1 GI blødning hos eldre Undervisning 18. mai 2010 v/ Anne Kristine Hetta LIS i rotasjon Geriatrisk seksjon, Stavanger Universitetssykehus

2 Innledning > 1% av personer over 80 år innlegges i sykehus hvert år grunnet GI blødning > 1% av personer over 80 år innlegges i sykehus hvert år grunnet GI blødning Blødningens etiologi og natur Blødningens etiologi og natur Komorbiditet Komorbiditet Medikamentbruk (NSAID, platehemmere, antikoagulasjon, SSRI) Medikamentbruk (NSAID, platehemmere, antikoagulasjon, SSRI)

3 Gastrointestinal blødning kategoriseres etter anatomisk lokalisasjon Gastrointestinal blødning kategoriseres etter anatomisk lokalisasjon Øvre GI blødning Øvre GI blødning Nedre GI blødning Nedre GI blødning Videre er det naturlig å skille mellom Videre er det naturlig å skille mellom Akutt blødning Akutt blødning Kronisk blødning Kronisk blødning

4 Disposisjon Øvre GI blødning Øvre GI blødning Ulcus ventriculi og duodeni Ulcus ventriculi og duodeni Øsofagitt/ulcus i øsofagus Øsofagitt/ulcus i øsofagus Andre tilstander Andre tilstander Nedre GI blødning Divertikkel blødning Iskemisk kolitt Angiodysplasi Andre tilstander

5 Øvre gastrointestinal blødning Blødning som oppstår proksimalt for Treitz ligament Blødning som oppstår proksimalt for Treitz ligament Det vil si patologi i øsofagus, ventrikkel eller duodenum Det vil si patologi i øsofagus, ventrikkel eller duodenum Incidensen av ØGIB har vært fallende fra beg av 90 tallet Incidensen av ØGIB har vært fallende fra beg av 90 tallet >70% av blødningene skjer hos de over 60år >70% av blødningene skjer hos de over 60år incidensen øker med alderen incidensen øker med alderen

6

7 Vurdering av pasienten Raskt tilsyn av lege Raskt tilsyn av lege Sirkulasjon (puls, BT, perifer sirkulasjon) Sirkulasjon (puls, BT, perifer sirkulasjon) Pågående hematemese; rød? Svart? Pågående hematemese; rød? Svart? Pågående melena eller hematochezia? Pågående melena eller hematochezia? Intravenøs tilgang – minst 2 grove venefloner (≥grønn), start iv væske Intravenøs tilgang – minst 2 grove venefloner (≥grønn), start iv væske ØH lab; Hb, hct, inr, trc, b-bank, (i tillegg leverprøver, elektrolytter og nyrefunksjon) ØH lab; Hb, hct, inr, trc, b-bank, (i tillegg leverprøver, elektrolytter og nyrefunksjon)

8 Prognosen er dårlig ved hypovolemisk sjokk hos eldre med blødende ulcus, tidlig (og nok) volum erstatning reduserer mortalitet Prognosen er dårlig ved hypovolemisk sjokk hos eldre med blødende ulcus, tidlig (og nok) volum erstatning reduserer mortalitet Obs hjertesvikt og lungeødem Obs hjertesvikt og lungeødem I noen tilfeller er det nødvendig å intubere pas I noen tilfeller er det nødvendig å intubere pas pågående hematemese pågående hematemese urolige pas urolige pas

9 Behandling Nulle ut medisiner som øker blødningsfare Nulle ut medisiner som øker blødningsfare ASA, Plavix, SSRI, NSAID, marevan ASA, Plavix, SSRI, NSAID, marevan Protonpumpe hemmer; Protonpumpe hemmer; Hemodynamisk stabile pasienter; Hemodynamisk stabile pasienter; 40mg x 2-3 iv 40mg x 2-3 iv Hemodynamisk ustabile pasienter; Hemodynamisk ustabile pasienter; Bolus 80mg, deretter 8mg/t Bolus 80mg, deretter 8mg/t N Engl J Med. 2007; gitt iv omeprazol eller placebo før endoskopi  det førte til sign. kortere liggetid, færre aktivt blødende sår, flere sår med ren sårflate i intervensjonsgruppen N Engl J Med. 2007; gitt iv omeprazol eller placebo før endoskopi  det førte til sign. kortere liggetid, færre aktivt blødende sår, flere sår med ren sårflate i intervensjonsgruppen

10 Blodtransfusjon Blodtransfusjon høy risiko pas tilstrebe hct > 30% høy risiko pas tilstrebe hct > 30% unge, friske tilstrebe hct > 20% unge, friske tilstrebe hct > 20% Octaplas Octaplas Marevan overdosering med blødning Marevan overdosering med blødning Massiv blødning med behov for mange enheter blod Massiv blødning med behov for mange enheter blod Alvorlig leversykdom Alvorlig leversykdom Familiær faktor V-mangel Familiær faktor V-mangel

