Trening i svangerskapet

Presentasjon om: "Trening i svangerskapet"— Utskrift av presentasjonen:

1 Trening i svangerskapet
Jeg vil nå presentere mitt doktorgradsarbeide ”Trening i svangerskap”. Signe Nilssen Stafne

2 I samarbeid med: Veiledere Medforfattere Siv Mørkved
Kjell Åsmund Salvesen Medforfattere Pål Romundstad, NTNU Sven Magnus Carlsen, NTNU Torbjørn Moe Eggebø, Stavanger Universitetssykehus Irene Hiim Torjusen, Stavanger Universitetssykehus Britt Stuge, UiO Sveinung Berntsen, NIH Studien har vært gjort i samarbeid med Siv Mørkved, som har vært hovedveileder og prosjektleder, og Pepe Salvesen som har vært biveileder og medisinsk faglig ansvarlig for studien. I artikkelarbeidet har jeg samarbeidet med Pål Romundstad og Sven Magnus Carlsen ved NTNU, Torbjørn Moe Eggebø og Irene Hiim Torjusen ved Stavanger Universitetssykehus, Britt Stuge ved Universitetssykehuset i Oslo og Sveinung Berntsen.

3 BAKGRUNN METODER INTERVENSJON RESULTATER KONKLUSJON
Kort om bakgrunnen for prosjektet. RESULTATER KONKLUSJON

4 Trening i svangerskap – retningslinjer fra ACOG
1985: Gravide ble anbefalt å redusere sitt fysiske aktivitetsnivå og inaktive ble frarådet å begynne med trening i svangerskapet 1994: Friske gravide ble oppfordret til å delta i moderat fysisk aktivitet for å opprettholde fysisk form gjennom svangerskapet og i barseltiden 2002: Friske gravide skal følge de samme anbefalingene for fysisk aktivitet som voksne forøvrig Fysisk aktivitet 30 minutter eller mere på moderat intensitet de fleste dager i uken, helst alle I løpet av de siste årene har rådene gravide har fått angående fysisk aktivitet og trening endret seg vesentlig. I 1985 kom de første retningslinjene fra ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) som anbefalte gravide kvinner å redusere sitt fysiske aktivitetsnivå og inaktive ble frarådet å begynne med trening i svangerskapet. Anbefalingene var primært basert på ekspert uttalelser pga begrenset forskning på den tiden. Anbefalingene var basert på bekymringer om at treningen ville ha negativ innvirkning på mor men kanskje spesielt på fosteret. Forskning de neste 10 årene fokuserte på de mulige positive effektene av trening i svangerskapet. Resultatene viste at eventuell effekt av trening i svangerskapet var gunstig for både mor og foster. I 1994 publiserte ACOG nye retningslinjer der friske gravide ble oppfordret til å delta i moderat fysisk aktivitet for å opprettholde fysisk form gjennom svangerskapet og barseltiden. I 2002 ble de siste retningslinjene fra ACOG publisert. Disse tok utgangspunkt i anbefalingene som gjaldt voksne for øvrig, dvs fysisk aktivitet 30 min eller mer på de fleste dager i uken, helst alle. De siste anbefalingene er proaktive og råder også tidligere inaktive til å starte med fysisk aktivitet i svangerskapet. Fra det opprinnelige synet at gravide skulle redusere sitt aktivitetsnivå, er det i dag bred enighet om at gravide bør inkludere FA og trening som en del av en sunn livsstil i svangerskapet. Litteraturen som finnes på området er stort sett basert på observasjonsstudier eller små randomiserte kontrollerte studier.

5 Dagens anbefalinger for voksne
Kondisjonstrening: minimum 30 min moderat intensitet 5 dager per uke eller minimum 20 min høy intensitet 3 dager per uke Styrketrening: Aktiviteter som vedlikeholder eller øker muskelstyrke minimum 2 dager per uke (Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association, 2007) De opprinnelige retningslinjene for voksne for øvrig er fra 1995 og anbefalte minimum 30 min FA de fleste dager i uken, aller helst alle. Retningslinjene var diffuse, derfor ble en oppdatert versjon publiserte i 2007 basert på nyere forskning om betydningen av FA for helse. De oppdaterte retningslinjene er tydelige og konkrete. Nytt var også at både utholdenhetstrening og styrketrening anbefales. Dagens anbefalinger for voksne er kondisjonstrening minimum 30 min på moderat intensitet 5 dager per uke eller minimum 20 min på høy intensitet 3 dager per uke. I tillegg anbefales styrketrening for store muskelgrupper 2 dager per uke.

