Sykdomspresentasjon hos eldre Delirium Vibeke Juliebø, MD, Ph.D fellow UiO Dept. of Geriatric Medicine, Ullevål University Hospital

Juliebø 2008 Akutt funksjonssvikt En eller flere funksjoner svikter pga akutt sykdom eller skade. Nyoppstått eller økt behov for hjelp i dagliglivets aktiviteter. Tidsforløp: dager til 1-2 uker. Pasientens funksjonsevne er endret.

Juliebø 2008 Hvilke funksjoner? Gangfunksjon- immobilitet og falltendens. Kongnitiv funksjon- delirium Inntak av væske og næring Inkontinens

Alder Sykdom Funksjon

Covinsky KE, 2003, og data fra Mottagelsen Ullevål US Atypisk sykdomspresentasjon Av eldre innlagt akutt i medisinske sykehusavdelinger har 43 –55 % et funksjonstap de to siste ukene før innleggelse Kan betraktes som tegn på skrøpelighet (frailty). Hyppigheten av atypisk sykdomspresentasjon mer enn dobles hos skrøpelige eldre sammenliknet med funksjonsfriske på samme alder.

Juliebø 2008 Eksempler Subduralt hematom –Delirium og motoriske utfall Pneumoni –Snikende start, uspesifikke symptomer, delirium, falltendens, tretthet, slapphet, anoreksi. Akutt abdomen –Ulcus pepticum uten magesmerter Hjerteinfarkt –Stille infarkt, dyspne, synkope, delirium, hjerneslag.

Juliebø 2008 Funksjonsvurdering Fysisk funksjon: Barthel ADL indeks og Nottingham I-ADL. Kognitiv funksjon: CAM, MDAS, MMS og IQ- CODE. Bruk pårørende opplysninger!

Jarrett et al, Illness presentation, Arch Intern Med 1995;155: Delirium (61%) vanligste atypiske symptom hos de skrøpeligste. Fall (37%) vanligste atypiske symptom hos de funksjonsfriske. Atypisk sykdomspresentasjon er assosiert med dårlig prognose.

V.Juliebø May 2008 Lira (lat): Åkerfure; spor De lirium: Fra sporene; avsporet

Juliebø 2008 Diagnosekriterier DSM IV Alle kriteriene A-D må være oppfylt. Forstyrret bevissthet med nedsatt evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet særlig i relasjon til stimuli fra omgivelsene. Forstyrret kognisjon (særlig redusert hukommelse, desorientering eller påvirket talefunksjon) eller utvikling av persepsjonsforstyrrelser som ikke kan forklares av en allerede kjent demenstilstand. Akutt debut (timer, dager) av symptomer som fluktuerer gjennom døgnet og fra dag til dag. Fra anamnese, klinisk undersøkelse og/eller laboratorieundersøkelser kan en eller flere etiologiske faktorer identifiseres.

V.Juliebø May 2008

Juliebø 2008 Delirium eller demens? Delirium Brå debut Fluktuerende forløp Varer fra timer til måneder Forstyrret døgnrytme Nedsatt bevissthet Redusert hukommelse Desorganisert tenkning Demens Langsom debut Stabilt forløp Varer over tid- mer enn 6 mnd Normal el forstyrret døgnrytme Klar bevissthet Sterkt redusert hukommelse Redusert tenkning

Juliebø 2008 Dårlig prognose Økt mortalitet; 72 % av de med delirium var døde etter 1 år, mot 35 % av de som ikke utviklet delirium. Økt risiko for å utvikle demens; 69% av dem med delirium oppfylte kriteriene for demens etter 5 år, mot 20 % av dem uten delirium. Økt morbiditet og behov for sykehjemsplass,

Juliebø 2008 Undergrupper av delirium Kartlegging av symptomer hos 183 pas med delirium. Undersøkende faktoranalyse for å finne clusters. Hypoaktive symptomer (nedsatt reaksjonsevne, retardasjon av tale og motoriske funksjoner, mimikk fattig). Hyperaktive symptomer (agitasjon, hyperreaktivitet, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger). Camus et al Int J Geriatr Psychiatry 2000

V.Juliebø May 2008 Patofysiologi Det området ved delirium som man har minst kunnskap om. Ny kunnskap vil kunne nyttes til en forbedring av forebygging og behandling av delirium.

