Nei!...Der knakk tanna.. Enkel hverdagskirurgi mm. Sissel Heggdalsvik Oralkirurg, overtannlege Molde Sjukehus Cecilie Gjerde Oralkirurg, overtannlege Universitetet i Bergen

Tannhelseteamets oppgaver og ansvar oppdatert kunnskap på fagområdet undersøke, diagnostisere, vurdere, planlegge tilby kirurgisk behandling på AP nivå (++) informere om mulig/nødvendig behandling henvise for utredning og behandling oppfølging etter gjennomgått behandling

Hva bør allmenntannlegen med hjelp av tannhelsesekretæren gjøre selv, og hvordan ? Hva hvis det ikke går slik man hadde planlagt - hvordan beholde roen og pasienten………… Når bør tannlegen / tannpleieren henvise ? Hva med pasienter som har generelle medisinske tilleggsdiagnoser og gjerne en smørbrødliste av medikamenter ? Hva med å overta kontroller etter kirurgi?

La oss starte med tenner…

Sinuskommunikasjon Tett!! sutur i 14 dager Antibiotika 7 dager (Fenoxymetylpenicillin) Nesedråper (Otrivin 1mg/ml) Informasjon (unngå økt trykk i sinus)

Ufullstendig erupterte tenner Behandlingsalternativer –Ingen behandling –Observasjon –Kirurgisk behandling Fenestrering Fjerning –(Kjeveortopedisk-kirurgisk behandling Fenestrering, med kjeveortopedisk feste)

Klinisk beslutningsprosess Vurdering av fordeler: nytte - og ulemper: –komplikasjoner –risiko –kostnad

Behandlingsplanlegging Indikasjon for fjerning ? Kan 3 m brukes  ? Behandle selv eller henvise ? –Vanskelighetsgrad –Komplikasjonsrisiko (Risiko = sannsynlighet x konsekvens)

Profylaktisk fjerning av visdomstenner visdomstenner fjernes årlig Kontinuerlig klinisk forandring minimum opp til 32 år, men frambruddsprosessen i praksis ferdig ved 26 års alder. Ikke rapportert om vesentlig forekomst av rotresorbsjoner på 2. molar, cyster eller tumorer. Kilde: Senter for medisinsk metodevurdering, SINTEF, 10/2003

Følgende anbefaling gis: For symptomfrie visdomstenner (uten tidligere eller nåværende subjektive, kliniske eller røntgenologiske tegn til patologi) Delvis frembrudte tenner (med kommunikasjon til munnhulen) fjernes; fortrinnsvis når pasienten er mellom 18 og 25 (30) år. Retinerte tenner uten (kommunikasjon til munnhulen) skal ikke fjernes.

Faktorer som styrker anbefalingen om å fjerne delvis frambrutte visdomstenner: Fullstendig frembrudd senere vurderes som lite sannsynlig ut fra tannens posisjon og pasientens alder. Pasienten har hatt minst en episode med forbigående symptomer fra området (i tillegg til evt. ubehag ved frambrudd). Pasienten planlegger et lengre reisefravær med redusert tilgang på helsetjenester. Pasienten har redusert infeksjonsforsvar som følge av sykdom eller medisinsk behandling. Faktorer som svekker anbefalingen om å fjerne delvis frambrutte visdomstenner: Pasientens alder er over 30 år eller under 18 år. Meget god oral hygiene.

Delvis frambrutte visdomstenner Profylaktisk fjerning av asymptomatiske visdomstenner bør foretas der det er økt sannsynlighet for sykdom dersom de ikke fjernes, samt liten risiko for komplikasjoner ved fjerning. Fortrinnsvis før 30 års alder. Symptomfrie visdomstenner som er retinerte anbefales det å ikke fjerne. MEN!! regelmessig observasjon. Kriterier for fjerning av 8’ere

Hva så med mesiodenser / overtallige tenner? I prinsippet gjelder de samme kriterier for fjerning som for andre tenner. - subjektive symptom - patologi - infeksjonsrisiko / fokus og i tillegg: - hensynet til kjeveortopedisk behandling

Behandle selv Preoperativ utredning –Røntgen –Vurdere vanskelighetsgrad Vurdering av –Premedikasjon –Anestesi Detaljplanlegging av inngrepet

