Delirium Doktorgradsstipendiat/ lege Vibeke Juliebø

Presentasjon om: "Delirium Doktorgradsstipendiat/ lege Vibeke Juliebø"— Utskrift av presentasjonen:

1 Delirium Doktorgradsstipendiat/ lege Vibeke Juliebø
Universitetsseksjonen, Geriatrisk avdeling Ullevål Universitetssykehus PsykIT 6. desember 2005

2 Diagnosekriterier DSM IV
Alle kriteriene A-D må være oppfylt. Forstyrret bevissthet med nedsatt evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet særlig i relasjon til stimuli fra omgivelsene. Forstyrret kognisjon (særlig redusert hukommelse, desorientering eller påvirket talefunksjon) eller utvikling av persepsjonsforstyrrelser som ikke kan forklares av en allerede kjent demenstilstand. Akutt debut (timer, dager) av symptomer som fluktuerer gjennom døgnet og fra dag til dag. Fra anamnese, klinisk undersøkelse og/eller laboratorieundersøkelser kan en eller flere etiologiske faktorer identifiseres.

3 Prevalens og presentasjon
15-20% blant akuttinnlagte sykehus pasienter. Meagher DJ. Delirium optimising treatment, BMJ 2001. 30-60% etter operasjon for hoftebrudd. Gustavson Y et al. Delirium hos gamle… Tidsskrft NorLægeforening 2002 315/717 (44 %) hadde delirium. 135/315 (43 %) fikk diagnostisert demens. Over 50% hadde angst eller andre psykiske symptomer. 26 % ble diagnostisert som hypoaktiv, 22% som hyperaktiv, 46% som blandet og 10% var ikke psykomotorisk påvirket. Sandberg, Gustafson et al, Clinical profile of delirium in older pasients Journal of the american geriatrics sosciety 1999. -Sandberg, Gustavsson et al Pas i sykehus, sykehjem, aldershjem og hjemmebasert omsorg. Diagnostisert vha OBS-scale (Organic Brain Syndrom Scale) og iflg DSM III -Demens predisponerer for delir, men de fleste med akutt delir er ikke dement. -Delir kan ha svært ulik klinisk presentasjon og det er derfor lett å overse. Akutt mental svikt er delir med underliggende somatisk årsak inntil annet er bevist.

4 Undergrupper av delirium
Kartlegging av symptomer hos 183 pas med delirium. Undersøkende faktoranalyse for å finne clusters. Hypoaktive symptomer (nedsatt reaksjonsevne, retardasjon av tale og motoriske funksjoner, mimikk fattig). Hyperaktive symptomer (agitasjon, hyperreaktivitet, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger). Camus et al Int J Geriatr Psychiatry 2000

5 I akuttmottak Komparent opplysninger
Klinisk undersøkelse, orienterende nevrologi, EKG, arteriell blodgass, u-stix (evt bact og mikro) Blodprøver: MINN, INF, B-12, e-folat, Mg, TSH, FT4, (C-vit, D-vit, Tiamin?, leverprøver). Rtg thorax, CT Caput Vurdere medisiner

6 Alvorlige årsaker Hodetraume (subduralt hematom)
Hypoksi, blødningsanemi Urinretensjon Frakturer Hjerneslag Hjerteinfarkt Lungeemboli Intioksikasjoner Akutt abdomen Infeksjoner (meningitt, sepsis,pneumoni) Endokrinologi (hypoglykemi, binyresvikt) Elektrolyttforstyrrelser

7 Differensialdiagnoser
Demens Psykose Affektive lidelser

8 Delirium eller demens? Delirium Demens Brå debut Langsom debut
Fluktuerende forløp Varer fra timer til måneder Forstyrret døgnrytme Nedsatt bevissthet Redusert hukommelse Desorganisert tenkning Demens Langsom debut Stabilt forløp Varer over tid- mer enn 6 mnd Normal el forstyrret døgnrytme Klar bevissthet Sterkt redusert hukommelse Redusert tenkning

9 Patogenesen ved delirium
Sårbarhet/ bakenforliggende faktorer Risikofaktorer Utløsende faktorer

10 Risikofaktorer for delirium hos pasienter med hoftebrudd
Høy alder og kjent demenssykdom viste sterk assosiasjon med delirium. Ingen intra- eller postoperative faktorer ble klassifisert som sikre risikofaktorer. Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture: a review. Acta Orthopaedica Scandinavica 75(4):378-89, 2004 Aug

