Akutt alvorlig sykdom hos barn Helge Enerstvedt Spesialist i allmennmedisin Geilo legesenter

Vurdering av akutt syke barn Kan barnet behandles hjemme eller må det legges inn i sykehus umiddelbart? Kan diagnosen stilles hos allmennlegen eller trengs supplerende prøver og undersøkelser? Mål: Raskt identifisere de som trenger øyeblikkelige tiltak og/eller innleggelse i sykehus.

Spesielle utfordringer: Begrensninger ved anamnesen: Begrensninger hos barn Engstelige foreldre Uspesifikke symptomer og tegn – vanskelig å tolke endringer Alvorlig sykdom utvikler seg raskere mot farlig tilstand jo yngre barnet er.

En systematisk tilnærming til faktorer som kan endre seg ved sykdom, er spesielt viktig hos akutt syke barn. Undersøkelse bør være fullstendig selv om oppmerksomheten trekkes i en bestemt retning – det man måtte utelate ved undersøkelsen skal være bevisste valg.

Snakker vi samme språk? Allmenntilstand Irritabilitet Bevissthet Vil ikke spise/drikke Gråter hele tiden Vil bare sove Er sløv Ser ikke på meg Leker ikke Ligger bare i ro

Normal Moderat nedsatt Alvorlig nedsatt Observerte trekk Normal Moderat nedsatt Alvorlig nedsatt Gråt Kraftig med normalt stemmeleie eller fornøyd og gråter ikke Svak gråt, Sutrete Klynkete og irritabel Rekasjon på foreldre stimuli Stopper å gråte, eller er fornøyd Veksler mellom gråt og ro Liten eller ingen endring i atferd Våkenhet Hvis våken: Holder seg våken. Hvis sover: Vekkes lett Våkner, men lukker øynene raskt elle våkner bare på kraftig stimuli Sovner. Lar seg vanskelig vekke Reaksjon på undersøkelse Smiler eller er kvikk og gir god kontakt Bare kortvarige smil eller kortvarig kontakt Ingen smil, ingen interesse for omgivelsene ”bekymret” uttrykk Hudens farge Jevnt rosa Bleke ekstremiteter eller blålige perifert Blek, cyanotisk, grå eller marmorert Hydrering Huden har normal spenst Øynene ikke innsunkne Fuktige slimhinner Huden er normal, øynene kan være lett innsunkne, lett tørrhet i munnen Deigaktig hud eller stående hudfolder, tørre slimhinner, innsunkne øyne

OBSERVASJON: Ta barnet til undersøkelse på kontor/legevakt Bruk litt tid før selve undersøkelsen til å registrere: Bevissthetsgrad Tegn på engstelse, ubehag og smerte Respirasjonsmønster Sirkulasjon og hydreringsgrad Førsteinntrykket kan si mye ift hvor sykt barnet oppfattes

Respirasjon: Alder Normalt Takypné Nyfødt 30-50 >60 0-1 år 25-40 >50 1-5 år 20-30 >40 Over 6 år 15-20 >30

Vurdering av respirasjonen Frekvens Regelmessig – uregelmessig Dyp – overfladisk Anstrengt – uanstrengt Hoste – Ikke hoste

Ved anstrengt respirasjon ser vi også etter: Inspiratorisk stridor? Ekspiratorisk stridor? Inndragninger? Intercostalt Subcostalt Av sternum I jugulum Klynking, stønning / Spill av nesevinger?

Sirkulasjon: Alder Puls Blodtrykk Systolisk Diastolisk 0 - 1 uke 120 (80-160) 65 (50-80) 40 (30-50) ¼ - 6 mnd 80 (60-100) 45 (45-55) 6 – 12 mnd 90 (70-110) 55 (45-60) 3 – 5 år 100 (80 – 130) 95 (80-115) 60 (50-70) 10 år 105 (85-120) 70 (55-80) 15 år 115 (95-130) 70 (60-85)

Perifer sirkulasjon: Sirkulasjon til hud er lavt prioritert ved mangelfull sirkulasjon. Blek og klam Ev marmorert Normal kapillær fylning < 2 sekunder. NB! Stigende feber og nedkjøling kan gi forsinket kapillær fylning/blekhet uten at det foreligger sirkulasjonssvikt.

Jente 8 dager: Forløst 1 uke over termin – ukomplisert sv. sk. og fødsel Sov unormalt lenge til morgenen – vekket av mor Litt sutrete siste døgn Oppfattet som slapp, hektisk rød i huden og varm Feber 38,6 Orket ikke å ta brystet før etter avkledning/avkjøling – mistet da fort interessen.