Vurdering av vanskelighetsgrad Tannens dybde i kjeven Rotanatomi –Avbøyninger –Relasjon til kanalen –Undersnitt –Antall –Utførselsretning Follikkel Rothinnespalten

Vurdering av vanskelighetsgrad Vinkling –I sagittalplanet: mesial-/distaltippet, horisontal –Transversalt (buccalt/lingualt) –Behov for spalting Benstruktur Alder

Preoperativ vurdering Overfladisk Konisk rot Avbøyning ? Plass distalt

Preoperativ vurdering Lett utvidet follikkel Samlet rotsystem Dyp

Preoperativ vurdering Dyp Utvidet follikkel Rotåpen

Preoperativ vurdering Rtg kvalitet ? -Vinkling - Dyp - To røtter - Relasjon til kanalen?

Preoperativ vurdering Overfladisk Rotåpen Distaltippet Utvidet follikkel

Preoperativ vurdering Overfladisk Lett distaltippet Bendekke distalt Nær 37 Rotavbøyning

Preoperativ informasjon temporære komplikasjoner med forekomst over 5 % permanente komplikasjoner med forekomst over 0.5 % etter individuell vurdering av risikofaktorer - etter individuell vurdering av risikofaktorer Informere pas om: (NIH consensus conf. 1979)

Spesialisthenvisning Hvorfor henvises pasienten? Hva er aktuell problemstilling? Relevant sykehistorie? Relevante medisinske opplysninger? Tentativ diagnose? Røntgenbilder eller annen dokumentasjon? Hva ønsker du at spesialisten skal gjøre?

Kronen knakk av… hva så? Hygiene Kirurgisk oppdekning Instrumenter Teknikk

Bruk sprit når du kan, ikke såpe og vann! He, he…

Anamnese familiehistorie tidligere sykdommer medikamentbruk allergier livsstilvaner behandling –før og nå For å å kunne gi best mulig behandling med minst mulig fare for komplikasjoner..

Er pasienten operabel? Faste medikamenter som må vurderes før operasjon –Blodfortynnende stoffer Marevan, Acetylsalicylsyre, Plavix, Persantin – Cytostatika, Immunosuppresive midler Metotrexate, Sandimmun, Enbrel, Imurel –Kortikosteroider Prednisolon, Medrol

Generell helse Dårlig ernæring Diabetes Immunosuppresive medikamenter Corticosteroider Antikoagulatia Bisfosfonater Endocardittprofylakse? ANAMNESE!

”Lokal helse” Lokal patologi Fritt for patogene bakterier Blodtilførsel Stråling

Relative kontraindikasjoner Defekt benmetabolisme –(Paget, von Recklinghausen, osteopetrose, osteoporose, graviditet) Immundefekter Diabetes Malign sykdom Cytostatikabehandling - (organtransplanterte, autoimmune sykdommer) Hjerteopererte/ kunstige klaffer Strålebehandling i området

Premedikasjon Diazepam - Valium®, Vival® Midazolam - Dormicum®, Midazolam®

Lokalanestesi Xylocain Dental adrenalin® 20 mg/ml + 12,5 µg/ml adrenalin Septocain Forte ”Septodont” 40 mg/ml + 10 µg/ml adrenalin Marcain-Adrenalin ”Astra Zeneca” 5 mg/ml + 5 µg/ml adrenalin

Kirurgiske prinsipper Aseptisk God anestesi Adekvat eksponering av operasjonsfelt Hemostase Tilstrekkelig, men konservativ fjerning av bein Kontrollert kraft Sårtoilette, lukking av sår

Incisjon Tilgjengelighet, store snitt gror like godt som små! Kunne utvides om nødvendig Hensyn til nerver Hemostase

Konvoluttsnitt Nesten vinkelrett ut buccalt På benet underlag Tilstrekkelig lengde både ut buccalt og langs tannrekken

Løsne mucoperiost, hake på bein. Obs! N. lingualis! Beinfjerning - alltid vannkjøling! Irrigasjon underveis

Opprydding og lukking Inspeksjon/rengjøring Jevne beinkanter Trimme sårflater Irrigasjon Hemostase Suturer Dren(?)

