Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Atrieflimmer og behandling med nye antikoagulantia Erik Øie Seksjonsoverlege, dr. med. Medisinsk avdeling.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Atrieflimmer og behandling med nye antikoagulantia Erik Øie Seksjonsoverlege, dr. med. Medisinsk avdeling."— Utskrift av presentasjonen:

1 Atrieflimmer og behandling med nye antikoagulantia Erik Øie Seksjonsoverlege, dr. med. Medisinsk avdeling

2 Mest vanlige hjerterytmeforstyrrelse (1-2 %) Økende hyppighet Forekomst > med atrieflimmer i Norge Hyppigere hos menn enn hos kvinner

3 Hyppighet av atrieflimmer

4 Er atrieflimmer farlig? Aldersjustert mortalitet er doblet Hjertesvikt (pga. rask hjerteaksjon; > 120 slag/min) Embolier: - Slagrisiko økt x % av pasienter med hjerneinfarkt har atrieflimmer Ved adekvat frekvenskontroll og antitrombotisk behandling er risikoen ved å ha atrieflimmer betydelig lavere

5 Risiko for hjerneinfarkt ved paroxysmal vs. permanent atrieflimmer Friberg L et al. Eur Heart J 2010 Overlevelse fri for hjerneslag Ujustert Multivariat-justert

6 Hva er atrieflimmer?

7 Kardioemboliske hjerneinfarkt

8 Hva bør man velge: Antikoagulasjon eller blodplatehemming? Warfarin ASA Hart RG et al. Ann Intern Med. 1999

9 Blodårer med lavt trykk - Vener Blodårer med høyt trykk - Arterier Venstre atrium (lavt trykk)

10 Meget høy risiko Høy risiko Moderat risiko Lav risiko ,5 Risikogrupper Andel som får hjerneslag pr. år (%) Ubehandlet ASA Warfarin Effekt av warfarin vs. ASA på hyppighet av hjerneslag

11 Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer (retningslinjer fra AHA/ACC/ESC 2006) CHADS 2

12 Fang et al. J Am Coll Cardiol Risikoklassifisering ut i fra CHADS 2 -score

13 CHA 2 DS 2 -VASc Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer (retningslinjer fra ESC 2010)

14 Congestive heart failure/LV dysfunction 1 Hypertension 1 Age ≥ 75 years 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/TE 2 Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) 1 Age 65 ‐ 74 years 1 Sex category (female) 1 CHA 2 DS 2 ‐ VASc Score Lip GYH et al. Chest 2010

15 CHA 2 DS 2 - VASc score Patients (n = 7329) Adjusted stroke rate (%/year) : ASA eller ingen antitrombotisk behandling (foretrukket) 1: ASA eller antikoagulasjon (foretrukket) > 2: Antikoagulasjon Anbefalt antitrombotisk behandling ut i fra CHA 2 DS 2 -VASc-score (retningslinjer fra ESC 2010 og 2012)

16 Beregning av blødningsrisiko – HAS BLED > 160 mmHg systolisk Kreatinin > 200  mol/l Bilirubin > 2 x øvre ref. gr. ASAT/ALAT/ALP > 3 x øvre ref. gr. < 60 % av tiden i terapeutisk omr. Platehemmere, NSAID Pisters R et al. Chest 2010

17 Risiko for blødning innen 1 år hos pasienter med atrieflimmer

18 Atrieflimmer og falltendens Arch Intern Med og 2003 Det er beregnet at eldre må falle > 300 ganger per år før risiko for blødning er større enn den protektive antitrombotiske effekten av antikoagulasjon Et flertall av leger mente at falltendens var kontraindikasjon mot antikoagulasjon

19 Warfarin vs. ASA hos pasienter > 75 år Lancet 2007 (BAFTA-studien) (Hjerneslag, hjerneblødning, klinisk signifikant arteriell embolisme)

20 Incidence Rate Ratio 95% CI P Incidence Rate Ratio 95% CI P Risikofaktorer assosiert med blødningsepisoder (univariatanalyse) Risikofaktorer assosiert med blødningsepisoder (competing-risk regresjonsanalyse) Hvor stor er blødningsrisikoen ved antikoagulasjon hos eldre > 85 år? Poli et al. Circulation 2011

21 Odén and Fahlén. BMJ 2002 Mortalitet og hjerneslagsrisiko relatert til INR-nivå Hylek et al. N Engl J Med 1996

22 Betydning av å ha INR i terapeutisk område Conolly et al. Circulation 2008 Effekt på hjerneslag

23 Nye orale antikoagulantia (NOAK) Rivaroxaban (Xarelto ® ) Apixaban (Eliquis ® ) - Faktor Xa-hemmere: Dabigatran (Pradaxa ® ) - Direkte trombinhemmer:

