1 Forskningsbasert slagbehandling 2010-termin 2A Med utgangspunkt i en forskningsbasert modell for slagbehandling utviklet ved Slagenheten, St Olavs Hospital. Bent Indredavik

2. I denne forelesningen vil presenteres: - Kort om slagepidemiologi - Kort om forebyggelse av hjerneslag - Akutt behandling ved hjerneslag med spesiell fokus på slagenhetsbehandling - Behandlingskjeden ved hjerneslag - Oppsummering Neste time Rehabilitering ved hjerneslag

3 Hjerneslag - en stor folkesykdom  Ca hjerneslag pr. år (Ca 5000 TIA –transitorisk iskemisk attakk)  Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning  Største forbruk av liggedøgn i helseinstitusjoner  sykehusinnleggelser av slag/TIA/år  Store samfunnsøkonomiske kostnader  Ett slag koster i gjennomsnitt ca NOK

4 Insidens av hjerneslag i framtida Scenario 2030 Reg Ellekjær, Studie I Nord Trøndelag Økning på 50 % neste 20 år hvis ikke forebyggelsen bedres NB: Alder er viktigste risikofaktor for slag Basert på en studie fra Nord Trøndelag ( H Ellekjær)

5 Int. J. Stroke August 2008 Ett lyspunkt: Dødelighet reduseres 2/3 reduksjon siste 30 år

6. Hvor god slagbehandling har vi i Norge? Kanskje gir en ny OECD rapport noen svar: Når det gjelder 30 dagers dødelighet er vi av de aller beste i Europa

7. Vi er klart på topp når det gjelder hvem som har forbedret seg mest mellom 2003 og 2006 OECD: Forbedringen skyldes de mange slagenheter som finnes i Norge

8 WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Organisering Primær forebyggelse Sekundær forebyggelse Akutt behandling Rehabilitering

9 Forebygging av hjerneslag Forebygging av hjerteinfarkt og hjerneslag er i prinsippet det samme.

10 REF: Asplund Lækartidningen2003 HØYT BT 5 ”store” risikofaktorer for hjerneslag av betydning for samfunnet Sannsynligvis (80-85 %) av alle slag Individuellrisiko <10 % av alle slag er relatert til ”nye” riskfaktorer (ref Hankey Stroke august 2006) 5 store + TIA og symptomatiskcarotisstenose Lipider ?

11 Hjerneslag kan reduseres: BT reduksjon/behandling Røykestopp Kolesterolbehandling (statiner) Passe alkohol ? Kontroll med diabetes Mosjon Behandling ved hjertesykdom Behandling av store stenoser i arteria carotis (operasjon) Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer og tidligere hjerte/karsykdom Ved å redusere faktorer som gir kar-skade:

12 Hjerneslag er både: - en akutt sykdom - og en kronisk sykdom og de som rammes har ofte ledsagende problemer Derfor trengs: - en bred tilnærming - god organisering - en behandlingskjede

13 WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Organisering Primær forebyggelse Sekundær forebyggelse Akutt behandling Rehabilitering (Akutt)

14 WHO Region Europa: “Moderne Slagbehandling skal bygge på Evidence Based Medicine.” (Forskningsbasert kunnskap) WHO Helsingborg Deklarasjon 1995 og 2006

15 Forskningsprogrammet for slagbehandling ved RIT/St Olavs Hospital, Trondheim: Hovedspørsmålet: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv ? Akutt slag Aktivt meningsfylt liv Akutt: Hva bør gjøres ? Oppfølging: Hva bør gjøres ?