Normale reaksjoner etter kirurgi Hematom Hevelse Gapesperre Smerter Blødning

Normale reaksjoner etter kirurgi Gapesperre Hevelse Hematom

Komplikasjoner ved kirurgi –Anestesi relaterte –Nerveskade –Blødning –Skade på nabostrukturer –Smerte –Senkomplikasjoner

Peroperative komplikasjoner Nerveskade Blødning Aspirasjon av fremmedlegeme Fraktur av alveolarkam Skade på nabotenner Ekstraksjon av feil tann Dislokasjon Perforasjon til sinus maxillaris Luxatio mandibularis Skade på bløtvev

Operative komplikasjoner Ruptur av lapp Rotfraktur Dislokasjon, rot, røtter, tann Skade på nabotann Skade på nerver Blødning Kjeveleddsluksajon Kjevefraktur

Bløtvevsskade Rift i mucosa Dype bløtvevsskader –visualisere, klemme, underbinde –OBS! lingualt Termiske skader Stikkskade

Skader i bein Fraktur av alverolarprosessen Fraktur av tuber Fraktur i mandibel(!)

Hovudbudskap Den beste behandlinga av en krise er å forhindre at den oppstår… Ikke utføre større kirurgi enn at en er i stand takle komplikasjonene Bør ha et visst antall inngrep i året for å holde kunnskapen ved like

Preoperativ vurdering! Ein god tannlege kjenner sine egne begrensninger.

Tannskader Skader på nabotenner Fylling/krone skader Ekstraksjon av feil tann Fraktur av røtter –Kirurgisk fjerning –Hevelse og smerter postoperativt proposjonal med lengde på inngrep.

Etterlate rot? Ingen infeksjon Liten Fjerning gjer mer skade enn nytte Ikke luksert Vital pulpa ? Fare for dislokasjon  nervekanalen – sinus ?

Sinus maxillaris Oroantral kommunikasjon Rot i sinus Fremmedlegeme Infeksjon

Skade på nerver N.mandibularis, n.mentalis og n.lingualis Anatomikunnskaper Forbigående hypoestesi –Nervesutur –Dekompresjon

Skade på kar For det meste ”små” kar i vårt arbeidfelt, men anatomiske variasjoner. –Kompresjon –Sutur –Hemostatika

Blødning PROFYLAKSE Blødningskaskaden –Interferens med ein fase i kaskaden –Manglande faktor –Medikamenter som påvirkar kaskaden –Utilgjengelige faktorar

Hemostase De mekanismene som trer i kraft for å hindre spontan blødning eller stoppe traumatisk blødning Hemostasemekanismer inkluderer: –Blodkar –Trombocytter –Koagulasjonsfaktorer

Skade av karvegg Blodplateaktivering og platepluggdannelse Aktivering av koagulasjons- faktorer og dannelse av fibrin Fibrinolyse Platehemmere Acetylsalisylsyre Platehemmere Acetylsalisylsyre Antikoagulantia Warfarin & Heparin Antikoagulantia Warfarin & Heparin Fibrinolytika Streptokinase Fibrinolytika Streptokinase Lars Jørgen Rygh Normal hemostase & Antikoagulasjon

Blødningsforstyrrelser Ofte forlenget blødningstid, men hyperkoagulering og tromboser kan være like- eller meir livstruande.

Blødningsprofylakse Blødningsanamnese, medikamentanamnese Seponere Marevan etter INR verdi –Inntil 3.0  1 dag, > 3.0  2 dager –Mål: INR ≤ 2.5 Ikke seponere ASA Surgicel i alveolen + sutur Cyclokapron Postoperative instrukser

Bør warfarin og acetylsalisylsyre seponerast før tannekstraksjon? ”Ifølge nyere undersøkelser bør vanligvis warfarin og acetylsalisylsyre ikke seponeres før oralkirurgiske inngrep. Risikoen for emboliske komplikasjoner ved seponering, inklusive død, er større enn risikoen for blødningskomplikasjoner. ” Per Løkken Per Skjelbred

Antikoagulantiabehandling Måleenhet: INR (International Normalized Ratio) normalverdi = 1 Jo høyere verdi, jo større blødningstendens = mindre tromboserisiko (= ”tynnere” blod) INR=2, dvs blør dobbelt så lenge som normalt

Når bør tannlege henvise pasienter som får tromboseprofylakse? ”Tannleger i vanlig praksis kan utføre ekstraksjoner og andre oralkirurgiske inngrep på de fleste av disse pasientene, når de har etablerte rutiner for lokal blodstilling i munnhulen. Pasienter med INR ≥ 3. bør henvises”

