Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

1 Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ? Sven Erik Gisvold Sigurd Fasting Anestesiavdelingen - St. Olav.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "1 Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ? Sven Erik Gisvold Sigurd Fasting Anestesiavdelingen - St. Olav."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ? Sven Erik Gisvold Sigurd Fasting Anestesiavdelingen - St. Olav

2 2 Hyppigste medvirkende faktorer.. Feilvurderinger16 % Uoppmerksomhet12% Hastverk 12 % Kommunikasjonsproblem9 % Sviktende tekniske ferdigheter13 % Andre menneskelige faktorer13 % Mangelfull preoperativ forberedelse 11 % Manglende utstyrssjekk13 % Manglende erfaring6 % Utstyrsfeil5 % Monitor problem6 %

3 3 Uheldige hendelser i anestesi.. Forekomst av menneskelige feil.. Cooper % Currie % Short % Kawashima %..kan forekomsten reduseres ??

4 4

5 5 Cognitive Psychology James Reason Professor Psychology Univ. Manchester …making errors is an inherent part of human cognition…

6 6 ’TO ERR IS HUMAN’ - building a safer health system Institute of Medicine National Academy Press 1999www.nap.edu …only by accepting errors can we hope to reduce their occurrence….

7 7 Lynkurs i kognitiv psykologi : Normal problemløsning: Automatiske/ube visste tankeprosesser Resonnerende/be visste tankeprosesser

8 8 Automatiske tankeprosesser: Eksempel: bilkjøring ’Handlingsskjema’ for komplisert adferd Kan behandles ubevisst Kan operere flere samtidig Raske Krever lite ’mental energi’

9 9 Automatisert problemløsning: Feilmekanismer: Misoppfatning av situasjonen. Feil skjema. Vanlig skjema brukes feil Glipp på grunn av distraksjon, angst, stress, tidspress Adapsjoner og snarveier. (min måte er bedre enn boka).

10 10 Resonnerende problemløsning (1) –Resonnerende mentale prosesser –Langsom –Fokus på én ting av gangen

11 11 Resonnerende problemløsning (2) Feilmekanismer: Feil fokus – andre prosesser ignoreres Intubasjon – oksygenering er målet.. ’Confirmation bias’ Kun bekreftende informasjon erkjennes Leter etter kjente skjema Virkeligheten tilpasses ting en har sett før..

12 12 Normal human kognitiv funksjon…… Normalt en effektiv problemløsning… –MEN rasjonerer med tankekraften.. –Atomatisert problemløsning – sjanse for feil.. Dårlig funksjonalitet ved kriser... –Velger den ’mest sannsynlige’ løsning, uten å ha eliminert de usannsynlige.. –Bruker feil ’regler’.. –Unngår resonnerende problemløsning –Angst reduserer kognitiv funksjon... –’Førsteinntrykket’ gir ’senere feiltolkning’..

13 13 Normal human kognitiv funksjon…… Ved kriser: –Tilkall hjelp.. –Følg reglene.. –Deleger oppgaver... –Revurder kritisk all informasjon – stemmer kart og terreng ?? …..gjør at feil vil forekomme

14 14 Hva skjer fra feil til ulykke…

15 15 ’Latent errors’ - System errors ’Active errors’- Human errors …. Normally BOTH are involved Human Error: Models and Management J.T. Reason, BMJ 2000: An accident involves……

16 16 Willie King – får amputert feil fot Kirurg med alkoholproblem Påvirket på jobb Hvordan løse problemet ? Sparke kirurgen ? Betale erstatning til pasienten ?

17 17 Ville dette hindre problemet fra å oppstå på nytt ? Påvirket kirurg Begge føtter syke Feil fot dekket Ingen krav til merking av rett fot Feilskrift i operasjonsprogram ’Resident’ tok imot pasienten ’Alle’ visste at kirurgen drakk

18 18 AN-start: Journal Lab Pasient Fullstendig pasient journal Preoperativt anestesitilsyn Morgenmøte Diskusjon Barrierer mot feil… trygg anestesi.. Korrekt forberedt Korrekt anestesi teknikk Korrekt personalressurs

19 19 Swiss Cheese Model

20 20 Preoperativt anestesitilsyn Morgenmøte Diskusjon Pasientjournal AN-Start: Journal Lab Pasient Egen ØNH - Journal Anestesivurdering basert på ØNH- journalen Diskusjon på feil premisser Pediatrisk Journal ikke nødvendig… ØNH-avdeling – 4 år gammel gutt døde under anestesi Gassanestesi Maske Uerfaren Ingen hjelp DØD -syk Barnets alvorlige hjertesykdom refereres feil i ØNH-journalen

21 21 Hvordan redusere uhell forårsaket av menneskelige feil? Vi må først lære om dem –Åpenhet og tillit, diskutere feil –Hender oss alle –Ledelsesansvar Bygge sikkerhetsbarrierer –Oppdage usikre/farlige rutiner –Være aktiv i å bygge barrierer

22 22 Individuelle feil vil alltid forekomme Pass på autopiloten Regler og sjekklister Stemmer kart og terreng Revurder all informasjon Konklusjon (1)

23 23 Forbedring må primært baseres på Systemforbedring: Systemfokus på menneskelige feil Systemfokus - aktiv barrierebygging Læringsmotivert registrering av næruhell Aktiv tilbakemelding for forbedring Konklusjon (2)

24 24 Syndebukkmentaliteten går på sikkerheten løs Luftfart Skipsfart Medisin Kjell Mjøs (pilot): Dr. grad om menneskelige feil. NTNU 2003

25 25 Team communication in the operating room Good communication saves lives! Davies JM Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:898

26 26 Flest feil med en autoritær kaptein i flyet En autoritær leder hindrer kommunikasjon God kommunikasjon/informasjonsflyt avgjørende for å unngå feil. Kjell Mjøs 2003

27 27 Om å lære av problemer og feil Forutsetter åpen rapportering Alvorlige problemer vs. ”near misses” –Åpenhet –Profesjonalitet –Mot Analysere selve hendelsen Hva ligger bak hendelsen?

28 28 Hvordan skape en bedre kultur? Åpenhet, tillit, kommunikasjon, trygghet Oppmuntring og ros Mindre autoritære holdninger Et ledelsesansvar Vi er alle i samme båt! Kjell Mjøs 2003

29 29 …..takk for oppmerksomheten…


Laste ned ppt "1 Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ? Sven Erik Gisvold Sigurd Fasting Anestesiavdelingen - St. Olav."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google