Undersøkelse: Virker trøtt og slapp, faller lett i søvn. Respirsjonsfrekvens 60 Ikke besværet i pust – ingen inndragninger Ikke utslett Ører, svelg, og lungeauskultasjon ua. Normal fontanellespenning Irritabelt ved undersøkelsen CRP negativ Tp 38,2

Meningitt (og sepsis..) Presenterer seg hos barn som sepsis, meningitt eller en kombinasjon. 2005-2009: 30-44 meningokokk tilfeller pr år Andre bakterielle meningitter < 100 pr år. Barn har ofte lite karakteristiske symptomer og funn.

I læreboken står: Meningittsymptomene: Sepsis symptomer: Høy feber, nakke- og ryggstivhet, omtåket sensorium. Hodepine, kvalme, brekninger, medtatt allmenntilstand, lysskyhet. Sepsis symptomer: Høy feber, frostanfall, avtakende bevissthet. Sjokkutvikling, hudblødninger.

Sepsis - ”inflammasjonsreaksjon gone wild” Barn kompenserer bedre for intravaskulært volumtap enn voksne: Mindre preget av sykdommen i tidlig fase enn voksne Brå forverring når komp. mek. blir utilstrekkelig Små barn har mindre evne til å kompensere volumtap med økning av slagvolum – evnen øker med alder.

”Varmt sjokk” Redusert perifer motstand Høyt hjerteminuttvolum Stor differanse mellom diastolisk og systolisk blodtrykk Normal/forkortet kapillær fylning Hyperemiske ekstremiteter Påfallende kraftige perifere pulser

”Kaldt sjokk” Økt perifer motstand Kompenserer med økt hjertefrekvens fremfor økt minuttvolum Økt kapillær fylningstid Kalde ekstremiteter

Symptomer barn: Høy feber Nakke/ryggstivhet Bevissthetsreduksjon Medtatt allmenntilstand Hodepine Fotofobi Utslett Fontanellespenning Nedsatt kontaktbarhet Hypotoni Irritabilitet Takykardi Økt respirasjonsfrekvens Kalde ekstremiteter

Tiltak: Antibiotika iv ev im hvis transporttid over 30 min. Blodkulturer hvis ikke tidsforsinkelse Venetilganger/intraossøs tilgang Væsketerapi ved misstanke om sjokkutvikling Ev oksygen Ev Diazepam mot kramper

Gutt 20 mnd Forkjølet i en uke – god AT – ingen feber Eldre søster med gastroenteritt i 3 døgn. Kraftig oppkast fra kl 05.30 samme morgen Kaster opp hver gang han inntar noe po. Ingen diare. Ikke målt feber, ikke virket veldig varm. Litt urin i bleien til morgenen, siden minimalt. Tiltagende slapp utover formiddagen – ”ligger apatisk på fanget” ”Jeg kjenner ikke igjen gutten min”

Undersøkelse kl 14.30: Blek, stille, ligger på fars fang. Oppkast x 2 ila undersøkelsen Våken, men lite reaksjon på både fars stimuli og undersøkelsen. Litt uregelmessig respirasjon – frekvens 35 P 140 Tp 37,9 Kapillær fyllningstid 3 sekunder Hudturgor + slimhinner upåfallende Lunger, svelg, ører: ua. Ikke utslett.

Dehydrering hos barn: Slapp + tisser sjelden Halonering Tørre slimhinner Redusert hudturgor Innsunken fontanelle Svekket bevissthet

Kliniske funn ved dehydrering: Forlenget kapillær fylningstid Redusert abdominal hudturgor Unormalt respirasjonsmønster Tørre slimhinner Innsunkne øyne Kalde ekstremiteter Puls og blodtrykk Redusert allmenntilstand osv.

Pustevansker hos barn: Feber + allmenntilstand? Inndragninger + bruk av aksessoriske respirasjonsmuskler? Nesevingespill? Respirasjonsfrekvens? Stridor: inspiratorisk eller ekspiratorisk? Cyanose? Tachykardi? Patologiske funn over farynks eller lungene?

Gutt 2 år Forkjølet i vel en uke – men god AT. Så siste 3 dager: rask respirasjon + feber 38 -39 Siste døgn fått ventoline og pulmicort på forstøver – likevel økende pustebesvær. Økende hoste ”Tungt å puste” ”Stønner og presser når han puster” Drukket 150 ml i dag – ikke mat – tørre bleier. Adoptivbarn: Født ssu: 29 – 3 uker respiratorbehandlet, obstruktive episoder før adopsjonen.