11 GI blødning og høy INR Vurdere indikasjon for marevan Vurdere indikasjon for marevan mekanisk ventil? mekanisk ventil? atrieflimmer? Tromboemboli > 3mndr siden ? atrieflimmer? Tromboemboli > 3mndr siden ? gi konakion 5-10mg iv gi konakion 5-10mg iv stoppe marevan stoppe marevan evt octaplas evt octaplas Ikke konakion po ved GI blødning Ikke konakion po ved GI blødning oppkast, retensjon oppkast, retensjon

12 Det finnes flere ulike terapimuligheter Det finnes flere ulike terapimuligheter Adrenalin injeksjon Adrenalin injeksjon Metall klips – mek kompresjon Metall klips – mek kompresjon Koagulasjon (flere alternativ) Koagulasjon (flere alternativ)

13 Radiologisk intervensjon Radiologisk intervensjon Selektiv angiografi av truncus cøliakus med koil i arteria gastroduodenale Selektiv angiografi av truncus cøliakus med koil i arteria gastroduodenale Kirurgi er reservert beh.resistente blødninger Kirurgi er reservert beh.resistente blødninger Post-op mortalitet 31% i et material med 137 eldre median alder 77 Post-op mortalitet 31% i et material med 137 eldre median alder 77 sepsis (50%) sepsis (50%) multiorgansvikt multiorgansvikt

14

15 Ulcussykdom Ulcus ventriculi og ulcus duodeni Ulcus ventriculi og ulcus duodeni Fra 80-tallet og frem til i dag har det skjedd store forandringer mht diagnostikk og behandling Fra 80-tallet og frem til i dag har det skjedd store forandringer mht diagnostikk og behandling Færre innleggelser for ulcussykdom Færre innleggelser for ulcussykdom Færre komplikasjoner med behov for kirurgi Færre komplikasjoner med behov for kirurgi Blødningskomplikasjoner og behov for innleggelse for de over 80 år har øket Blødningskomplikasjoner og behov for innleggelse for de over 80 år har øket Kan muligens reflektere mer aggressiv platehemming og antikoagulasjon enn tidligere Kan muligens reflektere mer aggressiv platehemming og antikoagulasjon enn tidligere

16 Etiologi HP 1,79 ASA 2,7 NSAID 4,86 HP + NSAID 6,13

17

18 Øsofagitt/sår i øsofagus Øsofagitt/sår i øsofagus Øsofagitt/sår i øsofagus Reflux Reflux Medikamenter Medikamenter NSAID NSAID Bisfosfonater Bisfosfonater Ofte mindre symptomer hos eldre Ofte mindre symptomer hos eldre Ved aktiv blødning mulighet for å sette på klips Ved aktiv blødning mulighet for å sette på klips

19 Andre tilstander

20 Nedre GI blødning Blødning fra Blødning fra Jejunum Jejunum Ileum Ileum Kolon Kolon

21

22 Divertikkelblødning Divertikulose er vanlig, men kun en liten andel får blødning. Divertikulose er vanlig, men kun en liten andel får blødning. Klinikk Klinikk Asymptomatisk kraftig rød blødning (hematochezi) Asymptomatisk kraftig rød blødning (hematochezi) Ofte hemodynamisk påvirkning Ofte hemodynamisk påvirkning ASA og NSAID øker blødningsrisiko ASA og NSAID øker blødningsrisiko Stopper spontant i >80% av tilfellene Ofte intermitterende Mortalitet <5%

23

24 Iskemisk kolitt Forbigående hypoperfusjon av kolon Forbigående hypoperfusjon av kolon Eldre Eldre Småkar vaskulitt Småkar vaskulitt Diuretika og vasoaktive medisiner Diuretika og vasoaktive medisiner I tillegg til blødning ofte ledsagende smerter i abdomen I tillegg til blødning ofte ledsagende smerter i abdomen Assosierte tilstander Assosierte tilstander hypertensjon hypertensjon alvorlig kronisk nyresvikt. alvorlig kronisk nyresvikt.

26 Angiodysplasi Vanlig årsak til GI-blødning hos eldre Vanlig årsak til GI-blødning hos eldre Vanligvis tilstede både i tynntarm og colon Vanligvis tilstede både i tynntarm og colon Klinikk Klinikk Vanligvis lavgradig blodtap Vanligvis lavgradig blodtap Kan gi kraftig melena med hemodynamisk påvirkning Kan gi kraftig melena med hemodynamisk påvirkning

27

28 Andre årsaker

29 Er endoskopi farlig? Gastroskopi; mortalitet 0,0004% Gastroskopi; mortalitet 0,0004% Ved akutt GI blødning 0,1% Ved akutt GI blødning 0,1% Friske eldre har like god nytte og det er like trygt Friske eldre har like god nytte og det er like trygt Risiko øker med komorbiditet Risiko øker med komorbiditet Kardiovaskulær sykdom Kardiovaskulær sykdom Ofte lavere toleranse av sedasjon Ofte lavere toleranse av sedasjon Monitoreres under prosedyren med pulsoksymetri Monitoreres under prosedyren med pulsoksymetri Tømmingen før kolonoskopi kan være like hard som selve prosedyren, spesielt hos eldre skrøpelige!! Tømmingen før kolonoskopi kan være like hard som selve prosedyren, spesielt hos eldre skrøpelige!!