16 Fra forskning til vanlig helsetjeneste Forskning på behandling i spesialenhet-slagenhet Akutt medisinsk forskning Forbedret medisinsk akutt behandling Opprettet slagenhet Forskning på behandlingskjeden etter akuttfasen- samarb PHT Etablert en behandlingskjede for oppfølging + amb team Rehabiliterings-forskningForbedrede opptreningsmetoder Slagbehandling-Trondheimsmodellen-2011-en forskningsbasert modell Forskning Klinisk praksis Forskning på rask innleggelseEtablert innleggelsesrutiner

| 17 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) Effekt: 2700 personer Verdt å huske: 4 (5) akutttiltak, 7 sek forebyggende tiltak og rehabilitering

18 The Trondheim model - Mortality: 0-6 weeks Slagenhetsbehandling er eneste akutt tiltak som reduserer dødelighet

19 2 weeks SU care and functional recovery Ref: the stroke unit trial -Trondheim Barthel Index d

20 Stroke unit trial - Trondheim Summary Results Results: 1 year 5 year 10 year OR OR OR Death Death/dependency* Death/institution * Number needed to treat (NNT) to prevent one death or dependency: 6 patients 6 patients This is the effects of 14 days of acute care in our stroke unit

21 Slagpasienter-karakteristika Alder >60 år > 90 % Hypertoni > 50 % Tobakk > 40% Høy kolesterol > 30% Atrieflimmer > 20% Tidligere slag > 20 % Tidl hjerteinfarkt > 20 % Diabetes > 20 % TIA < 15 % Høygrad carotisstenose< 10% Komplikasjoner > 80 % Hypotesen til Slagenheten. St Olav: Vi skal behandle den fokale lesjon i hjerne optimalt- begrense skaden maksimalt. Men det er ikke nok ”kun” å behandle den fokale lesjon i hjernen. En bred tilnærming med sterkt fokus på recovery og mestring og med behandling av ”hele” pasienten i ulike faser er nødvendig for oppnå de beste behandlingsresultater. DVS. et bredt behandlingsprogram i en behandlingskjede

22 9 av 10 1 av 10 hjerneblødning Hjerneinfarkt (3% Sab) Hjerneslag – 2 typer (infarkt og blødning)

23. Utgitt 15 april 2010 Forskningsbaserte retningslinjer

24

25 ABCD2 -Skår: 0-3 : rask poliklinikk/dagutrening 4-7: innleggelse ø-hj

26 Hvilke TIA er farligst i akuttfasen ? - ABCD2 score Tidlig risiko for manifest slag: 1-10 % innen 48 timer ? Hvilke TIA pasienter har risiko for tidlig slag ? Poeng ALDER > 60 (1) 1 BT> 140/90 (1) 1 SYMPTOMER parese ( 2) språk (1) 1-2 SYMPTOMVARIGHET >60 min (2) min(1) 1-2 DIABETES (1) 1 Maks score 7 0-3: < 1 % risiko for slag første 2-7 dager (rask utredning 48 t) 4-7: 3 -8 % risiko for slag første 2 -7 dager (innleggelse) ABCD skår: Skal ikke kunnes i detalj men vite at den finnes

27 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser En forskningsbasert behandlingskjede 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skadenForhindrekomplikasjoner Starte opptrening Gjenvinnefunksjoner Utredning -årsaker Rehab.Forhindrekomp-likasjoner Sek. profylakse TilpasningSekprofylakse Aktiv person -aktivt liv Vedlikehold av funksjon Sek profylakse RehabHjemme>inst Planmessig samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT

28 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skaden Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT

29 Akutt hjerneslag Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag skal innlegges som ø.hjelp REF: WHO Region Europa- Statens Helsetilsyn Helsedirektorates retningslinjer for slagbehandling Innen 6 timer – rød respons DVS: Direkte innelggelse uten forsinkelser

30 Typiske akutte slagsymptomer: Akutt debut av FAST symptomer:  Facialis parese > 65 %skjev i ansikt  Armparese (halvsidig > 80 % nedsatt kraft arm  Språkproblemer >25 % vanskelig finne ord  Taleproblemer > 40 %utydelig tale 83 % *av alle slagpas har ett eller flere av de anførte symptomer * Registrert hos 5000 pasienter ved St Olavs Hosital og 8000 pasienter i Midt Norge. Vi har lært opp AMK personell og ambulanse personell i FAST symptomer ( tlf diagnostikk)