Observasjon/undersøkelse: Våken, engstelig, sitter på mors fang, sutrer, men lar seg trøste. Respirasjonsfrekvens 50. Tydelig besværet – expiratorisk stridor. Hoster. Sub/intercostale inndragninger. Forlenget expirium Ikke utslett Ører, svelg ua. Expiratoriske pipelyder og slimlyder over lungene.

”Vanligste” årsaker: Falsk krupp Bronkiolitt Pneumoni Epiglotitt Astma Anafylaksi Fremmedlegemer i luftveiene Medfødte hjertefeil/hjertesvikt Pneumothorax

Falsk krupp: Typisk debut rett etter leggetid Heshet; inspiratorisk stridor med dyspne´ Gjøende, dyp hoste + ev. feber Hyppigst hos 1 – 5 år Kan se jugulære og intercostale inndragninger Ev blekt, cyanotisk og medtatt barn NB! Avtagende stridor kan være tegn på uttretting.

Falsk krupp – tiltak: Ro! Hevet overkropp + puste i avkjølt luft + nesedråper. Glukokortikoider – Betapred Adrenalin på forstøver 0-1 år: 1 mg (1 ml) + 1 ml NaCl 1-2 år: 2 mg (2 ml) ufortynnet >2 år: inntil 5 mg (5ml) ufortynnet

Epiglotitt: Debut: Sår hals, høy feber, redusert allmenntilstand Store svelgvansker  sikling/spyttflod Inspiratorisk stridor Jugulære + intercostale inndragninger Framoverbøyd hode Engstelig Grå, gusten hudfarge Betydelig respirasjonsbesvær/respirasjonsstans kan opptre hurtig

Epiglotitt – tiltak: Rask transport – helst sittende pasient Oksygen Ved transport > 1 time gis antibiotika iv (Zinacef) – ellers unngå smertefulle, uroende prosedyrer. Beredskap for respirasjonsstans: Munn – maske Intubasjon Nødtrakeotomi

Bronkiolitt, astma, pneumoni: Alle tilstandene gir slimhinneødem i luftveiene Oftest knatrelyder ved auskultasjon Kan være vanskelige å skille fra hverandre klinisk Slimhinneødem ved disse tilstandene kan håndteres etter de samme retningslinjer.

Akutt astma hos barn – behandling: Barn 0-2 år: Inhalasjon av adrenalin på forstøver Beta2-agonist inhalasjon etter 10 min, barn > 1 år Ev adrenalin sc injeksjon ved truende respirasjonsstans Ved manglende effekt etter 30 – 60 min gjentas behandlingen, ev med tillegg av atrovent Steroider til alle med moderat til alvorlig besvær

Akutt astma hos barn – behandling: Barn over 2 år: Beta2-agonist på forstøver Ved manglende effekt etter 30-60 minutter gjentas behandlingen med tillegg av atrovent. Steroider til alle med moderat – alvorlig besvær.

Kramper hos barn: Affektkramper og feberkramper er dominerende årsak, sjeldnere epilepsi. Fallgruver: Meningitt Forgiftninger Hypoglykemi I tillegg en rekke andre mer sjeldne differensialdiagnoser.

Feberkramper: Rammer ca 3% av alle barn – hyppigst mellom 6 mnd og 6 år. Etter raskt stigende feber Varighet under 10 minutter Generelle og ikke fokale kramper Ingen residualnevrologiske funn etter anfallet Ikke foreligge sykehistorie med krampeanfall som ikke var tilknyttet feber.

Feberkramper – tiltak: Febernedsettende når tp over 38,5 Generell nedkjøling (klær og rom) Ved pågående kramper Sideleie Ikke ting i munnen Kle av – kjøl ned med lunkent vann Diazepam rectalt ved kramper over 5 minutter

Affektkramper: Cyanotiske anfall: Bleke anfall: Barnet skriker til det blir blått i ansiktet og kortvarig borte Ledsages ofte av kortvarige rykninger/kramper mot slutten av anfallet. Bleke anfall: Reflektorisk bradykardi eller asystoli får barnet til å slutte å puste Bleke, bevisstløse og ev kramper mot slutten av anfallet.

Sjeldnere årsaker: Elektrolyttforstyrrelser Intrakranielle blødninger Migrene Tetanus Infantile spasmer (”Salam kramper”)