Injeksjoner i skulderen Når og hvordan? Jan Børre Johansen Assistentlege Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering Ullevål Universitetssykehus

Aktuelle tilstander i allmennpraksis Subacromiale tilstander Inneklemmingssyndromer Tendinopatier Bursitter Glenohumerale tilstander Artrose/artritt Frozen shoulder/adhesiv kapsulitt AC-leddsartrose Triggerpunkter

Vanlige medikamenter Xylocain 20 mg/mL (lidocain hydrochlorid) Lederspan 20 mg/mL (triamcinolon hexacetonid) Kenacort-T 10 mg/mL (triamcinolon acetonid) Celeston Chronodose 6 mg/mL (betamethason acetate)

Oversikt over tilgjengelige steroidhormonpreparater med farmakologiske egenskaper (Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave)

Indikasjoner Akutte inflammatoriske reaksjoner Sterke smerter

Kontraindikasjoner Lokal infeksjon Brudd Aktuell vevsruptur (sene, ligament, muskel)

Internasjonale retningslinjer (Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave) Injeksjoner er tilleggsbehandling Bruk aseptisk teknikk og ikke-toksisk løsning Bland med lokalbedøvelse gir diagnostisk blokkade minsker lokal effekt Ved manglende effekt og sannsynlig diagnose repeter injeksjonen 1 gang ved manglende effekt revurder diagnosen

Internasjonale retningslinjer (Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave) Ved retur av symptomer etter 3 injeksjoner velg ny behandlingsstrategi Aldri intratendinøs injeksjon injiser langs senen Ikke bruk for tynne nåler ( 0.3-0.7mm) bli kjent med vevsmotstanden Avbryt injeksjonen umiddelbart ved parestesier Smerteøkning kommer ofte 2-4 timer etter injeksjonen

Internasjonale retningslinjer (Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave) Senevevet bør ha relativ avlastning en periode etter injeksjonen Fra 2-3 døgn og opptil 2 uker Ikke injiser barn Unngå subcutan injeksjon i områder med tynn huddekning

Praktisk tilnærming Gjør deg opp en formening om hva du står ovenfor etter klinisk undersøkelse og hva du ønsker å behandle med injeksjon. intraartikulær tilstand? ekstraartikulær tilstand? 3 aktuelle injeksjonsteknikker. Informer om de vanligste bivirkninger. Ta pas. til kontroll 2-4 uker etter injeksjon og evaluer effekten. Vurder ny injeksjon ut fra symptomer og forløp. Dersom ingen effekt etter 2 injeksjoner, vurder henvisning videre. Dokumenter hvilken tilgang en har benyttet seg av.

Subacromial injeksjonsteknikk

Subacromial injeksjonsteknikk Pas. sitter med armen i nullstilling. Bakre laterale hjørne av acromion palperes. Gå ned 1-2 cm like medialt for en tenkt loddrett linje fra det bakre hjørnet. Nålen vinkles opp mot skuldertaket/sentrale deler av acromion i retning proc. coracoideus og medikamentet injiseres oppunder acromion. Grønn nål 0.8 mm x 50 mm Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 mL/4 mL Alternativt kan en bruke lateral tilgang.

Intraartikulær injeksjonsteknikk

Intraartikulær injeksjonsteknikk Pas. sitter med armen i nullstilling. Palper ut processus coracoideus. Hold langfinger på processus coracoideus. Palper ut bakre hjørnet av acromion. Går rett ned 1-2 cm like medialt for acomionhjørnet . Nålen vinkles mest mulig loddrett mot processus coracoideus. Sett nålen innenfor leddkapselen/mot ben. Gå tilbake 1-2 mm og deponer medikamentet. Nål: Grønn 0.8 x 50 mm Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 mL/4 mL

Injeksjon i AC-ledd

Injeksjon i AC-ledd Palper ut AC-leddet. Ofte kan dette være litt vanskelig. Forsøk å finne leddspalten anteriort eller mobiliser leddet ved å få pas. til å trykke albuen mot underlaget. Marker innstikkspunktet. Hold nålen i ca. 60 grader vinkel. Penetrer kapselen. Husk at det er tilstrekkelig å komme innenfor eller i leddkapselen. Nål: Blå 0.6 x 30 mm Blandingsforhold medikament/lokalanestesi: 0.5/0.5 mL

Injeksjoner mot tenoperiost Ut over de foregående demonstrerte injeksjonsteknikker, så er det mulig å sette injeksjoner mot tenoperiost og peritenon også i skulder. I praksis svært sjelden behov for disse injeksjonsformene dersom en behersker de foregående. Teknikkene som demonstreres her brukes svært sjelden i spesialisthelsetjenesten og det er sannsynligvis enda mindre behov for de i allmennpraksis. Dersom de foregående teknikker ikke strekker til, så henvis videre.

Injeksjon mot tenoperiost supraspinatus

Injeksjon mot tenoperiost supraspinatus Armen holdes i innadrotert stilling ved at pas. holder i bukselinningen eller baklommen. Palper ut AC-leddet og marker innstikkstedet like lateralt for AC-leddet. Nålen vinkles rett ned mot periost/tuberculum majus. Pas. kan gjerne sitte godt bakover. Fordel medikamentet i området. Nål: Grønn 0.8 X 50 mm Blandingsforhold medikament/lokalanestesi: 1 mL/1-4 mL

Injeksjon av supraspinatus tenoperiost

Injeksjon av supraspinatus tenoperiost Pas. ligger i mageleie på albuene på benk. Armen holdes utadrotert ved at pas. holder i kanten på benken. Palper ut bakre hjørnet av acromion. Marker innstikkspunkt 2 cm caudalt for hjørnet. Vinkle nålen inn mot periost og fordele medikamentet i området. Nål: Grønn 0.8 x 50 mm Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 mL/1-4 mL

Triggerpunktsinjeksjoner Denne type injeksjoner brukes sjelden. Når det brukes er det stort sett i samarbeid med fysioterapeut. Smertefulle og relativt avgrensede områder i muskulatur kan forsøkes behandlet med injeksjon av lokalbedøvelse. Bruk tilstrekkelig mengde medikament, 5 mL Xylocain i små muskegrupper, inntil 10 mL i større muskelgrupper. Fordele medikamentet i det smertefulle området. Nål: Blå 0.6 x 30 mm evt. grønn nål.