31

32

33 AMK FAST sympt? Trombolyse Kandidat ? AKUTT MOTTAK 113 I N F O Hyperakutt slagpasient Prosedyre for hyperakutt innleggelse Alle pas som kan ankomme akuttmottak innen 6 t RØD RESPONS MÅL: < 60 minutter fra varsling til ankomst akutt mottak AMBULANSE( Ev helikopt) + Vakt hav lege Slagenhet TLF

34 Akutt mottak- lege tilstede ved ankomst for pas som ankommer innen 6 t Hyperakutt -Diagnostikk Anamnese: Akutt debut-debut tidspunkt Klinisk u.s: Vitale funksjoner, Kort organstatus Fokale utfall (FAST symptomer (Slag er en klinisk diagnose) Ø hjelp Supl u.s: CT ( med ANGIO for alle pas under 80 år <6 timer) EKG ( atrieflimmer, andre arytmier,iskemi infarkt ) Klin kjemi* (Viktigst Glucose + Hb, INR, CRP) Klin kjemi* (Viktigst Glucose + Hb, INR, CRP) Ved behov/spes indikasjon andre u.s. Ved behov/spes indikasjon andre u.s. * Hb, Glucose, INR, CRP,Trombo, Hvite Na, K, Kreatinin, Troponin MÅL: Avklare diagnose og om trombolysekandidat

35 HYPERAKUTT PROGRAM i akutt mottak- St Olav Hyperakutt diagnostikk Lege us. gjennomførtinnen 15 minutter Blodprøver gjennomført innen 15 minutter EKG gjennomført innen 15 minutter CT-us. gjennomførtinnen 30 minutter Ankomst slagenhetinnen 45 minutter Start behandling i slagenhet:innen 60 minutter (fra ankomst akutt mottak) Neste mål: 45 minutter- for å nå dette innføres ved St Olav trombolysealarm fra

36 Bildediagnostikk CT eller MR trengs for å skille mellom hjerneblødning og hjerneinfarkt Blødning Hjerneinfarkt

37 Behandling ved hjerneblødning Status 2011 Operasjon: –Opr i akuttfasen- ingen sikker nytteeffekt Mulige Unntak: –Lillehjerneblødninger ? –Pasienter som blir stadig mer bevisstløse ??? (vital indikasjon) HUSK: –Behandling i slagenhet er til like stor nytte ved hjerneblødning som ved hjerneinfarkt

38 Iskemisk slag ( 9 av 10 slag) 2 akutte behandlingsprinsipper Akutt behandlingsmulighet 1: ReperfusjonAkutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer)

39 T2 vektet akuttDiffusjon MR akuttInfarkt etter 3 mndMR akutt Pasient AK MRI akutt og start behandling 3 timer etter symptomdebut

40 Hjerneinfarkt -akutt forstyrrelse av blod/surstoff- tilførsel til en del av hjernen Akutt slag: Surstoff-mangel i hjernen pga stopp i blod -strømmen 4 timer 6 timer 12 timer Stopp i blodstrøm pga blodpropp Størrelse på skade etter: Blodåre 2 timer

41 Hjerneslag og tid -Minuttene teller Størrelse på skaden Tid 1t 2t 3 t 4 t 5t 1t 2t 3 t 4 t 5t 6t6t6t6t 12 t 24 t 12 t 24 t Behandlings vindu for å begrense hjerneskaden Muligbehandlingsvindu

42 Akutt hjerneinfarkt og tid Tap av nerveceller Tap av synapser Tap av nervefibre(KM) Akutt slag (gjsnitt)1,2 milliarder 8300 milliarder 7000KM Tap pr time (0-6-10t) 120 millioner 830 millioner 700KM Tap pr minutt:1,9 millioner 14 millioner12 KM Ref: Saver et al: Stroke 2006 Konklusjon: Vi har ingen tid å miste for å begrense hjerneskaden

43 Den iskemisk kaskade Ischaemia Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase Necrosis Reperfusion Inflammation Brain infarction Free radical increase Repair mechanisms NO