Blødning etter kirurgisk inngrep Lokal hemostase vanskelig pga omfattende destruksjon av vev Mangel på faktorer som medvirker til at et stabilt blodkoagel dannes Tidlig sammenfall av blodkoagel

Klassifisering av problemet Siving. Fra mindre kapillærer, arterioler og venuler –primær, sekundær –plagsom –kun alvorlig ved lang varighet

Klassifisering av problemet Kraftig blødning. Hovedårer, arterier eller vener –primær, sekundær –alltid alvorlig –traume eller kirurgi

Behandling av unormal blødning Lokal: - Trykk - Hemostatika; Surgicel, Cyklocapron - Diatermi - Ligering - ”Bone punch”

Behandling av unormal blødning Sivblødning, ”oozing” –Unngå å fjerne koagelet fra alveole –Tørr kompress –Pakking av alveole med for eksempel Surgicel –Visualisere blødningspunkt –Suturere –Ring etter hjelp!?

Behandling av unormal blødning Systemisk; - Blodoverføring - Plasma - Fibrinogen –Sykehusbehandling!

Og i tillegg… Hold hodet kaldt! All blødning kan stoppest midlertidig med lokale midler til du får hjelp Vær beredt! (Alltid beredt!) Ikke alltid positivt at pasienten slutter å blø..

Hovedbudskap Tromboseprofylakse med warfarin eller acetylsalisylsyre bør ikke seponeres rutinemessig før tannekstraksjoner eller andre oralkirurgiske inngrep Pasienter som får tromboseprofylakse kan blø mer enn normalt, men blødningen kan vanligvis forebygges eller stoppes med enkle lokale tiltak i munnhulen

3.Reponere 4.Fiksere 5.Analgetika 6.Antibiotika evt. tetanus 7.Flytende/bløt kostregime 8.Kontrollere 1.Stanse blødning, hemostase (lokalanestesi, evt. narkose) 2.Oversikt over skadeomfanget med røntgen og klinisk us. Traumer

La oss starte med tenner… Og det som har utgangspunkt i tenner…

Postoperative komplikasjoner Alveolitis sicca dolorosa Akutt/ kronisk infeksjon Beinnekrose Fremmedlegemereaksjon, for eksempel rotrest Nerveskader Trismus Etterblødning Emfysem Fraktur

Manglende tilheling etter ekstraksjon Skyldes oftest postoperativ infeksjon i alveolen –Fremmedlegeme eller sequester –Økt risiko med alder –Medisinsk disponerte Mistenkes ved: –Økende symptomer etter 2-3 dager, hevet kroppstemperatur, lymfadenitt, abcsessdannelse mm. Operatørens erfaringsgrunnlag/dyktighet Peroperativ hygiene

Behandling Spyling Skyll med klorhexidin AB-veke evt. systemisk AB Revisjon av alveole Analgetika

Alveolitis sicca dolorosa "Dry socket", ASD. –Beinoverflaten nekrotisk, ingen koagel, ekstremt smertefullt ved sondering –Intense, ofte radierende smerter –Foetor ex ore Inflammasjonsreaksjon som lyserer koagelet. Reaksjon etter traume (langvarig ekstraksjon) og/eller bakteriell infeksjon

Alveolitis sicca dolorosa 3x oftere i mandibelen vs. maxilla. Røykere oftere rammet Høy alder uheldig Inngrepets vanskelighetsgrad og varighet Postop. klorheksidin forebyggende

Alveolitis sicca dolorosa Kan behandles symptomatisk med utspyling og Whiteheads varnish, kamferfenol ol. AB-veke har vist å ha effekt i noen undersøkelser.

