Alkohol, folkehelse og politiske virkemidler Ingeborg Rossow Avd Rusmidler og tobakk Folkehelseinstituttet

Alkohol: vårt favoritt-rusmiddel og største rusproblem % Tall fra NPR tyder på ulik seleksjon inn i behandling (tall fra 2014) Alkohol: 9600 Legemidler: 1120 Cannabis: 3400 Opiater og amfetamin 9400

Alkoholmengde og drikkemønster Alkohol = ingen ordinær vare Kilde: Babor et al., 2010

Alkoholmengde og drikkemønster Skader/problemer som skyldes andres drikking Skader problemer som skyldes egen drikking Kilde: Babor et al., 2010

Alkohol og folkehelse Blant viktigste risikofaktorer for tidlig død og for tap av friske leveår Årsak (helt eller delvis) > 60 sykdommer/ skader pga egen drikking Økt konsum i befolkningen-> mer helseskader (og vice versa) Høyt forbruk – forbundet med sosiale problemer Relasjoner, inntekt, arbeid Konsekvenser for tredjepart Familie, medtrafikanter, arbeidsgiver, samfunnsutgifter Sunt å drikke litt? Hjerte-karsykdommer, sukkersyke, trivsel/velvære

Totalkonsummodellen Eksplisitt begrunnelse for alkoholpolitikken Alkoholrelaterte skader Totalkonsum Høyt konsum Eksplisitt begrunnelse for alkoholpolitikken St.melding 17 (1987-88) Ot.prp 86 (2003-2004) St.melding 30 (2011-2012) Prop 1S Budsjettåret 2014

Totalkonsummodellen Alkoholkonsumets fordeling Antall som drikker Alkoholmengde per person og år Antall som drikker Gjennomsnitts-forbruk Fordelingen er skjev; den tidelen som drikker mest, står for halvparten av konsumet Den er monoton; det er ingen klare skiller mellom en liten gruppe ‘misbrukere’ og resten av konsumentene Gjennomsnittsforbruket = uttrykk for totalkonsumet

Endring i totalkonsumet og den kollektive drikkekulturen En økning av totalkonsumet innebærer en økning av konsumet på alle nivåer, og vice versa – en reduksjon i totalkonsumet vil gi en nedgang i konsumet på alle nivåer. Skog, 1985: «The population moves in concert up and down the consumption scale» Når totalkonsumet går ned, redusereres andelen som drikker skadelig mye, og antakelig også omfanget av risikofylte drikkesituasjoner. Følgelig stor folkehelsegevinst av tiltak som reduserer totalforbruket

Alkoholpolitiske virkemidler Alkoholpolitikkens betydning Alkoholkonsum Alkoholrelaterte skader Alkoholpolitikk Kultur Krig Tradisjon Religion Arbeidsliv Kjøpekraft Omfattende forskningslitteratur

Viktigste alkoholpolitiske virkemidler i Norge Høye alkoholavgifter Begrenset tilgjengelighet Statlig monopol sterkøl, vin, brennevin Salgsbevillinger øl, rusbrus Begrensete salgs- og skjenketider Liten/ingen adgang til reklame/markedsføring Lav promillegrense Promillekontroller, strenge sanksjoner Aldersgrense Skjenkekontroller Norge ‘best i klassen’ på bruk av effektive universelle tiltak: Brand et al., 2007

Befolkningsstrategier Høye alkoholavgifter Begrenset tilgjengelighet Statlig monopol sterkøl, vin, brennevin Salgsbevillinger øl, rusbrus Begrensete salgs- og skjenketider Liten/ingen adgang til reklame/markedsføring To hovedtyper av forebyggingsstrategier: befolkningsstrategier som retter seg mot å redusere totalkonsumet, og høyrisikostrategier som retter seg mot å begrense konsumet og skadene blant høykonsumentene. I praksis vil en kombinasjon av begge typer strategier være hensiktsmessig.

