Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

1 MTO diagram Nye personer i stillinger ombord Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Smedvig Offshore inngår ny og utvidet borekontrakt på Statfjord.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "1 MTO diagram Nye personer i stillinger ombord Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Smedvig Offshore inngår ny og utvidet borekontrakt på Statfjord."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 MTO diagram Nye personer i stillinger ombord Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Smedvig Offshore inngår ny og utvidet borekontrakt på Statfjord innretningene Smedvig Offshore inngår ny og utvidet borekontrakt på Statfjord innretningene Boreprogram for brønn C-33 på Statfjord godkjent Boreprogram for brønn C-33 på Statfjord godkjent Planleggingsfasen innebærer forberedelse av gjenbruk av brønnslisse. Planleggingsfasen innebærer forberedelse av gjenbruk av brønnslisse. Planleggingen pågår på land. Tårmann stilling bortfaller og nye arbeids- Oppgaver blir integrert i bore mannskapet Avvik Normalt: Risikoanalysen identifiserer delaktiviteter som skal ha egen plan for utførelse Nytt: Risikoanalysen identifiserer ikke behovet for egen plan ifm. kutting og trekking av 9 5/8” Personell fra innretningen deltar i ”Peer Assist” Ikke robust mannskaps- sammensetning. Inneholder ikke tilstrekkelig detaljert plan for plugging og forlating Brønnen C-33 er plugget i reservoardelen Brønnen C-33 er plugget i reservoardelen Avvik Normalt: Tilstrekkelig bemanning i boreområdet Nytt: Mangelfull bemanning i bore området BC – Utilstrekkelig bemanning/arbeidsfordeling KA – Mangelfull kompetanse/praktisk erfaring DK – Mangelfull risikoanalyse GC – Mangelfull overlevering/kommunikasjon

2 2 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Ifm. skiftmøte avholdes også ”før jobb” møte Ifm. skiftmøte avholdes også ”før jobb” møte timers plan framlegges for arbeid i boreområdet. Nattskift roterer til dagskift Nattskift roterer til dagskift Nytt personell ankommer fra land Borer er alene i borekabin Lav bemanning på boredekk ved avløsning til lunsj Lav bemanning på boredekk ved avløsning til lunsj timers arbeids- plan mottas på innretningen 12 timers arbeids- plan mottas på innretningen Rekkefølgen for arbeid på boredekk var ikke tilstrekkelig fastsatt Mottar arbeidsoppgaver i hele boreområdet uten detaljering Avvik Normalt: 12 timers arbeids- plan skal angi rekkefølge i arbeidet Nytt: 12 timers plan angir ingen rekkefølge i arbeidet Boresjef arbeider ute på dekk ass. borer er alene i borekabin Personell uten boredekkserfaring ankommer Avvik Normalt: Kvalifisert personell på boredekk Nytt: Personell Uten erfaring på boredekk ankommer BE – Mangelfull planlegging/ansvarsfordeling BF – Mangelfull arbeidsforberedelse DG – Utilstrekkelig personellstyrke mhp oppgaven ID – For mange oppgaver gitt til samme person

3 3 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt En kortere 8m lengde av foringsrøret trukket ut og sikret med slips og klemme i rotasjonsbordet En kortere 8m lengde av foringsrøret trukket ut og sikret med slips og klemme i rotasjonsbordet Avvik Normalt: Boreledelse kvalitetsjekker 12 timers plan Nytt: Boreledelse kvalitetsjekker ikke12 timers plan Nytt: Bruker ikke egne prosedyrer Normalt: Bruk av prosedyrer for deloperasjonen Endringer i planen om utrekking av foringsrør foretas Endringer i planen om utrekking av foringsrør foretas Ingen beskrivelse av endring i 12 timers planen Bunnhullsstrengen (BHS) blir satt tilbake og avlastet i boredekk Bunnhullsstrengen (BHS) blir satt tilbake og avlastet i boredekk Avvik Normalt: Ikke avlaste BHS i boredekk Nytt: Avlaster BHS i boredekk Medfører at elevatorklavens sikringsfunksjon settes ut av drift Arbeidet gjennomføres manuelt og øker risikoen Det var først blitt fjernet en del av foringsrørene fra 800m. dypde og nedover i brønnen Arbeid med trekking av 9 5/8” foringsrør pågår Arbeid med trekking av 9 5/8” foringsrør pågår ref innretningsspesifikk identifikasjonsmatrise for rørhåndtering Avvik Normalt: SJA utføres før arbeidet påbegynnes Nytt: Ingen var kjent med at det skal utføres en SJA i forkant JB – Avvik fra instruksjonCD – Mangelfulle rutiner / endringer ikke korrekt gjennomført CE – Manglende informasjon om gjennomført endring BF – Mangelfull arbeidsforberedelse CC – Konsekvens av endring ikke korrekt analysert IB – Manglende oppfølging av arbeidsoppgaven JD – Manglende egenkontroll for å unngå feil BE – Mangelfull planlegging/ansvarsfordeling CD – Mangelfull rutiner / endringer ikke korrekt gjennomført IB – Manglende oppfølging av arbeidsoppgaven Manuell operasjon iht OLF/NR – retningslinje 081