44 Den iskemisk kaskade og behandlingsmuligheter (vi har vært involvert i forskning på alle disse) Ischaemia Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase Necrosis Reperfusion Inflammation Brain infarction Free radical increase Cervene Fosphenytoin Lubeluzole Dextrorphan Selfotel Eliprodil Cerestat GV YM90K ZK Lifarazine Nimodipine Lubeluzole Repair mechanisms NO CMZ Maxi-Post Cerovive Antiinflammatoriske midler Trombolyseasa Stimulering/trening FysiologiskHomeostase i slagenhet Nedkjøling

45 TROMBE

46 TROMBOLYSE

47 Trombolyse( Alteplase) gitt 0-3 timer OR for død / avhengighet Styrke: Stor effekt Svakhet: få pasienter er studert

48

49 Trombolyse versus tid Tid 6-9 timer 3 timer Effekt av trombolyse versus risiko for blødning Risiko for blødning Trombolyse Blødning VI VET IKKE HVOR KRYSNINGSPUNKTET ER

50 Trombolyse INDIKASJONER/KONTRAINDIASJONER Akutt hjerneinfarkt Behandlingsstart innen 3 timer/(4,5 timer)* 4,5 timer brukes nå ved norske sykehus Indikasjoner Viktige kontraindikasjoner Alder > 80 år Ukjent debuttidspunkt Comatøs Diabetes +Tidligere slag Antikoagulasjonsbehandling ( warfarin el heparin) Systolisk BT>185 el Diast BT >110 Tidl hjerneblødning/hjernekirurgi

| 51 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) ? Effekt: 2700 personer Sekundær forebygging (1100 )

52 Slagenhet: En geografisk definert enhet i en sengeavdeling med et personale som arbeider i team og er spesialopplært til å utrede, observere behandle, pleie og rehabilitere slagpasienter.

53 Slagenhetsbehandling Mange små ting satt i system av et spesialopplært personale.

54 Characteristics of evidence based comprehensive stroke unit care Coordinated multidisciplinary team care Education and training Specialist staff (stroke and rehabilitation) Cochrane Library (2004) Acute care Acute Rehabilitation + “Many small elements put together by a trained staff”

55 Slagenhet Struktur og organisering 1 Geografisk øremerkede faste senger for slagbehandling Personale med interesse for slagbehandling Bemanning –Noe økt i forhold til vanlige sengeposter (1 sykepleier ekstra pr 4-6 senger) Tverrfaglig team skal være tilstede-minimum: –leger –sykepleiere –Fysioterapeuter Tverrfaglige team-utvidet: –Ergoterapeut, logoped sosionom (fast tilknyttet eller tilgang på denne kompetanse)

56 Slagenhet Struktur og organisering 2 Opplæring –Alt personale skal være spesialopplært i slag og slagbehandling og slagenhets- behandling –De slagenheter som har de beste opplæringsprogrammer har oppnådd de beste behandlingsresultater. Koordinering av behandlingen –Behandlingen og teamarbeidet bør koordineres av spesialopplærte ”slag- sykepleiere” –Både medisinsk behandling, observasjon, utredning, undersøkelser, sykepleie og opptrening/rehabilitering skal koordineres. Tverrfaglig team-samarbeid –Daglig kommunikasjon og 1-2 ukentlige faste møter –Målsetting, behandlingsplaner, rehab-planer, planer for utredning –Planer for utskrivning, oppfølging, forebyggelse.

57 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skadenForhindrekomplikasjoner Starte opptrening Gjenvinnefunksjoner Utredning -årsaker Planmessig samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT

58 Iskemisk slag ( 9 av 10 slag) 2 akutte behandlingsprinsipper Akutt behandlingsmulighet 1: ReperfusjonAkutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer)