Befolkningsstrategier og høyrisikostrategier Høye alkoholavgifter Begrenset tilgjengelighet Statlig monopol sterkøl, vin, brennevin Salgsbevillinger øl, rusbrus Begrensete salgs- og skjenketider Liten/ingen adgang til reklame/markedsføring Behandling Kartlegging og tidlig intervensjon To hovedtyper av forebyggingsstrategier: befolkningsstrategier som retter seg mot å redusere totalkonsumet, og høyrisikostrategier som retter seg mot å begrense konsumet og skadene blant høykonsumentene. I praksis vil en kombinasjon av begge typer strategier være hensiktsmessig.

Befolkningsstrategier og høyrisikostrategier Høye alkoholavgifter Begrenset tilgjengelighet Statlig monopol sterkøl, vin, brennevin Salgsbevillinger øl, rusbrus Begrensete salgs- og skjenketider Liten/ingen adgang til reklame/markedsføring Behandling Kartlegging og tidlig intervensjon To hovedtyper av forebyggingsstrategier: befolkningsstrategier som retter seg mot å redusere totalkonsumet, og høyrisikostrategier som retter seg mot å begrense konsumet og skadene blant høykonsumentene. I praksis vil en kombinasjon av begge typer strategier være hensiktsmessig. Tiltak i risikokontekster: Lav promillegrense Aldersgrense Skjenkekontroller

Avgiftene på alkohol i Norge Boks øl 0,5 liter: 30, - kr i butikk Alkoholavgift=11 kr + MVA = 6 kr 57% av prisen Flaske vin 0,75 liter: 150,- kr på polet Alkoholavgift = 44 kr + MVA = 30 kr 49% av prisen Flaske brennevin 0,70 liter: 330,- kr på polet Alkoholavgift = 212 kr + MVA = 66 kr 84% av prisen

Høye avgifter Generelt: -> høye priser -> redusert konsum (og vice versa) Standard økonomisk teori Prisendring alkohol: Økt pris -> redusert omsetning Redusert pris -> økt omsetning Store variasjoner i priselastisiteter Påvirker konsum blant unge og de som drikker svært mye Påvirker omfang av alkoholrelaterte skader akutte/kroniske Økt pris-> mindre skader Redusert pris -> mer skader Kilder: Booth et al., 2008, 2010; Wagenaar et al., 2009, 2010; Giesbrecht et al., 2016

Begrenset antall salgs- og skjenkesteder Kilde: FHI, 2016

Begrenset tilgjengelighet: i antall salgs- og skjenkesteder og i salgs- og skjenketider Generelt: -> færre salgssteder og kortere salgstid -> lengre reisevei, mindre impulskjøp -> redusert konsum (og vice versa) Standard økonomisk teori Tilgjengelighetsendring alkohol: Flere salgs-/skjenkesteder -> økt konsum (og vice versa) Flere salgs- og skjenkesteder -> økning i alkoholrelaterte skader Tydeligere v/større endringer, f eks Finland 1969 Lengre salgs- og skjenketider -> økt konsum (og vice versa) Lengre salgs- og skjenketider -> økning i alkoholrelaterte skader Kilder: Hahn et al., 2009; Stockwell et al., 2009; Babor et al., 2010

Begrenset tilgjengelighet: Statlig omsetningsmonopol Færre salgssteder Kortere åpningstider Litt lavere priser Bidrar i alt til mindre konsum og alkoholrelaterte skader Bedre kontroll med salg til mindreårige Kilder: Norström et al., 2010; Hahn et al., 2012; FHI 2016

Begrenset tilgjengelighet: Aldersgrense for å kjøpe I Norge: 18 år for øl, vin, mellomprodukter. 20 år for brennevin Varierende håndheving, nært knyttet til leg. Kontroll Endring i aldersgrense Hevet aldersgrense -> mindre konsum og skader blant ungdom (og vice versa) Størstedelen av studiene fra USA Kilder: Wagenaar et al., 2002; deJong et al., 2014

