Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

1 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Kontraktsinngåelse Påseplikt Ingen HMS forhold påpekt i daglig møte mellom ops. man. og SR.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "1 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Kontraktsinngåelse Påseplikt Ingen HMS forhold påpekt i daglig møte mellom ops. man. og SR."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Kontraktsinngåelse Påseplikt Ingen HMS forhold påpekt i daglig møte mellom ops. man. og SR. Ingen sikkerhetsrelaterte merknader fra SR under inspeksjonsrunder. Møter med Statoil og Saipem for å avklare regelverksgrunnlag Mangelfull utøvelse av påseplikt Normalt: Påse at regelverks krav blir ivaretatt Nytt: Mangelfull oppfølging om bord på Saipem 7000 Avvik Statoil har ikke reagert på bruk av manuell inngripen i operasjoner der det er mulig å bruke tekniske løsninger fremfor mennesker

2 2 MTO diagram Kranvinkel kjent. Arrangement rundt trinsen var ikke nærmere vurdert ved planleggingen av løfteoperasjonen. Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Planlegging av løftet. Prosjekteringen identifiserte vinkler som kranene ville bruke under løftet. Planlegging av løftet. Prosjekteringen identifiserte vinkler som kranene ville bruke under løftet. Hazid / Hazop Ikke tatt hensyn til kritikalitet av løftevinkel ED manglende teknisk løsning. Ikke tatt hensyn til hvordan vinkel påvirker trinse funksjon CC Konsekvens av endring ikke analysert Normalt: Alle detaljer inkludert i prosjektering Nytt: Trinse ikke inkludert i prosjektering Avvik Risikovurdering rundt personellsikkerhet for ”perifere” aktiviteter ufullstendig. Ikke tilstrekkelig detaljeringsgrad. ED manglende teknisk vurdering. trinse ikke prosjektert og dermed ikke del av Hazid / Hazop Bruk av teknisk løsning fra tidligere prosjekt.

3 3 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Rigging i forkant av løftet Det vurderes ikke at trinse kan tar bort i bommen og hindre fri rotasjon ved steilere bom ED Manglende teknisk løsning i trinse valg Det brukes en trinse der hjulet ikke er beskyttet fra berøring med struktur. SJA utarbeides ombord SJA utarbeides ombord Ufullstendig SJA i fm hva som tas opp og hvem som har ansvar. Overlevering av prosjektet til Saipem 7000 for utførelse Overlevering av prosjektet til Saipem 7000 for utførelse Ikke utført grundig gjennomgang av prosjektet (25 min) Bruker teknisk løsning fra tidligere prosjekt GC Mangelfull overlevering, Hazop ikke gjennomgått Normalt: Inkluderer alle aktiviteter som del av analysen Nytt: Arbeide rundt hydraulikkslangen ikke inkludert i analysen Normalt: Gjennomgang av Hazop Nytt: Hazop ikke brukt i overlevering GB Hydraulikkslanger ikke del av SJA DE Mangelfull ansvarsfordeling. Tildeler ikke ansvar for perifere aktiviteter Påseplikten. Ingen verifikasjon av SR’s. Påseplikten. Ingen verifikasjon av SR’s. Avvik

4 4 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Gjennomgang av arbeidet for påtroppende/utførende skift Gjennomgang av arbeidet for påtroppende/utførende skift ”Toolbox” møte gjennomført ”Toolbox” møte gjennomført kl 23: kl 00:00 ”Toolbox” møtet fokuserte ikke på spesielle sikkerhets-/risikoforhold relatert til ”dagens gjøremål” Ops. man, Supt. Og ass.supt. har ikke signert på møtet Daily work program er signert av 2 forskjellige personer. Skulle vært signer av ops. man. Risikoforhold fra SJA ikke tatt hensyn till Språkkompetanse. Hvordan kan deltakerne bidra til risiko identifisering? jfr. Norsok R-003, pkt 4.7 GC Mangelfull overlevering/kommunikasjon GB Potensiell risiko ikke diskutert/forstått GC Mangelfull overlevering/kommunikasjon KA Manglende språk kompetanse Normalt: Fokusere på spesielle risikoforhold Nytt: Kun fokus på bruk av verneutstyr Avvik

5 5 MTO diagram Hendelse - og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Supt. har møte med spesiell fokus på høy risiko aktiviteter. Supt. har møte med spesiell fokus på høy risiko aktiviteter. Montering av antispinn vaiere ble identifisert som den mest risikofylte aktiviteten kl 07:30 Merking av utstyr, forberede utstyr Merking av utstyr, forberede utstyr Inspeksjon av test av utstyr startes. Tar ca. 4 timer Inspeksjon av test av utstyr startes. Tar ca. 4 timer Ca. kl 01: Ca. kl 03:00 BG Manglende driftsklarhetsverifisering Trinse for hydraulikk slange ikke omfattet av test Normalt: Funksjonstest av rigging Nytt: Ingen test utført Avvik

