Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Pasientsikkerhetskampanjen 2011-2013 Pilotprosjekt KK Helse Bergen.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Pasientsikkerhetskampanjen 2011-2013 Pilotprosjekt KK Helse Bergen."— Utskrift av presentasjonen:

1 Pasientsikkerhetskampanjen Pilotprosjekt KK Helse Bergen

2 Innsatsområdet •TRYGG KIRURGI, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner

3 Innsatsområdet ”Trygg Kirurgi” og Sjekklisten ”Trygg Kirurgi”

4 Mål •Redusere antall uønskede hendelser og komplikasjoner ved å styrke infeksjonsforebyggende tiltak –Sørge for at alle tiltak fungerer gjennom alle ledd i behandlingskjeden ved kirurgi –Kontrollere at pasienten og teamet er klar til operasjon

5 Kvalitetsarbeid •Kvalitetsforbedring har som formål å implementere ny kunnskap/beste praksis eller undersøke om beste praksis følges. •Kvalitetsforbedring er ikke forskning Samme metode men ulikt formål!

6 Drivere •Hårfjerning •Normotemperatur •Antibiotikaprofylakse •Sjekkliste for trygg kirurgi •Alle er evidensbasert (vurdert av ekspertgruppe Nasjonalt Kunnskapssenteret)

7 Foto:Erik Johansson

8 Organisering av pilot •Prosjektgruppe –Kjernegruppe •2 hygienesykepleiere (prosessledere) •5 ledere og nøkkelpersoner ved avdelingen –Øvrige medlemmer •Kvalitetssjef i Helse Bergen •Representant for kunnskapssenteret •2 representanter for sentralt sjekklisteprosjekt

9 Veien blir til mens en går……… Foto:Erik Johansson

10 Prosessen Nåsituasjon Forbedring/endring Utprøving Implementering Evaluering/måling •Tverrfaglige planleggingsmøter –Gjennomgang av hvilke enheter som vil bli involvert –Kartlegging av aktuelle pasientforløp og nåsituasjonen •Utarbeide driverdiagram •Sjekklisten for trygg kirurgi •Mini-audit på de aktuelle enhetene –Skriftlige retningslinjer, prosedyrer og sjekklister utarbeides eller revideres –korrigering av avvik

11 Driverdiagram – Hårfjerning DriverMetode/RetningslinjeHjelpetiltakDokumentasjon Hårfjerning Sikre at hårfjerning blir utført korrekt før operasjon •Oversikt over hvilke inngrep som krever hårfjerning •Hårfjerning skal skje så nær opptil operasjonstidspunkt som mulig •Hårfjerning skal skje ved klipp •Skriftlig informasjon til pasienten før innleggelse •Liste over hvilke inngrep som krever hårfjerning •Prosedyre som angir metode - klippemaskin •Hvor og når: sengepost, før transport •Hvem: Helsepersonell •Skriftlig informasjon som rutinemessig blir gitt pasienten før innleggelse Hårfjerning utført (ja/nei) Informasjon til pasient gitt (ja/nei)

12 Anne-Mette Espe 2011 Sjekklisten “Safe Surgery” •Kontroll av –forberedelse –Identifisere risiko •Styrke teamet –mot felles mål

13 Kartlegging av pasientforløp  informasjon før innleggelse  sengepost  forberedelse operasjon og anestesi  operasjon  postoperativ innleggelse sengepost innledning operasjon postoperativ Bilde: Pasientfokusert Redesign Ringerike Sykehus 2001

14 Børste Slange Tau Bløt masse Tre

15 Mini-audit •Hvorfor? – stemmer virkeligheten med det lederne sier? •Hva? –dokumentasjon av nødvendige rutiner •Hvor? –sengeposter, anestesienhet, operasjonsstuen og postoperativ enhet •Hvordan? –samtale med leder –intervju av tre ansatte ved hver enhet –rapport om hva som må korrigeres •Når? –før endring –2 mnd. etter endring –6 mnd. etter endring

16 Good intensions… Here comes the airplane! Airplane food tastes like crap!

17 Hva skal vi måle og rapportere? •Sjekklisten brukt •Temperatur målt – varmebevarende tiltak iverksatt •Håfjerning utført •Riktig antibiotikaprofylakse gitt innenfor rett tidspunkt

18

19 Målinger – har det hjulpet? •Bruk av sjekklisten og evt. prosedyreavvik –registreres i operasjonsplanleggingssystemet •Postoperative infeksjoner –løpende registrering i sykehusets system •Globale målinger på sykehuset –pasientskader (GTT) –30 dagers sykehusdødelighet –mm

20  ø  Registrering i PAS. (Dips) Registrering av brukt sjekkliste, antibiotikaprofylakse, normotemp, hårfjerning, Orbit Registrering av varmebevarende tiltak Infeksjonsstatus Web-port Infeksjonsstatus Web-port Rapportering til NOIS GTT Pasient Innleggelse Senge- post Utskr.30.dagUtskrOpr.- stue Post- operativ Kontrollpunkt

21 Erfaringer •Ledelsesforankring •Engasjerte deltakere •Audit ga stor innsikt i status •Kunnskapshull ble avdekket •Oppdateringsbehov av prosedyreverk påvist •Flere forhold i arbeidsflyt ble forbedret •Vanskelig for legene å komme fri fra pasientbehandlingen, men stor interesse

22 Bruk av sjekkliste: 96,4% 578 inngrep totalt (3,6%) Ikke utført 26 (4,5%) Kun ved avslutning 75 (13,0%) Kun før 456 (78,9%) Før og etter

23 Bruk av sjekkliste ved KK: 73% 2048 inngrep totalt (12%) Ikke utført 91 (4%)Kun ved avslutning 43 (2%) Kun før 1368 (67%) Før og etter

24 Ved hysterektomier viser foreløpige tall en reduksjon av infeksjonsforekomsten fra 13,1% høsten 2010 til 3,9% høsten 2011.

25

26 Veien videre…… •Alle opererende avdelinger

27 Anne-Mette Espe 2012 I know, but I don't have time to change it! It's easier with a round wheel !

28


Laste ned ppt "Pasientsikkerhetskampanjen 2011-2013 Pilotprosjekt KK Helse Bergen."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google