Reklameforbud/ begrenset markedsføring I Norge siden 1975 Usikkert hvilken effekt på totalkonsum Ungdom påvirkes av reklame/markedsføring Alkoholdebut Alkoholmengde Kilder: Anderson et al., 2009; Babor et al., 2010

Informasjons- og holdningstiltak Kampanjer i mediene Skoleprogrammer Advarselsmerking Populært og mye brukt Har i hovedsak ingen/svært liten effekt på alkoholkonsum eller alkoholskader Kilder: Anderson et al., 2009; Babor et al., 2010, Wakefield et al., 2010; Wilkinson et al., 2009

Promillegrense, kontroller og sanksjoner Promillegrenser: 0,2 for bilførere 0,8 for småbåtførere Tilfeldige kontroller, strenge sanksjoner Reduserer omfang av promillekjøring og trafikkskader Best dokumentert i USA Kilder: Anderson et al., 2009; Babor et al., 2010

Tiltak på skjenkesteder Opplæring i ansvarlig alkoholhåndtering, : hindre overskjenking, vold og skjenking til mindreårige Utbredt, varierende implementering Oftest liten/ingen effekt på overskjenking eller vold Unntatt når kombinert med kontroller og sanksjoner (STAD-modellen) -> redusert overskjenking og voldsomfang Kilder: Graham & Homel, 2008; Rossow & Buvik, 2017

Kartlegging og tidlig intervensjon Enkel kartlegging av risikofylt alkoholbruk Korte motivasjonssamtaler Pasienter i primær- og spesialisthelsetjenesten Reduserer alkoholkonsumet blant dem med risikofylt høyt konsum, ikke blant alkoholavhengige Godt dokumentert effekt Lite brukt i helsetjenesten Kilde: Kaner et al., 2014

Behandling Samtaleterapi eller medikamentell behandling Poliklinisk eller døgninstitusjon Kan lede til opphør av bruk eller redusere bruk Kan hindre tilbakefall Svake effekter Selvhjelpsgrupper Kan oppleves som nyttig Usikker effekt Kilder: Anderson et al., 2009; Babor et al., 2010

Befolkningsstrategier og høyrisikostrategier Høye alkoholavgifter Begrenset tilgjengelighet Statlig monopol sterkøl, vin, brennevin Salgsbevillinger øl, rusbrus Begrensete salgs- og skjenketider Liten/ingen adgang til reklame/markedsføring Behandling Kartlegging og tidlig intervensjon To hovedtyper av forebyggingsstrategier: befolkningsstrategier som retter seg mot å redusere totalkonsumet, og høyrisikostrategier som retter seg mot å begrense konsumet og skadene blant høykonsumentene. I praksis vil en kombinasjon av begge typer strategier være hensiktsmessig. Tiltak i risikokontekster: Lav promillegrense Aldersgrense Skjenkekontroller

Helhetlig politikk og virkemiddelprofil Effekter av de enkelte virkemidlene er betinget av hvilke andre alkoholpolitiske virkemidler som tas i bruk. Størst potensial for effektiv forebygging av alkoholrelaterte problemer oppnås ved iverksetting av flere komplementære virkemidler med god evidens for effekt.

Fra kunnskap til politikk ”Populære tiltak virker ikke, og virksomme tiltak er politisk umulige” (Robin Room, 2003) Et gap mellom kunnskapsgrunnlag og beslutninger? Negative konsekvenser av kontrollpolitikk Alkoholpolitikk og opinionen Alkoholpolitikkens begrensninger

Underutnyttete tiltak Håndhevelse av skjenkebestemmelsene Betydelig overskjenking, skjenking til mindreårige, vold/ordensforstyrrelser i tilknytning til skjenking Få overtredelser avdekkes, enda færre sanksjoner STAD-prosjektet: kombinert opplæring med kontroller og sanksjoner Kartlegging og tidlig intervensjon i primær- og spesialisthelsetjenesten Et mindretall av norske allmennpraktikere bruker kartleggingsverktøy Trolig lite benyttet i primærhelsetjenesten Kan utføres av sykepleiere i stedet for av leger

Takk for oppmerksomheten!