Juliebø 2008 Akutt sykdom/ traume/stress Inflammatoriske mekanismer Cytokiner Det limbiske system Hypothalamus-hypofyse-binyreakse Kortisol, dopaminerge system Kolinerge system Blod-hjerne- barrieren Aminosyrer, tryptofan, phenylalanin Seritonerge system

Juliebø 2008 Patogenesen ved delirium Sårbarhet/ bakenforliggende faktorer Risikofaktorer Utløsende faktorer

Risikofaktorer for delirium hos medisinske pasienter Sterk assosiasjon med demens, høy alder, alkoholmisbruk, medisinsk sykdom. Moderat assosiasjon med sansesvikt og redusert ADL. Noe assosiasjon med bruk av medikamenter, feber og lavt blodtrykk. Elie M et al. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. Journal of General Internal Medicine Vol 13(3)()(pp ), ;(3):

Juliebø 2008 Fremgangsmåte- i sykehus rask, bred medisinsk utredning og kausal behandling grundig gjennomgang av medikamentlisten optimal smertebehandling, oksygenering, hydrering, elektrolyttkorreksjon hindre komplikasjoner (luftveis- og urinveisinfeksjoner, dekubitus, tromboser, delirium) hindre ytterligere funksjonstap/bedre funksjon (tidlig mobilisering og rehabilitering) legges fortrinnsvis i akutt geriatrisk enhet hvis dette finnes Utredningen bør som et minimum inneholde: –grundig klinisk undersøkelse inkl. orienterende nevrologi og hvis mulig mobiliseringsforsøk. –bedømmelse av mental funksjon, ADL funksjons (dagliglivets aktiviteter) - ev. via komparent og ernæringstatus (BMI, eventuelt vekttap), BT måling liggende og stående. –bredt sett blodprøver, røntgen toraks, EKG, urin (m/micro), CT caput ved cerebrale symptomer, blodkulturer og annen bakteriologi ved feber eller forhøyet CRP

Juliebø 2008 Årsaker infeksjoner (luftvei, urinvei, sepsis) cerebrovaskulære (atypiske hjerneslag, særlig i bakre skallegrop) kardiovaskulære (infarkter uten brystsmerter, arrytmier, forverring av hjertesvikt) lungeemboli (OBS «uforklarlig» hypoksi) anemier, elektrolyttforstyrrelser, endokrine lidelser (diabetes, thyroidea), maligne sykdommer alkoholrelaterte problemer legemiddelbivirkninger skader (subduralt hematom, innkilt lårhalsbrudd) akutt-psykiatriske tilstander

Juliebø 2008 Legemidler Obs medikamenter med antikolinerg effekt; antipsykotika, TCA, cimetidine, ranitidin, digitoksin, teofyllin, litium, diazepam, hypnotika, ACE-hemmere, furosemid, midler mot urininkontinens

Juliebø 2008 Generell homeostase Adekvat oksygenering av hjernen –O2 –Blodtrykk –Anemi –CPAP Blodsukker Antipyretika Væske Elektrolytter Aktiv forebygging og behandlig av komplikasjoner Adekvat analgesi

Juliebø 2008 God pleie Tidlig mobilisering og rehabilitering Tarm- og blærefunksjon Ernæring Syns-/hørselshjelp Tidsgivere Pårørende "Passe" skjerming Informasjon

Juliebø 2008 Medikamentell behandling Antipsykotisk strategi –Haloperidol –Risperidon Sedativ strategi –Oksazepam –Klometiazol Kolinesterasehemmere??

Juliebø 2008 Konklusjon Akutt funksjonssvikt er uttrykk for akutt somatisk sykdom eller skade. Ofte er den underliggende sykdom eller skade en tilstand som kan og skal behandles. Se metodeboken til Norsk Geriatrisk forening på Vi trenger mer forskning på patofysiologiske mekanismer ved delirium for å kunne forbedre forebyggig og behandling.

Juliebø 2008 Aktuelle prosjekter UUS Delirium hos eldre med hoftebrudd. –Risikofaktorer –Mortalitet –Biobank. Kognitiv svikt etter delirium. Maria Krogseth, stud.med Smerte og delirium. Karen Bjøro Spect ved delirium. Anette Hylen Ranhoff

Vibeke Juliebø, MD, Ph.D fellow UiO Dept. of Geriatric Medicine, Ullevål University Hospital Takk for oppmerksomheten Review av Young og Inouye

V.Juliebø May 2008