Infeksjons-komplikasjoner Opptrer etter døgn eller senere Symptomer: –økt smerte –økt hevelse –pussdannelse/sekresjon –evt påvirket allmenntilstand Behandling: –Drenasje –Antibiotika (Penicillin + Metronidazole)

Komplikasjoner Dyptliggende, “vanskelige” tenner → retinerte Preoperativ infeksjon Preoperativ cyste, tumor etc Uerfaren operatør Økende pasient alder (over ca 25 år) Risikoen for komplikasjoner øker med: Bruce 1980

Vurdere incisjon og drenasje: - Fluktuasjon? - Aspirasjon? Infeksjon

Behandling Incisjon Drenasje Antimikrobiell behandling

Situasjoner kor antibiotika ikkje er aktuelt velgrensa lokalisert abscess mindre vestibulære abscesser ”dry socket” mild perikoronitt

Indikasjoner for bruk av antibiotika intraoral eller extraoral hevelse, diffus –(omfang, raskt økende, mulighet for incisjon og drenasje) nedsatt allmenntilstand, feber redusert gapeevne (trismus) svelgvansker grøtet/hes stemme kompromittert immunforsvar involvering av ”fascial spaces” alvorlig perikoronitt osteomyelitt aktinomykose

Kriterier for henvisning til spesialist raskt spredning av infeksjon pustevansker svelgevansker feber alvorlig trismus (mindre enn 10 mm) Sykdomspreget utseende redusert immunforsvar

Obs! Ved pustevansker, svelgproblemer, hes stemme!

Hva er adekvat antibiotikabehandling? - Standardpreparat er fortsatt fenoxymethyl- penicillin (Apocillin, Femepen) i adekvate doser 4-6 mill. IE pr. døgn (660 mg x 4-6 til voksne, 330 mg x 4-6 til barn) -Ved infeksjoner der man mistenker anaerobe bakterier Kombinasjon av standardpreparat og Flagyl 400 mg x 3-6 pr. døgn alternativt Dalacin 150 mg x 4-6 pr. døgn Varighet 7-10 døgn avhengig av alvorlighetsgrad, evt. dosereduksjon ved sikker klinisk effekt

Men la oss starte med tenner… Og det som har utgangspunkt i tenner… Eller manglende tenner…

Kontrollrutiner – et samarbeidsprosjekt Kirurgen: - tilstrekkelig informasjon til pasient og henvisende / den som skal kontrollere iflg. konsensus og etter individuell vurdering. - dialog med henvisende / den som skal følge opp med kontroller etter behov. - undersøke og behandle pasienten på nytt ved behov. Tannhelseteamet: - plikt til å sette seg inn i tilgjengelig informasjon - følge opp / kontrollere - ta kontakt med kirurg etter behov

Etterkontroll Kontrollere – tilheling, post-op reaksjoner, sensibilitet, røntgen, komplikasjoner Behandle – fjerne sutur, veke/dren, apparatur Observere – post-op reaksjoner, komplikasjoner Oppfølging – langtidskontroller, tilheling, senskader

La oss starte med tenner… Og det som har utgangspunkt i tenner… Eller manglende tenner… Og hva om noe går galt etter fjerning av tenner…

”Unormale” reaksjoner etter kirurgi Langvarig blødning Bløtvevsskader Emfysem Økende smerter Feber Nedsatt almenntilstand

Men la oss starte med tenner… Og det som har utgangspunkt i tenner… Eller manglende tenner… Og hva om noe går galt etter fjerning av tenner… Eller om hovedproblemet ikke er tenner…

Kirurgiske instrumenter Basisinstrumenter = grunnrist Spesialinstrumenter Så få instrumenter som mulig Så mange instrumenter som nødvendig Utvalgte instrumenter, god kvalitet

Hygiene Rent operasjonsrom Kirurgisk håndvask/desinfeksjon Pasient; munnskylling (+ hudvask) Oppdekning

La oss starte med tenner… Og det som har utgangspunkt i tenner… Eller manglende tenner… Og hva om noe går galt etter fjerning av tenner… Eller om hovedproblemet ikke er tenner… Da beveger vi oss inn i grenseland mellom medisin og tenner…

Statistikk fra Kreftregisteret : nye tilfeller av kreft i munnhulen pr. år i Norge Overlevelse < 50% overlevelse på 5 år. Enten lokalt recidiv eller lymfeknutemetastaser. Fjernmetastaser er sjeldne. Prognosen avhenger av størrelsen og spredning til lymfeknuter på diagnosetidspunktet. Vanligst hos eldre menn, klar relasjon til tobakk- og alkoholvaner. 4-6% oppstår hos unge menn under 40 år, med hovedsete i tunge. Ofte mer aggressive (lavere differensieringsgrad). Over 95% er plateepitelcarcinomer, 5-15% av orale leukoplakier utvikler plateepitelcarcinom. Se kreftregisterets nettsider for mer informasjon.