6 6 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Løfteoperasjonen begynner Løfteoperasjonen begynner Kutter sjøsikring og løfter modulen fra dekk Kutter sjøsikring og løfter modulen fra dekk kl 07:00 inntok laget plassene på vinsj plattformene,6 personer Mann observert på topp av modul ved oppstramming av løftestropper ca kl. 07:00 GB Potensiell risiko ikke forstått

7 7 MTO diagram Det oppdages ikke at trinse tar bort i bommen og kan hindre fri rotasjon Hendelse - og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Template henger over siden på Saipem 7000 Template henger over siden på Saipem 7000 Mange personer observert i høy eksponert områder Hvilke sjekk av rigging ble utført på dette tidspunkt? Mangelfull avsperring (for snevert område) Tungt manuelt arbeid ved bruk av flere personer for oppstramming av styreliner Ikke vurdert bruk av tekniske hjelpemidler Påkobling av antispinn styreline Påkobling av antispinn styreline kl. 08:00 Normalt: Større grad av integrering av ny teknologi, søke lavt antall personer i eksponert området Nytt: Gammelt utstyr og stor manuell inngripen GB Manglende risikoforståelse med å ha mange personer i eksponert området. ED Teknisk hjelpemidler ikke vurdert BG Manglende driftsklarhetsklarifisering Avvik

8 8 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Supt oppdager kjetting fjernet og beordrer den på plass og bruk av verneutstyr Supt oppdager kjetting fjernet og beordrer den på plass og bruk av verneutstyr Vinsj laget utfører dette arbeidet uten bruk av sikkerhets sele i ca. 40. min. Normalt: Bruk av verneutstyr, forstå risiko, lede arbeidet Nytt: Bruker ikke verneutstyr, forstår ikke risiko, blir ikke påpekt av arbeidsleder. Hydraulikkslange tar bort i kjettinger rett foran vinsjen. Øverste kjetting fjernes. Hydraulikkslange tar bort i kjettinger rett foran vinsjen. Øverste kjetting fjernes. Ref. film. Personell går i front av vinsj i operasjon kl 08: kl 09:10 IB Manglende oppfølging fra arbeidsleder GB Mangelfull risikoforståelse JE Manglende bruk av verneutstyr Ref bilde, person holder på oppstrammet hydraulikk slange. Påpeker ikke risiko forbundet med hydraulikk slangen Avvik

9 9 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Modulen låres ned til 30 meter under havflaten Modulen låres ned til 30 meter under havflaten Diskusjon over radio ang. problemet 4 ledere med i diskusjonen. Op manage, Supt int, Mek forman, Rigg forman. Avvik Normalt: Involverer utførende personell Nytt: Diskusjon utenfor formell arbeids organisasjon Problemer observert med trinse som ikke roterer og hydraulikkslanger som ikke beveger seg fritt over trinsen. Dette forårsaker at slange får forskjellig strekk på side mellom skive og template ift side mellom skive og vinsj Problemer observert med trinse som ikke roterer og hydraulikkslanger som ikke beveger seg fritt over trinsen. Dette forårsaker at slange får forskjellig strekk på side mellom skive og template ift side mellom skive og vinsj ca kl 09:15 Hydraulikkslange ettermates med manuelt operert vinsj. Det er ikke tatt stilling til automatisering av hydraulikkslange vinsj Kommunikasjon av avvik fra plan under operasjonen. GC Mangelfull kommunikasjon med de involverte GB Manglende risikoforståelse med å ha mange personer i eksponert området. ED Ikke innebygget konstant strekk system eller fjernstyring Mange personer observert i høy eksponert områder Normalt: Større grad av integrering av ny teknologi, søke lavt antall personer i eksponert området Nytt: Gammelt utstyr og stor manuell inngripen Avvik

10 10 MTO diagram Uformell lederskap kommunikasjon organisasjon. Mangelfull rolle og ansvarsfordeling Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Beskjed fra dekk om å riste i slangen. Beskjed fra dekk om å riste i slangen. Beskjeden oppfattes av arbeidsleder på vinsj plattformen som en ordre. Har motforestillinger da dette er ukjent metode Ass mek oppfatter ordre fra dekk om å riste i slangen for å få den til å løpe over trinsen som sitter fast Ass mek oppfatter ordre fra dekk om å riste i slangen for å få den til å løpe over trinsen som sitter fast Gir ingen tilbakemelding DE Mangelfull ansvarsfordeling DB Sikkerhetskultur, Uformell lederskap, ”Tør” ikke si fra om sikkerhetsrelatert forhold IC Arbeidsledelse forventning ikke kommunisert GB Risiko ikke forstått, kun trinse funksjon. (Stopp/tenk) Har ikke arbeidsbeskrivelse Normalt: Gi beskjed om sikkerhetsrelaterte forhold Nytt: Gir ikke beskjed eller kryss sjekke Normalt: Beskjeder gis i linjen Nytt: Mottar ”ordre” utenom linjen Oppfatter sin oppgave som viktig og avgjørende for vellykket installasjon av modulen. Avvik