6 Svangerskapet Risikoperiode for å utvikle: Svangerskapsdiabetes
Rygg- bekkensmerter Inkontinens Svangerskapet er kanskje det beste beviset på kroppens fantastiske evne til tilpasning, men svangerskapet er også en risikoperiode for utvikle svangerskapsrelaterte sykdommer og muskelskjelettlidelser som for eksempel svangerskapsdiabetes, rygg- bekkensmerter og inkontinens.

7 Svangerskapsdiabetes
Definert som «diabetes som utvikles i løpet av svangerskapet» Risikofaktorer: høy alder, høy BMI, diabetes i familien Forekomst økende parallelt med forekomsten av overvekt og T2DM Risikofaktor (på kort og lang sikt) for mor og barn Svangerskapet i seg selv virker diabetogent og insulinresistens er naturlig utover i svangerskapet, dvs at insulinet blir mindre effektiv til å senke glukosenivået. I de siste retningslinjene fra ACOG fra 2002 er det foreslått at trening i svangerskapet kan redusere forekomsten av svangerskapsdiabetes. Også glukoseverdier under diagnosekriterier er assosiert med adverse outcomes.

8 Rygg- og bekkensmerter
Stor andel gravide opplever smerter i svangerskapet Stor variasjon Hyppigste årsak til sykmeldinger blant gravide i Skandinavia Stort samfunnsproblem

9 Urininkontinens (UI) Definert som “ufrivillig lekkasje av urin”
Svangerskap og fødsel er risikoperioder for å utvikle UI Bekkenbunnen er viktig for å opprettholde kontinens Intensiv bekkenbunnstrening kan forebygge og behandle UI

10 Analinkontinens (AI) Definert som «ukontrollert lekkasje av avføring og/eller luft» Svangerskap og fødsel risikoperioder for å utvikle AI Bekkenbunnen er viktig for å opprettholde kontinens Forebygging?

11 Forskningsspørsmål, I-III
Kan regelmessig trening i andre halvdel av svangerskapet forebygge svangerskapsdiabetes? Påvirker deltagelsen i et regelmessig treningsprogram i andre halvdel av svangerskapet forekomsten av rygg- bekkensmerter? Kan et generelt treningsprogram, inkludert bekkenbunnstrening, i andre halvdel av svangerskapet forebygge og behandle urin- og analinkontinens?

12 Registrering av fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet karakteriseres av intensitet, varighet, frekvens og type aktivitet Ideelle er å måle alle aspekt Hvilemetabolismen og totalt energiforbruk er høyere hos gravide Aktivitetsmonitorer må valideres i den aktuelle populasjonen I tillegg ønsket vi å undersøke om en fysisk aktivitetsmonitor kan brukes på gravide til å objektivt registrere fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet karakteriseres av dens intensitet, varighet, frekvens og type aktivitet. Det ideelle er å måle alle aspekter. Å registrere fysisk aktivitet og trening på spørreskjema eller selvrapportering er det vanligste. Dette er mest kostnadseffektivt og hensiktsmessig I store studier. Men det er vanskelig å få fram alle aspekter nøyaktig I spørreskjema. Vi vet at hvilemetabolismen og totalt energiforbruk er høyere hos gravide enn ikke-gravide, derfor er det viktig at aktivitetsmonitoren valideres I den aktuelle populasjonen den skal brukes for å vite om den gir et nøyaktiv svar.

13 Forskningsspørsmål, IV
Kan regelmessig trening i andre halvdel av svangerskapet forebygge svangerskapsdiabetes? Påvirker deltagelsen i et regelmessig treningsprogram i andre halvdel av svangerskapet forekomsten av rygg- bekkensmerter? Kan et generelt treningsprogram, inkludert bekkenbunnstrening, i andre halvdel av svangerskapet forebygge og behandle urin- og analinkontinens? Er energiforbruket målt med en fysisk aktivitetsmonitor, SenseWearTM Pro2 Armband, forskjellig fra energiforbruket målt med indirekte kalorimetri?