59 Begrense skaden ved hjerneinfarkt: Trombolyse Acetylsalicylsyre hvis ikke trombolyse Fysiologisk homeostase: MÅL: Syst BT: Ringeracetat for å heve BT Trandate infusjon hvis BT 210/110 ? Trandate infusjon hvis BT 210/110 ? Hjertefrekvens B blokker eller digitalis for å bremse Oksygenmetn. >94% Oksygentilførsel ; Hevet overkropp Glucose 4-8 mmol Hurtigvirkende insulin ved høy glucose Temp <37.5 Paracetamol Utrede ev årsak til feber God hydrering 1-2 liter Ringeracetat/saltvann i.v Reduserer komplikasjoner: Tidlig mobilisering Ernæring/ svelg Ernæring/ svelg Unngå kont urinkateter Unngå kont urinkateter

60 Tidlig rehabilitering Mål: Redusere komplikasjoner Oppnå gunstige fysiologiske effekter Oppnå gunstige psykologiske effekter Gjenopptrene funksjoner

61 Elementer i slagbehanding Diagnostikk/utredning Tidlig mobiliseringForhindre komplikasjoner Monitorering Simultant

62 Mobilisering innen 24 timer

63 Oppgaverelatert trening Ref Kvakkel 2009, Langhorne 2009

64. To enhance recovery is an essential part of evidence based stroke unit care Hence: Early stimulation, mobilisastion rehabiliation should be a part of stroke unit care

65. The processes following stroke T Wieloch Curr Opinion Neurobiol 2006

66. The processes following stroke Curr Opinion Neurobiol 2006 Trening Stimulering ? ?

67. Ref: Nature Reviews Neuroscience 2006

68. Nature Reviews Neuroscience 2006: B Johansson et al J Rehab Med 2003

69 Hjerneaktivering ca 5 dager etter slaget hos 12 pasienter som har blitt behandlet med tidlig mobilisering i en kombinert slagenhet (Askim et al, 2008) Tidlig mobilsering synes å medføre økt omorganisering i hjernen

70. Stroke juli 2008 Not all stroke units have a strong focus on rehab

71 Registration of activity in stroke units ( a ”mapping” procedure developed by J Bernhardt, Melbourne) % of time in bed between TRONDHEIM : Stroke 2008: 39: Cerebrovasc Dis 2009:28: Cerebrovasc Dis 2009:27 supl %

72 Stroke units- Cochrane Systematic Review Trondheim Death/Dependency

73 Utredning av årsaker til hjerneinfarktet Karsystemet: Cerebral eller MR angio eller ultralyd Hvis stenose på ultralyd som tilsier mulig opr ( >70 %) CT angio el MR angio Vi utreder bare pasienter hvor vi mener det vil ha behandlingsmessige konsekvenser Hjertet: timers EKG monitorering av alle Telemetri og Holtermonitorering ved mistanke om atrieflimmer Ekkokardiografi: Ved mistanke om blodpropp fra hjertet Tradisjonelle risikofaktorer: 24 t BT monitorering, blodprøver, tobakk og kosthold, inaktivitet

74 Cardiac embolism embolism20-30% Largevesseldisease40-60% Small vessel disease20-25% 5-8% Othercauses Årsakertil hjerne- hjerne-infarkter

75 Oppsummering- Sekundær profylakse Hovedprinsipper i nasjonale retningslinjer Non farmakologisk Farmakologisk Tobakk 0 BT <140/90 alle* Dia<135/80 Alkohol Passe Lipider Statin ved ”alle” hjerneinfarkt - individuell vurdering >80 år Mosjon 3 X uke Trombedannelse ASA+Dipyridamoll el Clopidogrel Diett Vekt passe Fisk x 2/uke + frukt x 5-7dag Warfarin (Atrieflimmer) Hjerteinf, Hjerteventil Kirurgi. Symptomatisk karotisstenose >70%: pas med små slag/TIA ( opr innen 2 uker) NB: Glem ikke av trivsel er viktig for helsen

76. Stroke unit care is about how to: Reduce the initial brain injury * Acute treatment, reperfusion and physiological homeostasis Prevent complications Physiological homeostasis, feeding procedures, early mobilisation To enhance recovery Early stimulation, early mobilisation, early rehabilitation, enriched environment Prevent recurrence Secondary prevention. Risk factor modifications To make plans for further follow-up Plans for discharge