11 Risikofaktorer for delirium hos medisinske pasienter
Sterk assosiasjon med demens, høy alder, alkoholmisbruk, medisinsk sykdom. Moderat assosiasjon med sansesvikt og redusert ADL. Noe assosiasjon med bruk av medikamenter, feber og lavt blodtrykk. Elie M et al. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. Journal of General Internal Medicine Vol 13(3)()(pp ), ;(3):

12 Risikofaktorer… Holdepunkter for at følgende faktorer kan være assosiert med delirium: å være mann kardiovaskulær sykdom hjertesvikt depresjon redusert ADL-funksjon bruke nevroleptika, antidepressiver eller legemidler med antikolinerg effekt

13 Patofysiologi Det området ved delirium som man har minst kunnskap om.
Ny kunnskap vil kunne nyttes til en forbedring av forebygging og behandling av delirium.

14 Arven fra Engel og Romano
Syndrom av cerebral insuffisiens og redusert oksidativ metabolisme (1959). Gibson (1991) postulerte at redusert oksidativ metabolisme førte til redusert syntese av nevrotransmittorer, spesielt acetylcholin. Acetylcholin Monoaminer Katekolaminer; Dopamin, Noradrenalin Indolaminer; Seritonin Aminosyrer Glutamat, GABA

15 Det kolinerge system Assay for bestemmelse av antikolinerg aktivitet i serum (Tune og Coyle), måler evnen til å blokkere sentrale muskarin reseptorer. Først fokus på eksogene substanser, og senere også endogen substanser med antikolinerg aktivitet (Flacker).

16 Det dopaminerge system
Dopamin og acetylcholin interagerer, ofte resiprokt, med hverandre. Acetylcholin Dopamin

17 Det serotonerge system
Serotonergt syndrom Tryptofan dysreguleringsmodell Hypoaktivt delirium Serotonin Melatonin Somnolens Tryptofan Negativ feedback Hyperaktivt delirium N, dimethylatryptarnin Eksitasjon Lewis MC, Barnett SR. Postoperative delirium: The tryptophan dyregulation model. Medical Hypotheses Vol 63(3)()(pp ), ;(3):402-6.

18 Aminosyrer Ratio av tryptofan(TRP) og phenylalanin(PHE) i forhold til andre store, nøytrale aminosyrer. Påvirker de fleste nevrotransmittorsystemer. Konkurrerer om transport over blodhjernebarrieren, PHE har høyest affinitet til reseptoren. Flacker JM, Lipsitz LA. Large neutral amino acid changes and delirium in febrile elderly medical patients. Journals of Gerontology Series A-Biological Sciences & Medical Sciences 55(5):B249-52; discussion B253-4, 2000 Ma

19 Bonhoeffers autotoksinteori
Delirium er forårsaket av en felles sekundær faktor, et ”autotoksin”,(1912). Forenelig med de mest moderne teoriene der autotoksin blir tolket som et cytokin.

20 Cytokiner Inflammatoriske mekanismer- cytokinteorier
cytotoksiske; IL-1, IL-6, TNF- alfa Delirium er den kliniske manifestasjonen av forstyrrelser i den nevroendokrine homeostasen; Mangel på det cytoprotektive IGF-1. Wilson K et al. Plasma insulin growth factor-1 and incident delirium in older people. International Journal of Geriatric Psychiatry 2005;20(2):154-9.

21 Akutt sykdom/ traume/stress
Inflammatoriske mekanismer Blod-hjerne-barrieren Cytokiner Aminosyrer, tryptofan, phenylalanin Det limbiske system Hypothalamus-hypofyse-binyreakse Kortisol, dopaminerge system Seritonerge system Kolinerge system

22 Konklusjon Heterogen gruppe både med hensyn på klinisk presentasjon og bakenforliggende patologi. Delirium er uttrykk for somatisk sykdom. Delirium er assosiert med dårlig prognose og kan forebygges. Mangler empiri om patofysiologiske mekanismer.

23 Takk for oppmerksomheten
PsykIT, tirsdag 6. desember 2005