14 BAKGRUNN METODE INTERVENSJON RESULTATER KONKLUSJON
Så om metoden for gjennomføringen av studiene. RESULTATER KONKLUSJON

15 Hovedstudien To-senter RCT Rekruttert fra april 2007 til juni 2009
St.Olavs Hospital Stavanger Universitetssykehus Rekruttert fra april 2007 til juni 2009 Inklusjonskriterier: ≥ 18 år Et levende foster Eksklusjonskriterier: Svangerskapskomplikasjoner Høy risiko for tidlig fødsel Sykdom som kan påvirke deltagelsen

16 INKLUSJON N=855 Treningsgruppen N=429 Kontrollgruppen N=426 Follow-up
12 uker trening 1x/uke i gruppe 2x/uke egentrening N=365 Svangerskapsuke 18-22 3 mnd postpartum 32-36

17 Delstudien Valideringsstudie
SenseWearTM Pro2 Armband vs. indirekte kalorimetri N=29 Rekruttert fra hovedstudien Ulike type aktiviteter Delstudien var en valideringsstudie der vi sammenlignet energiforbruket målt med SenseWearTM Pro2 Armband opp mot indirekte kalorimetri. Totalt 29 kvinner deltok i delstudien. I en gitt periode ble kvinner som deltok i hovedstudien spurt om å være med i valideringsstudien, dvs at de måtte komme til en ekstra undersøkelse og bære begge apparatene i ca 90 minutter under ulike typer aktiviteter.

18 Hovedstudien – Utfallsvariabler
Artikkel I: Svangerskapsdiabetes Svangerskapsdiabetes (OGTT) Insulinresistens (HOMA-IR) Fastende glukose/insulin Hovedutfallsmål for hele studien var svangerskapsdiabetes. Kvinnene gjennomførte sukkerbelastningstest ved inklusjon og etter avsluttet intervensjonsperiode. Svangerskapsdiabetes ble satt etter WHO sine kriterier. I tillegg så vi på insulinresistens og fastende glukose og insulin.

19 Hovedstudien – Utfallsvariabler
Artikkel I: Svangerskapsdiabetes Svangerskapsdiabetes (OGTT) Insulinresistens (HOMA-IR) Fastende glukose/insulin Artikkel II: Rygg- bekkensmerter Svangerskapsrelatert rygg- bekkensmerte Disability Rating Index Smerteintensitet Sykmelding på grunn av rygg- bekkensmerte I artikkel to så vi på forekomsten av rygg- bekkensmerter i de to gruppene. Forekomsten var selvrapportert på spørreskjema. I tillegg kartla vi funksjon, målt med Disability Rating Index, smerteintensitet og andelen som var sykmeldt pga rygg- bekkensmerte.

20 Hovedstudien – Utfallsvariabler
Artikkel I: Svangerskapsdiabetes Svangerskapsdiabetes (OGTT) Insulinresistens (HOMA-IR) Fastende glukose/insulin Artikkel II: Rygg- bekkensmerter Svangerskapsrelatert rygg- bekkensmerte Disability Rating Index Smerteintensitet Sykmelding på grunn av rygg- bekkensmerte Artikkel III: Inkontinens Ufrivillig lekkasje av urin Urininkontinens Stressinkontinens Urgeinkontinens Ufrivillig lekkasje av avføring og luft I artikkel tre så vi på forekomsten av inkontinens blant gruppene, både urininkontinens og lekkasje for avføring og luft. Også dette var selvrapportert fra spørreskjema. Urininkontinens ble kartlagt med Sandviks severity index, mens avføringslekkasjen ble kartlagt med St.Marks score.

21 Delstudien – Utfallsvariabler
Artikkel IV: Energiforbruk SenseWearTM Pro2 Armband vs. indirekte kalorimetri I delstudien var totalt energiforbruk målt med aktivitetsmonitoren Armband og indirekte kalorimetri utfallsmålet.

