Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

1 Rasjonell bruk av antibiotika i norske sykehus Utarbeidet av: Dag Berild, Per Espen Akselsen, Gunnar S Simonsen, Hege S Blix, Marion Neteland.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "1 Rasjonell bruk av antibiotika i norske sykehus Utarbeidet av: Dag Berild, Per Espen Akselsen, Gunnar S Simonsen, Hege S Blix, Marion Neteland."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Rasjonell bruk av antibiotika i norske sykehus Utarbeidet av: Dag Berild, Per Espen Akselsen, Gunnar S Simonsen, Hege S Blix, Marion Neteland

2 2 Disposisjon Sammenheng mellom antibiotikabruk og resistens Trender i resistensutvikling Trender i antibiotikabruk i Norge Hva er problemet? Regler for antibiotikabruk

3 3 Hva er rasjonell antibiotikabruk? Bruke det mest effektive antibiotikum (AB) med minst mulig påvirkning av normalfloraen Bruk AB lenge nok til å utrydde de patogene bakterier og kort nok til å bevare normalfloraen Bruk smalspektrede AB når det er mulig

4 4 Antibiotikaresistens AMR Antimicrobial Resistance

5 5 The correlation between antibiotic use and resistance Monnet DL. Emerg Infect Dis 2004; 10 (8): MRSA sammenholdt med tidsforskjøvede kurver for forbruk av: makrolider 3. generasjons cefalosporiner kinoloner

6 6 Forbruk av ciprofloxacin (blå) og forekomst av E.coli resistente mot ciprofloxacin i norske blodkulturisolater (rød) NORM-Rapport 2009

7 7 Endring av floraen ved cefalosporiner versus tobramycin de Man. Lancet 2000; 355:

8 8 Clostridium difficile Økt risiko for å utvikle kolitt og for mer alvorlig forløp ved bruk av bredspektrede antibiotika –3. generasjons cefalosporiner –Ciprofloxacin Eks: ribotype 027 – økt virulens og mortalitet –Klindamycin

9 9 Trusselbildet ESBL-produserende gramnegative staver MRSA Andre gramnegative m multiresistens Acinetobacter Pseudomonas Enterokokker Ampicillinresistente E faecium VRE (sporadisk i Norge, store utbrudd i Sverige) Penicillinresistente pneumokokker (PRSP) Foreløpig svært sjeldne i Norge

10 10 ESAC Yearbook 2008 Bruk av antibiotika ved sykehus i Europa

11 11 Resistance in blood isolates EARSS 2008 MRSA Meticillinresistente gule stafylokokker VRE - Vankomycin- resistente enterokokker

12 12 MRSA meldt til MSIS Figur: Norm-Rapport 2009)

13 13 Resistance in blood isolates EARSS 2008 E coli m ESBL Klebsiella pneumonia m ESBL KPC – karbepenem- resistente Klebsiella pneumonia

14 14 Økning i karbapenasedannende bakterier (New Delhi) England Kumarasamy KK. Lancet Infect Dis Sep;10(9):

15 15 Forbruk av antibiotika i Norge og ved norske sykehus

16 16 Antibiotikabruk i Norge

17 17 Salg av makrolider og clindamycin

18 18 ESAC Yearbook 2008 Bruk av antibiotika ved sykehus i Europa

19 19 Bredspektrede Antibiotika Norske sykehus

20 20 Eksempel på økning i bruk av bredspektrede midler ved et stort sykehus

21 21 Mangler vi retningslinjer ? - eller er det etterlevelsen som er problemet? Aker/SAB-2006 Helse Vest 2005 Helse Nord 2009 Primærhelse- tjenesten Statens helse- tilsyn 2001 St. Olav 2009

22 22 Noen problemstillinger med betydelig forbedringspotensiale ? 1.Antibiotika mot forhøyet CRP 2.Kombinasjonsbehandling uten grunn 3.For bredspektret behandling av pneumonier 4.Skepsis til aminoglykosider 5.Doseinflasjon (penicillin) 6.Resistensspøkelset – meropenem for sikkerhets skyld? 7.Kinoloner til nedre urinveisinfeksjoner 8.For lang behandling

23 23 CRP-itis CRP er uspesifikk Vevsnekrose Allergiske reaksjoner Andre inflammasjoner CRP stiger sent og synker sent Lav/normal CRP utelukker ikke akutt, alvorlig infeksjon CRP-toppunkt ofte etter at infeksjonen er under kontroll Normalisering av CRP ikke nødvendig for å avslutte antibiotikabehandling Prokalsitonin Mer spesifikk indikator på alvorlig bakteriell infeksjon Kan og brukes til å avgjøre behandlingslengde/seponering God vitenskapelig dokumentasjon (i motsetning til CRP) Dyr test, evt. innføring må evalueres i fohold til mer disiplinert bruk av CRP og helst også antibiotikaforskriving 1

24 24 Kombinasjonsbehandling Kombinasjonsbehandling brukes ved en rekke tilstander der det ikke er dokumentert nytte Eksempler på gode indikasjoner for kombinasjonsbehandling Empirisk behandling av neutropen feber. –Penicillin + aminoglykosid Nekrotiserende fasceitt. –Penicillin + klindamycin Endokarditt, visse mikrober –penicillinpreparat + aminoglykosid Sepsis / alvorlig infeksjon med ukjent mikrobe /utgangspunkt –Overgang til smalspektret middel når resistensbestemmelse foreligger 2