11 11 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Det blir ristet i slangen, manuelt, for å få den til å bevege seg over trinsen. Det blir ristet i slangen, manuelt, for å få den til å bevege seg over trinsen. Etter hvert som modulen senkes observeres slangen som et problem Etter hvert som modulen senkes observeres slangen som et problem Ingen sier stopp, ingen sier noe om evt. farer med å ta i denne slangen Observasjonen gjøres av personell på vinsjplattformen DB Sikkerhetskultur, Uformell lederskap, ”Tør” ikke si fra om sikkerhetsrelatert forhold GB Manglende risikoforståelse Ingen jobbplanlegging og vurdering av risiko. Normalt: Ikke ta på oppspent hydraulikkslange. Stopp opp og planlegg Nytt: Tok på hydraulikk- slangen. Nytt moment i jobben ble ikke planlagt Normalt: Gi beskjed om sikkerhetsrelaterte forhold Nytt: Gir ikke beskjed eller kryss sjekke Avvik

12 12 MTO diagram Ass. mek på vinsjen er ikke med i kommunikasjonsloopen om problemet Hendelse - og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Supt. tar kontakt med riggformann for å høre om hydraulikkslangen beveger seg over trinsen Supt. tar kontakt med riggformann for å høre om hydraulikkslangen beveger seg over trinsen Låring av template stoppes på 190 meter 10 meter over havbunnen for å gjøre en siste havbunnsundersøkelse av landingsområdet Låring av template stoppes på 190 meter 10 meter over havbunnen for å gjøre en siste havbunnsundersøkelse av landingsområdet Supt gir ordre om stopp av løfteoperasjonen og tilknyttede aktiviteter Rigg formann registrer at trinsen sitter fast og slangen glir over hjulet GC Mangelfull kommunikasjon med de involverte GB Risiko ikke forstått, kun trinse funksjon. (Stopp/tenk) GC Mangelfull kommunikasjon med de involverte (arbeidsleder ikke med i disk. for akt.) DE Mangelfull ansvarsfordeling, (feil personer tar styring) Normalt: Alt arbeid stoppes Nytt: Ordre ikke forstått og fulgt på vinsjplattform Normalt: Diskutere problemet med den/de det gjelder Nytt: Problemet diskuteres bare med andre Avvik ca kl 10:00

13 13 MTO diagram Ingen sier stopp. Ingen sier noe om evt. farer med å ta i denne slangen Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Slangen ristes på nytt. Slangen dras sideveis på vinsj plattform. (2-3 mann deltok i dette) Slangen ristes på nytt. Slangen dras sideveis på vinsj plattform. (2-3 mann deltok i dette) Ingen sier stopp. Ingen ser faren med å la bukten av slangen bli liggende igjen på dekk Det er ikke mulig å få slangen til å gli over trinsen som står fast. Forsøk på å løsne slangen avsluttes. Slangen legges ned på dekk i området der vinsj laget står. Det er ikke mulig å få slangen til å gli over trinsen som står fast. Forsøk på å løsne slangen avsluttes. Slangen legges ned på dekk i området der vinsj laget står. GB Risiko ikke forstått (Stopp/tenk) DE Mangelfull ansvarsfordeling, (feil personer tar styring) Normalt: Ikke ta på oppspent hydraulikk slange. Stopp opp og planlegg Nytt: Tok på hydraulikk slangen. Nytt moment i jobben ble ikke planlagt Avvik

14 14 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt 2 personer beveger seg tilfeldigvis bort fra området og 2 personer blir stående igjen ved slangen 2 personer beveger seg tilfeldigvis bort fra området og 2 personer blir stående igjen ved slangen Høyst sannsynlig strammes slangen plutselig opp, treffer forulykkede og slår vedkommende over bord Høyst sannsynlig strammes slangen plutselig opp, treffer forulykkede og slår vedkommende over bord Høyst sannsynlig blir den forulykkede stående inne i slangebukten. Den andre personen i området stod med ryggen mot forulykkede. Det er ikke gjort noen direkte observasjon av dette. Funn ved obduksjon støtter denne teorien

15 15 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Forulykkede faller i sjøen og drukner. Forulykkede ble observert i fallet av flere personer på dekk. Forulykkede faller i sjøen og drukner. Forulykkede ble observert i fallet av flere personer på dekk. Observeres at slangen er strammet opp Observeres at slangen er strammet opp kl 10:18

16 16 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt MOB båt på sjøen etter 2 minutter. Forulykkede tatt opp av ROV etter ca. 2 timer Forulykkede tatt opp av ROV etter ca. 2 timer Intern gransking ombord igangsatt av Saipem 7000 personell Intern gransking ombord igangsatt av Saipem 7000 personell kl 10:20

17 17 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Gransking i Saipem regi Gransking i Saipem regi Statoil deltar med en representant. Statoil besluttet å ikke gjennomføre egen gransking Normalt: Gransking fra operatør Nytt: Statoil gransker ikke selv Avvik Politi og Ptil reiste ut og startet granskingen Politi og Ptil reiste ut og startet granskingen


Laste ned ppt "1 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Kontraktsinngåelse Påseplikt Ingen HMS forhold påpekt i daglig møte mellom ops. man. og SR."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google