22 BAKGRUNN METODE INTERVENSJON RESULTATER KONKLUSJON
Intervensjonen i hovedstudien. RESULTATER KONKLUSJON

23 Treningsgruppen 30-35 min utholdenhet
20-25 min spesifikk styrketrening Armer / ben (sete, lår) Ryggmuskulatur Skrå og tverre magemuskler Bekkenbunnsmuskler 10 min tøyning, kroppsbevissthet og avspenning Treningsgruppen ble oppfordret til å trene 3 ganger per uke i den 12 uker lange intervensjonsperioden. En gang i uka i gruppe ledet av fysioterapeut og to ganger per uke egentrening etter et fast program. Innholdet i treningen var min utholdenhetstrening, min spesifikk styrketrening for armer og ben, ryggmuskler, skrå og tverre bukmuskler og bekkenbunnsmusklene. I gruppetreningen hadde vi til slutt 10 min tøyning, kroppsbevissthet og avspenning.

24 Bekkenbunnstrening (Bø, 1999)
3 set x 8-12 repetisjoner Nær max sammentrekning 3 dager / uke Hold kontraksjonen i 6-8 sekunder På slutten av holdetiden; 3 raske sammentrekninger Ulike utgangsstillinger Litt mer spesifikt om bekkenbunnstreningen. Bekkenbunnstreningen følger samme prinsipper som styrketrening av annen muskulatur.

25 Kontrollgruppen Fulgte vanlig svangerskapsomsorg hos sin jordmor og/eller fastlege Begge gruppene fikk skriftlig informasjon om: Svangerskapsrelatert rygg- bekkensmerte Trening av bekkenbunnens muskler Ernæring i svangerskapet

26 BAKGRUNN METODER INTERVENSJON RESULTATER KONKLUSJON

27 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon
Treningsgruppen N=429 Kontrollgruppen N=426 Alder 30.5 (4.4) 30.4 (4.3) Paritet 247 (58%) 239 (56%) 1 125 (29%) 129 (30%) 2+ 57 (13%) 58 (14%) BMI (kg/m2) 24.7 (3.0) 25.0 (3.4) Vekt (kg) 70.4 (9.8) 70.8 (10.3) Det var ingen forskjell mellom gruppene i alder, paritet, BMI og vekt ved inklusjon.

28 Treningsvariabler Trenings- gruppen Kontroll- P-verdi
Inklusjon (svangerskapsuke 18-22) Trener regelmessig 53% 51% Ns. Trener regelmessig ≥3x/uke på mod./høy intensitet 14% 12%

29 Treningsvariabler Trenings- gruppen Kontroll- P-verdi
Inklusjon (svangerskapsuke 18-22) Trener regelmessig 53% 51% Ns. Trener regelmessig ≥3x/uke på mod./høy intensitet 14% 12% Follow-up (svangerskapsuke 32-36) 72% 30% <0.001 55% 10%

30 Artikkel I – Svangerskapsdiabetes
Obstet Gynecol 2012;119:29-36

31 Svangerskapsdiabetes
Trenings- Gruppe N=375 Kontroll- N=327 Forskjell mellom gruppene Mean 95% CI P-verdi Svangerskapsdiabetes 25 (7%) 18 (6%) - 0.52

32 Svangerskapsdiabetes
Trenings- Gruppe N=375 Kontroll- N=327 Forskjell mellom gruppene Mean 95% CI P-verdi Svangerskapsdiabetes 25 (7 %) 18 (6 %) - 0.52 HOMA-IR 2.63 2.78 -0.15 (-0.33, 0.03) 0.10 Fastende insulin (Uiu/ml) 13.6 14.6 -1.0 (-1.9, -0.1) 0.03 OGTT glukose (mmol/L) 0 min 4.30 4.31 -0.01 (-0.06, 0.04) 0.65 120 min 5.66 5.79 -0.13 (-0.28, 0.03) 0.12

33 Artikkel II – Rygg- bekkensmerte
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:

34 Forskjell mellom gruppene
Rygg- bekkensmerter Trenings- Gruppe N=397 Kontroll- N=365 Forskjell mellom gruppene OR 95% CI P-verdi Rygg- bekkensmerte 292 (74 %) 272 (75 %) 1.0 (0.7, 1.5) 0.86 Sykmeldt for rygg- bekkensmerte 89 (22 %) 111 (31 %) 0.7 (0.5, 1.0) 0.04