25 25 Nedre luftveisinfeksjoner Luftveispatogener I Norge –Pneumokokker, streptokokker og meningokokker er penicillinfølsomme –Pneumokokker: makrolidbruk gir økt makrolidresistens –H.influenza 5-10% penicillinresistente –Mycoplasma & Chlamydophila følsomme for erytromycin Penicillin er førstevalg til samfunnservervet pneumoni Erytromycin ved (mistanke om) atypisk pneumoni Mange pasienter med exacerbasjoner av kronisk bronkitt har ikke nytte av antibiotika 3

26 26 Aminoglykosider Raskest innsettende, effektivt bakteriedrap Bakteriedrap proporsjonalt med toppkonsentrasjon Synergi med beta- laktamantibiotika Bivirkninger sjeldne ved kortvarig behandling Lite påvirkning av normalfloraen Lite resistens Dosering x1 4

27 27 Doseøkning penicillin ved pneumoni 1955Penicillin 1.2 mill i.e 1969 Procain pen. 0.3 or pen V 0.2 x Pen G 1.0 followed by x Pen G or V 1.0 x Pen G 5.0 followed by 2.0 x Aker Hospital 2.0 x Nasjonale retningslinjer 5.0 x Hyppig dosering (x4-6) mer rasjonelt enn doseøkning

28 28 Økende bruk av karbapenemer Tienam®, Meronem®, Invanz® 3. håndsmidler, bør reserveres for infeksjoner der første- og andrehåndsmidler ikke kan brukes Som empirisk behandling bare til alvorlig syke pasienter der det er risiko for infeksjon med særlig resistente bakterier (ESBL- produserende og andre) –Må kjenne lokale resistensforhold, dvs hvor hyppig ESBL-produserende bakterier forekommer blant egne pasienter 6

29 29 Økende bruk av ciprofloxacin Ciproxin® Økt bruk fremmer resistensutvikling Flere alternativer til behandling av nedre UVI –Ampicillin kan benyttes til behandling av UVI når resistensbestemmelse viser I Asymptomatisk bakteriuri skal (med noen få unntak) ikke behandles Allmennpraktikere tar etter det som sykehuset bruker 7 E coli i urin (NORM 2009) % resistente isolat Mecillinam2,6 Ciprofloxacin4,1 Nitrofurantoin2,0 Trimetoprim21,1

30 30 Behandler vi for lenge? For de fleste infeksjoner: Behandle til feberfrihet + 2 dager Ingen grunn til å forlenge behandling til CRP er (nesten) normal 5-6 dager er tilstrekkelig for ca halvparten av pasientene m samfunnservervet pneumoni Lengre behandlingstid: Immunkompromitterte, ustabile, bakteriemi, ekstrapulmonale komplikasjoner, tegn til vevsnekrose Etablerte behandlingslengder utfordres for flere sykdomstilstander 8

31 31 Enkle antibiotikaregler Aldri antibiotika for sikkerhet skyld Ta baktprøver før behandling. En negativ blodkultur er like verdifull som en positiv. Juster (innsnevre) behandlingen etter resistensprofil Foretrekk penicillin fremfor cefalosporiner Foretrekk penicillin fremfor ampicillin

32 32 Spesifikke regler Rask overgang til peroral behandling Profylakse: Enkel dose oftest tilstrekkelig Slutt å behandle asymptomatisk bakteriuri Bruk Gram & mikroskopi. Sparer tid

33 33 Hvis ingen effekt etter 3-4 dager? Feil diagnose? Kommer AB frem til infeksjonen? Virus? Sopp? Abscess? Immunsvikt? Kateter? Fremmedlegeme? Medikamentfeber? Anastomoselekkasje etter kirurgi? Tumor, tromboemboli, cancer?

34 34 Andre momenter Hvis AB er unødvendig;seponer umiddelbart! Seponer senest to dager etter at pas. er feberfri. Vi behandler for lenge! Lokalt virkende AB kan erstattes av antiseptika Diagnosen penicillinallergi er oftest feil

35 35 Konklusion Total antibiotika i Norge øker Bredspektrede antibiotika øker mest Resistens øker, men er foreløpig liten Kjenn lokale resistensforhold Bruk ”gammeldagse” antibiotika Overvåking av antibiotikabruk og antibiotikaresistens er nødvendig Men, vi må forbedre oss Berild D, Haug JB. Tidsskr Nor Legeforen. 2008; 128: Berild D, Lindbæk M. Tidsskr Nor Legeforen. 2010; 130:2010.

36 36 Konklusjon 2 Hold fast på den Skandinaviske terapitradisjon fordi: Resistensprofilen tilsier at vi kan bruke –penicillin/ampicillin –aminoglykosider –kloksa/dikloksacillin –erytromycin til de fleste infeksjoner

37 37 Ellers kommer vi i denne situasjonen

38 38


Laste ned ppt "1 Rasjonell bruk av antibiotika i norske sykehus Utarbeidet av: Dag Berild, Per Espen Akselsen, Gunnar S Simonsen, Hege S Blix, Marion Neteland."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google