77 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skadenForhindrekomplikasjoner Starte opptrening Gjenvinnefunksjoner Utredning -årsaker Rehab.Forhindrekomp-likasjoner Sek. profylakse Planmessig samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT Rehab. Etter utskrivning Hjemme> institusjon Sek. profylakse

78 Studiedesign -Early supported discharge Trondheim Slagenheten Slagenheten Institusjonsrehab.Primærhelsetjeneste Primærhelsetjeneste Mer hjemmerehab. Ordinary Stroke Unit Service(OSUS) Extended Service(ESUS) Early supported discharge Koordinert av ambulerende team

79

80 Selection for ESD hours - Collecting information Admission to the Stroke Unit Visiting at home/making plans (3 -7days after admission) Discharge meeting - patient – family (+ PHS) Discharge meeting - patient – family (+ PHS) Follow-up rehabilitation/support Program together with PHS Outpatient clinic 1months after discharge Active life !! A mobile team co-ordination The ESD flowchart Team conference- making detailed plans for discharge Team conference- making detailed plans for discharge PHS: primary health service Further follow up PHS

81 Early Supported Discharge -Cochrane –Systematic Review 2005 Trondheim Death/Dependency

82 Nasjonale retningslinjer: Finnes på Helsedirektoratets hjemmesider og en avansert elektronisk versjon på Helsebiblioteket OPPGAVE: Avansert behandling/ forskning

83

84 Evidence based Behandling : Akutt og sekundær forebygging Dokumentert Akutt Dårlig kvalitet på de fleste studier

85 Oppsummering

86 Oppsummering I -Akutt behandling Hovedmål: Reperfusjon, fysiologisk homeostase og tidl mobil Tiltak:Mål: ActilyseReperfusjon < 3 ( 4,5) timer Oksygen: Oksygenmetning>94% Ringeracetat i.vGod hydrering Ringer acetat i.vSyst BT>140 InsulinGlucose<10.0 (8.0) ParacetamolVed temp > 37,5 AntibiotikaTidlig ved mulig infeksjon (lunger) ASAHindre økende blodpropp/nye blodpropper Tidlig mobilisering/ Unngå komplikasjon/trene opp funksjoner RehabiliteringBedre fysiologisk homeostase ?

87 Oppsummering II –effektiv slagbehandling-behandlingskjede 1:Innleggelse direkte-akutt ø hjelp-like raskt som hjerteinfarkt 2:Behandling i spesialenhet-slagenhet-av spesialopplært personale 3:Akutt medisinsk behandling-fysiologisk homeostase (trombolytisk behandling for noe utvalgte- ASA til alle hjerneinfarkter) 4:Systematisk obs. for raskt å oppdage forverring/komplikasjoner. 5:Tidlig mobilisering (ut av seng 1. døgn) for å forhindre komplikasjoner og trene opp funksjoner 6:Identifisere årsaker til slaget/risikofaktorer og gi optimal sekundær profylakse 7:Videre rehabilitering gjerne (helst) mens pasienten bor hjemme 8:Sammen med pasient finne fram til hva som er viktige mål og hvordan en kan oppnå et meningsfylt liv 9:Samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjeneste nødvendig for å skape en effektiv helhetlig behandlingskjede( ”Samhandling”)

88 Organisering av behandlingen etter hjerneslag og effekt Vanlig avdeling + vanlig rehab Slagenhet + vanlig rehab Slagenhet + Slagbehandlingskjeden Funksjonell bedring 3 U 6 U 3 MND 1 ÅR Slagenhet + slagbehandlingskjede + raskere prehosp tjenester

t | 89 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) Effekt: 2700 personer

90. Direkte hjem med amb team Trening hjemme eller dagrehab Rehab Avd Sykehjem Hjemme Aktivt liv av høyest mulig kvalitet Død 6% 12 % 20% 62% Slagbehandlingskjeden Trondheim En forskningsbasert behandlingskjede Akutt slag AMB team i samarbeid med prim helse tjenesten. Slagenhet 1-3 uker AMK AMBUL AMBUL LEGEV LEGEV 113