Endodontisk kirurgi Tannlege Homan Zandi Universitetslektor UIO

Endodontisk kirurgi Kirurgisk indikasjon Materialer og utstyr Prosedyrer

Ja…..meste parten av tiden Rotkanalbehandling er et lek med bakterier ”hide and seek” De skjuler seg og vi leter etter Hvem vinner? Virker Endo?

En_tomb_o_dontics The science of incarcerating bacteria unable to be removed from the root canal system Dr Richard Rubinstein Endodontics

Endobehandling er lett Finne kanal Rense Fylle

Courtesy of Professor R T Walker

1) Persisterende sympt. 2) Lesjonen tilheler ikke Persisterende infeksjoner

Dårlig teknisk kvalitet Lekkasje Anatomiske årsaker Persisterende infeksjoner

Forbedre kvaliteten Eliminere mulig lekkasje Kirurgi Persisterende infeksjoner

Success rate following endodontic retreatment in teeth with apical periodontitis %

Hvorfor så stor mislykketsprosent? Mislykket pga dårlig behandling Mislykket i tilsynelatende god behandling

Mulige årsaker til mislykket kasus til tross for gode endodontiske prosedyrer 1. Intraradikulær infeksjon H Zandi

Mikroflora Enterococcus faecalis i % Enteric G - staver i % Streptococci & Lactobacilli Andre G + staver (f.eks: Actinomyces) Staphylococci i 10 % Sopp i % Anaerober i < 40 % Molander et al., IEJ, 1998 Peciuliene et al., JOE, 2000 Hanock et al.,2001

Mulige årsaker til mislykket kasus til tross for gode endodontiske prosedyrer 1. Intraradikulær infeksjon 2. Ekstraradikulær infeksjon H Zandi

Ekstraradikulær infeksjon Abscessdannelse i apikale periodontitter Periapikal aktinomycose Infeksiøse radikulær cyster Displassering i periapikal vev under instrumentering eller i store resorpsjoner

Periapical actinomycosis Intensely dark staining, Gram and PAS-positive core with needle shaped peripheral filaments, which gives the typical “star burst” or “ray fungus” Courtesy Nair

Mulige årsaker til mislykket kasus til tross for gode endodontiske prosedyrer 1. Intraradikulær infeksjon 2. Ekstraradikulær infeksjon 3. Reaksjon på fremmedlegemet 4. Cyster H Zandi

Periapical cysts/ Radicular cysts Pocket cystTrue cyst H Zandi

Periapical cysts can also become infected Nair Courtesy Nair

Case 1 Cyst formation

Swelling buccal region 13 and clinical symptoms

Preoperative radiographs

Flap design

Pathological fenestration

Lesion

Bony defect

IRM Retrograde

IRM

Microbiological results DNA probing: Actinomyces naeslundii I (G+ anaerobe rod) There were also found: Actinobacillus actinomycetemcomitans Fusobacterium nucleatum Campylobacter rectus Prevotella melaninogenica

Histologic examination Cyst with squamous epithel lining The tissue was rich with infiltration of chronic inflammatory cells, lymphocytes, plasma cells and granulocytes Macrophages and giant cells Diagnosis: A cyst lining with squamous epithel with moderate and intens chronic inflammation, foreign body reaction and severe mineralization due to the excess of Ca(OH)2 material

One week follow-up

One year follow-up

One year postop follow-up Healing with fibrous connective tissue

Mislykket Endodontisk Behandling Revisjons- behandling Kirurgisk behandling Ekstraksjon

Endodontisk kirurgi Eksplorativ oppklapning

Endodontisk kirurgi Apicektomi

Alternativ behandling Supplement Rotenden Endodontisk kirurgi Apicektomi

Endodontisk kirurgi Hemiseksjon og radektomi

Endodontisk kirurgi Replantasjon

Endodontisk kirurgi Cervikal resorpsjonsbehandling

Kirurgisk indikasjon Anatomiske problemstillinger. Utilgjengelige rotkanaler, oblitererte kanaler, lateral kanaler, resorpsjoner Prosedyre-relaterte problemstillinger. Frakturerte instrumenter, ikke fjernbare stifter, sølv-stifter, rotfyllingsoverskudd, perforasjoner, utilgjengelig fyllingmateriell, legding og stripperforasjoner Mislykket endodontisk behandling. Persisterende infeksjoner, ekstraradikulære infeksjoner, cyster Biopsi og eksplorativ undersøkelse. Tvilsomme, ikke tilhelte lesjoner, ikke-karakteristiske symptomer, mulige frakturer