35 Forskjell mellom gruppene
Rygg- bekkensmerter Trenings- Gruppe N=397 Kontroll- N=365 Forskjell mellom gruppene Mean 95% CI P-verdi DRI (mm) 28 (±20) 29 (±20) -0.4 (-3.1, 2.3) 0.79 Morgensmerte (mm) 22 (±22) 21 (±21) 1.5 (-2.1, 5.2) 0.41 Kveldssmerte (mm) 36 (±27) 1.0 (-3.0, 5.0) 0.62

36 Artikkel III – Inkontinens
BJOG 2012 Sep;119(10):

37 Forskjell mellom gruppene
Urininkontinens Trenings- Gruppe N=397 Kontroll- N=365 Forskjell mellom gruppene OR 95% CI P-verdi UI 166 (42 %) 192 (53 %) 0.6 (0.4, 0.9) 0.004 UI ≥1x/uke 44 (11 %) 68 (19 %) 0.5 (0.3, 0.8) 0.006 SUI 102 (28 %) 128 (37 %) 0.7 (0.5, 0.9) 0.02 SUI ≥1x/uke 25 (7 %) 45 (13 %) (0.3, 0.9) 0.03 UUI 11 (3 %) 20 (6 %) 0.4 (0.2, 0.9) 0.04 UUI ≥1x/uke 0 (0 %) 3 (1 %) - Definere UI, SUI og UUI

38 Forskjell mellom gruppene
Analinkontinens Trenings- Gruppe N=397 Kontroll- N=365 Forskjell mellom gruppene OR 95% CI P-verdi Fekalinkontinens 12 (3 %) 18 (5 %) 0.6 (0.3, 1.4) 0.24 Flatus 136 (35 %) 124 (35 %) 0.9 (0.7, 1.3) 0.73

39 Informasjon fra fødsel
Treningsgruppe N=429 Kontrollgruppe N=426 Odds Ratio (95% CI) P-verdi Gestasjonsalder ved fødsel (dager) 280 (±13) 281 (±22) - 0.22 Fødselsvekt (gram) 3515 (±534) 3523 (±546) 0.82 Fødselsvekt ≥ 4000 gram 16.7% 18.4% 0.9 (0.7, 1.2) 0.52 Svangerskaps hypertensjon 2.9% 3.2% 0.9 (0.4, 2.0) 0.77 Preeclampsia 3.8% 1.0 (0.5, 2.0) >0.99 Vaginal operativ forløsning 14.6% 11.8% 1.2 (0.9, 1.8) 0.23 Keisersnitt 10.6% 0.9 (0.6, 1.3) 0.58 Apgar <7 etter 5 minutter 0.7% 1.0% 0.7 (0.2, 3.3) 0.69 Overflyttet nyfødt intensiv 3.3% 4.3% 0.8 (0.4, 1.5) 0.45

40 Artikkel IV – Aktivitetsmonitor
Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:903-7

41 Valideringsstudien Gjennomsnittlig forskjell mellom SenseWearTM Pro2 Armband og indirekte kalorimetri: -136 ± 343 kJ Armband underestimerer energiforbruket med 9 %

42 BAKGRUNN METODER INTERVENSJON RESULTATER KONKLUSJON

43 Konklusjon Regelmessig trening i andre halvdel av svangerskapet hos friske gravide med normal BMI reduserer ikke forekomsten av svangerskapsdiabetes Kvinner som trener regelmessig i andre halvdel av svangerskapet rapporterer ikke mer smerter fra rygg og/eller bekken, men er mindre sykmeldt pga tilstanden Intensiv bekkenbunnstrening implementert i et generelt treningsprogram for gravide forebygger og behandler urininkontinens SenseWearTM Pro2 Armband viste seg å være en god fysisk aktivitetsmonitor for å registrere totalt energiforbruk hos gravide

44 Denne studien understøtter de generelle anbefalingene om at kvinner bør trene i svangerskapet, og at intensiv bekkenbunnstrening og korrekt instruksjon i bekkenbunnsøvelser bør inkluderes i generelle treningsprogram for gravide.

45 Takk til Finansieringskildene Medarbeidere
Fond til etter og videreutdanning av fysioterapeuter Samarbeidsorganet mellom Helse Midt-Norge og NTNU Medarbeidere Elin Ørndahl Holthe Marit Lindland Ree Wilma van der Veen Karen Schei Marte Sundby Heidi Larsen Irene Hiim Torjusen Henriette Tokvam Larsen De 855 kvinnene som deltok i studien