjema som beskriver dette dokumentet I tillegg til XML-skjemaet vil de enkelte dokumenttyper mv. som inngår i journalen måtte beskrives gjennom maler Et presumptivt komplett sett slike maler er utarbeidet for helsestasjons- og skolehelsetjenesten

23 Videre planer Utprøvningsklare standardutkast for de meldinger som er beskrevet ovenfor, planlegges ferdigstilt innen utgangen av første kvartal 2002 Arbeid med maler for journaldokumenter mv. vil pågå i lang tid framover I første omgang er følgende områder prioritert Pleie- og omsorgstjenesten Sykehus Primærleger Malene vil bli utarbeidet i samarbeid med helsepersonell fra de aktuelle områdene Malene bli publisert etter hvert som de foreligger