Anatomiske problemstillinger

Case 2 Oblitration

Lesion

Retrograde preparation

MTA retrograde

Supramide sutures

12 months postoperative follow-up

12 months postop. control

Case 3 Cervical resorption

Preoperative radiograph

Probing

Flap elavation

Resorption lacunae

Hemostasis

Ferrous sulfide

Composite restoration

Polishing

Suturation

Postop radiograph

Case 3 Cervical resorption

Extracted root

Utvikling av cervikal resorpsjon i tann 46. Case 4 Cervical resorption

Case 5 Cervical resorption

Prosedyre-relaterte problemstillinger

Case 6 Strip perforation

Preoperative radiograph

Tooth length radiograph

MTA orthograde

Osseous preparation

Retrograde preparation

MTA retrograde

Postop radiograph

Case 7 Calcium hydroxide extrusion in the mucoperiosteal tissue

Preop radiograph

Tooth length radiograph Perforation in the periodontal tissue Calcium Hyroxide

Final radiograph

Flap elevation

Perforation

Calcium Hydoxide

One week follow-up

Case 8 Calcium Hydroxide extrusion in the sinus cavity

MB

MTA

Opening in the sinus cavity

Removal of Calcium Hyroxide

Suturation

One year follow-up

Case 9 Post-treatment disease

Preoperative radiograph

Flap elevation

Lesion

Curettage

Mesial root Distal root

Retrograde preparation

Retrograde MTA

Postop radiograph

Supramide sutures

Day 11-year follow-up

Case 10 Preapical disease

Preop radiograph

Clinical symptoms and swelling

Swelling in the buccall region

Incision with drainage

8 months later

Final radiograph

Case 11 Vertical root fracture

Fracture line

Case 12 Vertical root fracture

Deep periodontal pocket

Flap elevation

Fracture line

Radectomy M root

One week postop

Case 13 Vertical root fracture

Case 13 Vertical root fracture

Sinus tract tracing

Fistelograph

Retrograd preparasjon

Ultralyd apparater

Retrograde fyllingsmaterialer Super-EBA IRM MTA GP + sealer Amalgam GI Kompositt

Hvit- MTAGrå- MTA MTA (Mineral Trioxide Aggregate)

MTA er en hydrofil sement som stivner under fuktighet Patent på MTA ble tatt ut i 1995 (Torabinejad & White) ProRoot™ MTA

–Stivningstid 10 min MTA- Angelus

MTA Trikalsium silikat Dikalsium silikat Trikalsium aluminate Tetrakalsium aluminoferritt (mangler i Hvit-MTA) Bismut oksid H2O Silikat hydrat gel Hard MTA

Ulik andre materialer trenger MTA fuktighet for å stivne Lang stivningstid (2 t 45 min) pH stiger fra 10.2 etter blanding til 12.5 etter 3 timer. Holder seg uendret senere Styrken øker med tid, fra 40.0 MPa etter 24 timer til 67.3 MPa etter 21 dager MTA- Egenskaper

Biokompatibel (vevsvennlig) –Lav cytotoksititet –Minimal inflammasjonsreaksjon Forsegler godt Lav bakterielekkasje Cementlag kan dannes over MTA Frigjør Ca(OH)2 MTA- Egenskaper

Zhu Q, Haglund R, Safavi KE, Spangberg LSW Adhesion of Human Osteoblasts on Root-End Filling Materials. J Endod 2000;26: Haapasalo

Osteoblasts on IRM

Osteoblasts on Amalgam

Osteoblasts on Composite Resin

Osteoblasts on MTA

Placement of ProRoot ® MTA ProRoot ® MTA Carriers Non Surgical: Surgical:

Kontraindikasjoner Medisinske kontraindikasjoner Store marginale og vertikalt bentap Løse, utette fyllinger og kroner Ikke reviderte rotfyllinger, hvor det er mulig å revidere på forhånd

Medisinske problemstillinger Uttalt hypertensjon. Risiko for infarkt, kardiovaskular kolapse, eller ukontrollert blødning under inngrepet Myocardial infarkt. Stress-relatert situasjon, blodfortynnede, og blødning under inngrepet Hjerte insuffisiens. Endodontisk profylakse bør foretas i høy- risiko grupper som beskrevet av American Heart Association (AHA): –Kunstige hjerteklaffer –Prehistorie av bakteriell endocarditt –Medfødte og ervervede hjertefeil –By-pass pasienter

Antibiotika Profylakse Amoxicillin (Amoxicillin ®)3 gr 1 time preoperativt Clindamycin (Dalacin ®) 600 mg 1 time preoperativt (ved penicillin allergi)

Blodsykdommer. Leukemi, neutropeni, og leukopeni. Antikoagulanter bør seponeres kun etter samråd med legen Osteoradionekrose. Mangelfull vaskularitet hemmer normal inflammatorisk respons, som forsinker sårtilhelingen Ukontrollert diabetes. Tilstanden øker infeksjonsfaren og forsinker sårtilhelingen. Ved velregulert diabetes kan behandlingen utføres som normalt. Ved alvorlige tilfeller bør pasientens lege konsulteres

Immunsupprimerte pasienter. Disse pasienter har svært nedsatt infeksjonsresistens og bør alltid få antibiotika Antikoagulerende medikamenter. Seponering etter samråd med pasientens lege. Ved Warfarinpreparater som f eks Marevan, bør dagens INR-verdi foreligge. INR verdien bør ligge under 2.0. Ved ASA preparater som f eks Albyl-E, kan den seponeres 4 dager på forhånd før inngrepet. Bisfosfonater. Osteoporose, multiple myeloma, metastaser av maligne tumorer til ben, og Paget's sykdom. Osteonecrose!