4 4 MTO diagram Borer får dette bekreftet fra boredekks- arbeider Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Elevatorklave er lukket og gir sidestøtte til BHS Elevatorklave er lukket og gir sidestøtte til BHS To av mannskapet beveger seg mot V-dør åpningen for å operere rørhåndterings- armen To av mannskapet beveger seg mot V-dør åpningen for å operere rørhåndterings- armen BHS blir utilsiktet frigjort fra elevatorklaven BHS blir utilsiktet frigjort fra elevatorklaven Det er krav om å sette begrensninger til personellets adgang til kritisk område på boredekk Avvik Nytt: Løftearbeidet fortsetter med personell i kritisk område Normalt: Avsperret område og personell ut av området Avvik Nytt: Datastyring tilsidesatt og tillater barrieresvikt Normalt: Datastyring med barrierer mot feilhandling Programmering og styring av boremaskinen er mangelfull Ingen beskyttelse mot å endre styringsfunksjon og skjermbilde for kontroll av tårnmontert boremaskin og heisespill Skru ut toppmontert boremaskin fra BHS Skru ut toppmontert boremaskin fra BHS Normalt: Manuelt arbeid på BHS medfører SJA Avvik Nytt: Mangler SJA Løfter boremaskinen med underliggende skjørt fritt over BHS BHS er utstyrt med teleskopisk forlengelse, en løfterørdel, en overgangsrørdel Det ble foreslått endringer for å gjøre det enklere å legge ut BHS BF – Mangelfull arbeidsforberedelse CC – Konsekvens av endring ikke korrekt analysert IB – Manglende oppfølging av arbeidsoppgaver JD – Manglende egenkontroll for å unngå feil AC – Trangt/stressende/farlig arbeidsmiljø GB – Potensiell risiko ikke diskutert/forstått IB – Manglende oppfølging av arbeidsoppgaver JD – Manglende egenkontroll for å unngå feil EA –Manglende/dårlig indikering EB – Manglende/dårlig komponent merkning (Tunglest) ED – Manglende ergonomi/teknisk løsning ID – For mange oppgaver gitt til samme person

5 5 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt I det BHS lander på dekk blir en tårnarbeider truffet i hjelmen og over ryggen og skyver han forover I det BHS lander på dekk blir en tårnarbeider truffet i hjelmen og over ryggen og skyver han forover Den skadede påføres slag og bruddskader i begge beina Den skadede påføres slag og bruddskader i begge beina En boredekksarbeider varsler boreren i bore- kabin, mens den andre bistår forulykkende En boredekksarbeider varsler boreren i bore- kabin, mens den andre bistår forulykkende BHS vekt er 2,7 tonn Løs rørdel er plassert i transportveien ut mot V-dør åpningen Denne rørdelen begrenser bevegelsesfriheten til personellet Elevatorklaven løses ut, BHS faller mot V-dør åpningen Elevatorklaven løses ut, BHS faller mot V-dør åpningen Tre personer oppholder seg i området den ene observerer fare- situasjonen og kaster seg til side. Det kommuniseres ikke via radio ”head set” at BHS faller

6 6 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Borer varsler radiovakten som varsler sykepleier og øvrig ledelse (boreleder, boresjef og plattformsjef) Borer varsler radiovakten som varsler sykepleier og øvrig ledelse (boreleder, boresjef og plattformsjef) Personell fra rørdekk kommer og bistår den skadede Personell fra rørdekk kommer og bistår den skadede Sykepleier og rednings- lag ankommer og utfører førstehjelpsbehandling Sykepleier og rednings- lag ankommer og utfører førstehjelpsbehandling SAR-helikopter frakter den skadede til Universitetssykehuset i Bergen SAR-helikopter frakter den skadede til Universitetssykehuset i Bergen


Laste ned ppt "1 MTO diagram Nye personer i stillinger ombord Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Smedvig Offshore inngår ny og utvidet borekontrakt på Statfjord."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google