1 -Ukens oppgave, IIIC høst 2010 v/Kathrine Rømmen Inst. for Samf.medisin Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.

2 ANAL INKONTINENS ETTER FØDSEL

3 Anal inkontinens Def: Ufrivillig lekkasje av avføring og/eller tarmgass. Ps. Fekal inkontinens omhandler kun avføringslekkasjer. Anal inkontinens er et fenomen som er forbundet med store konsekvenser for individet, både fysisk og psykososialt. Fenomenet er tabubelagt og forekomsten trolig underrapportert. Prevalensstudier viser store forskjeller og er avhengig av kjønn, alder, helsestatus og geografi. Tallene varierer også avhengig av hvilken definisjon og hvilke tester/ scoresystem forskeren har brukt.

4 Anal inkontinens relatert til fødsel Obstetrisk skade er hovedårsak til anal inkontinens hos kvinner. 30% av alle fødende kvinner har påviste strukturelle skader av sfinkterapparatet etter fødsel. Av disse vil 1/3, dvs. 10% totalt, utvikle anal inkontinens. Skader under fødsel kan oppstå muskulært (sfinkterrupturer av varierende grad) og/eller nevrologisk (overstrekk av n.pudendus).Hos førstegangsfødende er sfinkterskader mer hyppig enn skade av n.pudendus, hos flergangsfødende er det motsatt. Risikofaktorer for disse skadene er bl.a. bruk av instrument under forløsning (tang, vakuum), mediolateral episiotomi, høy fødselsvekt (> 4kg) Analsfinkterfunksjonen kan endre seg postpartum. Alle med erkjent ruptur rett etter fødsel bør undersøkes klinisk senere, tidligst 4 mnd postpartum.

5 ”…Det er likevel enighet om at perinealrupturer (grad III og IV) forekommer for ofte. Når skaden har oppstått, er behandlingen i noen tilfeller ikke i samsvar med forsvarlig praksis. Helsetilsynet mener at dette ikke er akseptabelt. Det må arbeides for å finne årsakene til store perinealrupturer slik at forekomsten kan reduseres. Dette er en oppgave som involverer de enkelte fødeinstitusjonene, forskningsmiljø og andre fagmiljøer, og sentrale helsemyndigheter.” Fra: Oppsummering av landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004, Helsetilsynet. AKTUALISERING

6 Bekkenbunnsmuskler og -trening Viktigste muskler for anal kontinens er levator ani-komplekset (herunder puborectalis) og sfinkterapparatet (indre og ytre anale sfinkter). Puborectalis, innervert av bl.a. n. pudendus, opprettholder anorektale vinkel under hvile. Ved aktivt press reduseres vinkelen ytterligere, pasienten kan da holde igjen ved avf.trang. Indre anale sfinkter (glatt musk.) står for ca 70% av anal hviletonus. Passiv barriere for lekkasje av luft og avf. fra rectum. Ytre anale sfinkter står for resten av hviletonus, og er i tillegg aktiv sammen med levator ani for å opprettholde kontinens når det er nødvendig. Bekkenbunnstrening vil påvirke musklene knyttet til opprettholdelse av både urin- og anal kontinens under samme kontraksjon/øvelse.

7 Endoanale ultralydbilder Puborectalis IAS og EAS Defekt IAS

8 SFINKTERRUPTUR, gradering Grad 1: Overflatisk skade av hud i perineum eller vaginalslimhinne Grad 2: Dyp perinealskade med affeksjon av muskulatur i perineum, men uten affeksjon av m. sphincter ani eksternus (EAS) Grad 3: Skade av perineum som involverer m. sphincter eksternus 3a: Ruptur av <50 % av EAS 3b: Ruptur av >50 % av EAS 3c: Ruptur av EAS og m. sphincter ani internus (IAS) 3d: Ruptur av IAS Grad 4: Skade av perineum som involverer analsfinkter og anal/rektum slimhinne

9 Behandling Primærsuturering på fødestue/operasjonsstue. Ende-til-ende eller overlappende suturering. Gjøres av jordmor ved grad 1-2, av gynekolog el gastrokirurg ved grad 3-4. Konservativ behandling (dvs. pelvic floor muscle training (PFMT),evt med biofeedback eller elektrostimulering) skal i hovedregelen utprøves før kirurgisk intervensjon evt. utføres. Kirurgisk; sekundærplastikk/sfinkterplastikk (gastrokirurgi. - Bedre resultater når kun sfinkterskade, dårligere resultat når kombinert med pudendal-affeksjon), SNS (sacral nervestimulering) PFMT postoperativt/senere

10 Fig. 1. Incidence of anal sphincter tear is presented as percentages of all vaginal deliveries, including spontaneous and instrumental deliveries.

11 ASR incidence A statistically significantly increasing trend was observed in all countries (p<0.001) until Denmark : 0,4% Norway 1968: 1,6% Sweden 1973: 0,5% Finland 1987: 0,1% The incidence in 2004 is significantly higher in three countries; Denmark (3,6%), Norway (4,1%) and Sweden (4,2%) compared to Finland (0,6%) After 2004 a decrease in the incidence can be seen in Norway and Sweden, and in Finland after …..There were no differences between the countries concerning primiparity, mean maternal age, macrosomic infants and mean birthweight.

12 Ukens oppgave Hvorfor har Finland signifikant lavere forekomst av sfinkterrupturer etter fødsel sammenlignet med de andre nordiske landene? – her finnes flere forklaringsmodeller… Hvilke forebyggende tiltak kan være aktuelle i svangerskapsomsorgen og på fødeavdelingene?

13 Kilder Valbø A, Kristoffersen M. Sfinkterskade ved vaginal forløsning. Tidsskr Nor Lægeforen nr.5, 2005; 125: Bols EMJ, Hendriks EJM, Berghmans BCM et al. A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010; 89: 302–314. Pirhonen JP, Grenman SE, Haadem K et al. Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and Finland – result of difference in manual help to the baby’s head. Acta Obstet Gynecol Scand 1998Nov;77(10): /oppsummering_tilsyn_2004_foedeinstitusjoner_rapport_ pdf