24 Kollagen Tissue factor Trombin Trombocytt aktivering Protrombin ADP TXA 2 Koagulasjons- prosessen TROMBE FibrinogenFibrin Trombocytt aggregasjon ASA AT Dabigatran Warfarin Faktor Xa Rivaroxaban Apixaban

25 RE-LY Slag + systemisk emboli

26 ROCKET AF Slag + systemisk emboli

27 ARISTOTLE Slag + systemisk emboli Alvorlig blødning

28 Hyppighet av hjerneslag og systemisk emboli i relasjon til quartiler av tid for INR i terapeutisk område Lowest quartile Second quartile Third quartile Top quartile Wallentin L, ESC, 2011

29 Nye antikoagulantia sammenlignet med warfarin Effect on outcome event Dabiga- tran 150 mg Dabiga- tran 110 mg Rivarox- aban Apixa- ban Noninferiority stroke √√√√ Reduction hemorrhagic stroke √√√√ Reduction ischemic stroke √ Reduction mortality (√)√ Reduction major bleeding √√ Increase gastrointestinal bleeding √√ Increase myocardial infarction (√) Fewer treatment discontinuations √ Validation in a second randomized trial √ Connolly S et al NEJM 2009 & NEJM 2011; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011

30 Nye orale antikoagulantia ved atrieflimmer Dabigatran (Pradaxa ® ) 150 mg x mg x 2: økt blødningsrisiko, > (75-) 80 år, nyresvikt (CrCl ml/min), beh. med ASA eller verapamil - Elimineres hovedsakelig i uforandret form fra nyrene Rivaroxaban (Xarelto ® ) 20 mg x 1 15 mg x 1: økt blødningsrisiko og nyresvikt (CrCl ml/min) - Ca 1/3 elimineres uforandret form fra nyrene Apixaban (Eliquis ® ) 5 mg x 2 2,5 mg x 2: økt blødningsrisiko, nyresvikt (CrCl ml/min) og ved minst 2 av følgende: > 80 år, 133 µmol/l - Ca 30 % elimineres uforandret form fra nyrene

31 Fordeler og ulemper ved warfarin og NOAK Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban +-+- Lang erfaring inkl. ved el-konv og ablasjon Lite bivirkninger Antidot Billig Mindre hjerne- blødninger og alvorlige blødn. (110 mg) enn warfarin Ikke monitorering Mindre hjerne- blødninger enn warfarin Ikke monitorering Tas 1 gang daglig Mindre hjerne- blødninger og alvorlige blødn. enn warfarin Redusert mortalitet Ikke monitorering Avh. av INR- måling En del har svingende INR INR kan påvirkes av kosten Hyppigere blødn. enn NOAK Rel. liten erfaring inkl. ved el-konv og ablasjon Hyppige GI-bivirkn. Ikke antidot Tas 2 x daglig Kontraind. ved CrCl < 30 ml/min Interaksjon med Cordarone, Multaq og Isoptin Ikke legges i dosett Rel. liten erfaring inkl. ved el-konv og ablasjon Ikke antidot Interaksjon med Multaq Begrenset erfaring inkl. ved el-konv og ablasjon Ikke antidot Tas 2 x daglig

32 ESC- Retningslinjer 2012

33 Antikoagulasjonsbehandling etter RF-ablasjon Minimum 3-6 mndr. Behandling ut over dette avgjøres av CHA 2 DS 2 -VASc-score: Ved score ≥ 2 bør livslang antikoagulasjon sterkt vurderes

34 ESC- Retningslinjer 2012

35 Oppsummering Atrieflimmer er en hyppig sykdom, spesielt hos eldre, og fører hyppig til hospitalisering Atrieflimmer er en hyppig årsak til hjerneinfarkt Nye effektive antikoagulantia er kommet på markedet og er et alternativ til warfarin Pasienter < 65 år uten andre risikofaktorer har lav hjerneinfarktrisiko og trenger ingen antitrombotisk behandling Pasienter > 65 år eller med andre risikofaktorer bør behandles med antikoagulasjon hvis det ikke er høy blødningsrisiko – sannsynligvis også langvarig etter konvertering til sinusrytme og etter RF-ablasjon


Laste ned ppt "Atrieflimmer og behandling med nye antikoagulantia Erik Øie Seksjonsoverlege, dr. med. Medisinsk avdeling."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google