1 Nyresvikt hos eldre - etiske betraktninger Lara Thomasgaard Hvidsten Sykehuset i Vestfold

2 Geriatrien skranter Dagens Medisin Nr 6, 25. Mars 2004: Geriatrien skranter. Geriatrien glemmes. Forsømt spesialitet. Mellom 1991 og 2002 har døgnopphold på sykehus for eldre > 80 år økt med 42%. De siste 5 år er det kun opprettet 4 overlegestillinger i geriatri i Norge.

3 Etiske betraktninger ”Eldrebølgen” Behov for prioriteringer Hvilke verdigrunnlag?

4 Aldersforandringer i nyren Svekket homeostase. Progressivt tap av nefroner, mindre filtrasjonsoverflate og påfølgende fall i GFR. Residual hypertrofi. Populasjonsstudier viser et fall i nyrefunksjon på 10% for hvert ti-år etter fylte 40 år, uten påfølgende stigning i kreatinin. En 80-åring kan derfor ha en nyrefunksjon som er redusert med 50%.

5 Primære årsaker til ESRD –Hypertensjon (28%) –Diabetes (12%, DM-I/II ) Incidensen av nyresvikt øker drastisk med alder. Shift i årsakene til primær nyresykdom; mindre glomerulonefritt (RPGN vanlig hos eldre) til nesten 6-dobling av vaskulær/hypertensiv sykdom siden 1980.

6 Alternativer ved ESRD –Hemodialyse 41,0% (84,2%) –Peritoneal dialyse 7,2% (7,7%) –Nyretransplantasjon 51,7% (6,8%) –Død ved terminal nyresvikt (??) Norske prevalenstall fra Studie fra 1997, basert på statistikk fra USRDS; viser fordelingen i RRT for aldersgruppen 65 år og eldre (angitt i parentes).

7 Død ved terminal nyresvikt –Hvor mange avvises fra dialyse? –Hvilke kriterier benyttes når man “gir liv eller henviser til død”? –Lar disse vurderingene seg standardisere/objektivisere?

8 Den geriatriske nefrologi Dialysepopulasjonen er registrert siden 80-tallet. Den geriatriske nefrologi er ikke mer enn 20 år gammel. Kun de siste 20 år er eldre > 65 år inkludert i dialyseprogrammene. Det har siden vært en vedvarende forskyvning oppover i aldersgruppene.

9 Norsk Nefrologiregisters årsrapport for 2002: > 50% av nye dialysepas. var 65 år eller eldre. For dialysepasienter er det kun to utveier; enten transplanteres de, eller så dør de. 7,1% av nyretx ble utført på pas. 65 år eller eldre (first mode of treatment). Totalt sett blir imidlertid 55% av ESRD-pas. i aldersgruppen 65 år og eldre transplantert.

10 Hemodialyse hos eldre HD øker forventet levetid med gj.snittlig 5 år. Prognosen er dårligst for ESRD-pas. med diabetes. Den relative mortaliteten synker ved økende alder; En 75-åring i dialyse har mindre enn 3 x økt mortalitet versus 20 x hos 45-åring, når man sammenligner med respektive alderskohorter. Eldre angir bedre livskvalitet under dialyse enn yngre med ESRD.

11 Nyretransplantasjon og eldre I 2002 ble det utført totalt 213 nyretx; (47 per mill. innb.) Nyretx er den beste form for RRT, også for eldre. Tx gir en 5-årsoverlevelse som er 30% høyere, sammenlignet med dialyse. Studie fra USRDS på dialysepas., hvorav 6900 eldre stod på venteliste for tx av disse ble transplantert med nekronyre. I aldersgruppen år var den relative mortalitet 18 mnd posttx signifikant lavere enn hos ventelistepas.

12 Hippokrates ed...Jeg vil bruke behandling for å hjelpe syke i samsvar med mine evner og vurderinger, men aldri med henblikk på å skade eller gjøre vondt......Samme hvilket hus jeg går inn i, vil jeg gå dit for å hjelpe de syke, og jeg vil avstå fra all forsettlig urett og skade... Hippokrates, 470 f.Kr

13 “De fire bud” –Å gjøre godt (beneficience) –Å ikke skade (non-maleficence) –Autonomi –Rettferdighet

14 Hvorledes fordele ressursene best? –Likhetsprinsippet –alle skal behandles likt –Nytteprinsippet – mest mulig helse til alle –Frihetsprinsippet – den enkeltes rett –Samfunnsøkonomiske hensyn? Er idealene for god legevirksomhet forenlig med den pålagte rollen som forvalter av statens helseressurser?

15 Hvordan selektere til tx? –Gi til de mest trengende - “redningsprinsippet” –Prioritere dem som har ventet lengst - “først til mølla...” –Størst vevsforlikelighet (AB0, HLA) –Gi til dem med mislykket tx –Lobbying –Tilfeldig tildeling - “lotteri” –Den som kan betale for seg...

16 Er 30-åringen verdt seks 75-åringer? En dialysemaskin kan bare behandle seks pasienter. En ESRD-pas. under 30 år kan leve opptil 30 år i dialyse, mens en 75-åring kanskje lever i ytterligere 5-6 år. Når man aksepterer en 30-åring for dialyse, ekskluderer man automatisk seks eldre pasienter. Er 30-åringen verdt seks 75-åringer? Kjellstrand, Journal of Internal Medicine 1996

17 Alder som seleksjonskriterium Bruk av kronologisk alder som indikator på helsestatus, livskvalitet og forventet levetid – og dermed også behandlingseffekt? I Storbritania har det vært praktisert øvre aldersgrense for dialyse ved 55 år. På New Zealand har det vært foreslått å ekskludere eldre over 75 år fra dialyse. I Norge er det ingen etablert øvre grense verken for dialyse eller nyretx - ennå.

18 Når avslutte dialysen? –Når behandlingen kun forlenger dødsprosessen (kachektisk sykdom i teminalstadium, avansert cancersykdom, multiorgansvikt) –Når det er non-kurabel sykdom, der overlevelses- gevinsten innebærer forlengelse av smertelidelse. –Livskvalitet – eye of the beholder (langtkommen demens, persisterende vegetativ tilstand) –Når pas. etter nøye overveielse selv ber om det.

19 Huskeliste –Biologisk alder versus kronologisk! –Finnes det noen årsaker til å rasjonere behandling, annet enn økonomiske? –Litteraturen gir oss ingen enkle svar på vanskelige etiske problemstillinger. –Legestandens etiske idealer definerer våre forpliktelser overfor den enkelte pasient. –Hvem ivaretar den gamle dersom ikke geriateren?