Dashbord og pasientskademåling som styringsverktøy nokre døme frå Nordlandssjukehuset HF Barthold Vonen.

Presentasjon om: "Dashbord og pasientskademåling som styringsverktøy nokre døme frå Nordlandssjukehuset HF Barthold Vonen."— Utskrift av presentasjonen:

1 Dashbord og pasientskademåling som styringsverktøy nokre døme frå Nordlandssjukehuset HF Barthold Vonen

2 Dette møter pasientene i hovedinngangen i Nordlandssykehuset Bodø

3 Nordlandssykehuset høsten 2010 – ny ledelse som skulle ”ORDNE MED” svekket omdømme i løpet av 6 mnd Tiden ble opplevd som meget knapp – direktørene skulle sitte i 6 mnd inntil kvalifisert ledelse var på plass. Det var ikke rom for en tradisjonell, langsom og langsiktig prosess – her skulle noe gjøres raskt – foretaket var i krise! Styresak 42-2010 – ”Kvalitet og pasientsikkerhet” A.Docmap skal tas i bruk fullt ut som kvalitetssystem i NLSH B.Trygg Kirurgi sjekklisten skal innføres C.Det gjennomføres innledende undersøkelse av ansattes holdninger til pasientsikkerhet D.Det gjennomføres innledende undersøkelse av sykehusdødelighet E.Standardisert sykehus dødelighetsrate og skadefrekvens per 1000 liggedøgn monitoreres F.Det innføres pasientsikkerhetsvisitter G.Det innføres avdelingsvise/seksjonsvise kvalitetsparametre H. Det skal utvikles en pasientsikkerhets score for NLSH I.Det skal brukes tverrfaglige team for gjennomgang av diagnostikk og behandling av kreftpasienter J.Det skal etableres systematisk bruk av komplikasjonsmøter i kjernevirksomheten ved NLSH K. Det utvikles en møteplan med innlagte tema og foredrag som underbygger og understøtter styrets kunnskap og involvering i kvalitetsarbeidet i foretaket.

4 Dashbord I første omgang laget for styret – vi har etter hvert mellom 25 og 30% styresaker om kvalitet eller pasientsikkerhet – første versjon av Dashbordet i april 2012

5 Vi skal redusere pasientskader Som kan forebygges med 70% innen utgangen av 2017

6 Høsten 2013 – revisjon av Dashbordet. Over tid endrer informasjonsbehovene seg For styret: To årlige utgaver med bred presentasjon av et stort utvalg av parametre – for å ”ta pulsen” på organisasjonen To årlige utgaver med mer dyptgående analyser og presentasjoner Eksempel Mai 2014 Detaljerte GTT analyser 30 dagers HMSR resultater for våre tre lokalisasjoner Status for spredning av tiltakspakkene i programmet

7 Status skademålinger mai 2014 Antall pasientskader per 1000 liggedøgn for Nordlandssykehuset HF

8 Andelen innleggelser med minst en pasientskade % Status skademålinger mai 2014

9 Status 30 dagers overlevelse

10 Status implementering av tiltakspakker

11 Dashbord mai 2014 - styresak Fra ”Direktørens vurdering” Direktøren registrerer med tilfredshet at sykehuset i Bodø har landets høyeste totaloverlevelse. Likevel gir forskjellen mellom sykehusene grunn til uro. Foretaksledelsen vil følge dette målet med stor oppmerksomhet framover og fortløpende gjøre vurderinger om mulige årsaker og eventuelle tiltak. Direktøren også ser fram til å kunne presentere resultater fra dødelighetsanalysen 50 siste dødsfall.

12 Fra Vedtak i styresaken 2.Styret ber foretaksledelsen vurdere om det skal innføres andre tiltak en de som ligger i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet for å sikre en ytterligere reduksjon i antall pasientskader. 3. Med bakgrunn i kontrastene i 30 dagers samlet overlevelse for sykehusene ber styret direktøren legge frem en grundigere analyse av overlevelse/ dødelighet i foretaket med fokus på den enkelte lokalisasjon/sykehus.

13 Høsten 2013 – revisjon av Dashbordet. Over tid endrer behovene seg For styret: To årlige utgaver med bred presentasjon av et stort utvalg av parametre – for å ”ta pulsen” på organisasjonen To årlige utgaver med mer dyptgående analyser og presentasjoner Eksempel Mai 2014 Detaljerte GTT analyser 30 dagers HMSR resultater for våre tre lokalisasjoner Status for spredning av tiltakspakkene i programmet For resten av organisasjonen – ”linja”: Utvikle Dashbordet til et verktøy for praktisk forbedringsarbeid Å sikre bedre konsistens mellom Dashbordet og foretakets prioriteringer Å knytte resultatmålingene tydeligere til lokalt eierskap og ansvar for oppfølging

14 Andelen av operasjoner hvor Trygg kirurgi sjekklisten brukes %

15 Hvordan brukes trygg kirurgi sjekklisten? ”Legger teamet ned alt arbeid mens lista gjennomgås?”

16 Tydeliggjør toppledelsens ansvar Sørg for at ledelsen har ansvaret for at målene faktisk nås Overvåk organisasjonens egne forbedringstiltak på systemnivå Ligger vi i rute når det gjelder måloppnåelse? Hvorfor ikke? Forbedringsstrategi? Tiltak? Toppledergruppen må ta ansvar! Styreoppdrag mai 2014 Med bakgrunn i kontrastene i 30 dagers samlet overlevelse for sykehusene ber styret direktøren legge frem en grundigere analyse av overlevelse/ dødelighet i foretaket med fokus på den enkelte lokalisasjon/sykehus.

17 Analyse av 50 siste dødsfall Nordlandssykehuset HF 2013 Ellinor Haukland og Tonje Elisabeth Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Ledermøtet 3 juni 2014 -

18 Forskjeller i resultater 2010 - 2013 20102013 Gjennomsnittlig alder - Terminale pasienter 79 år 83 år 74 år 63 år KjønnFlest menn 58 % Flest kvinner 60 % Ø-hjelp100 %86 % Liggetid9 døgn5,3 døgn Kreftsykdom26 %44 % Pasientskader i gruppen av ikke terminale pasienter som legges inn på vanlig sengepost 28 % 7 pasienter 9 skader 48 % 11 pasienter 17 skade

19 Andre faktorer avdekket av analysen Antall pasienter Medvirkende årsak til død Kunne vært forhindret Planleggingsfeil første 24 timer 22 Mangelfunn kommunikasjon 333 Manglende respons444 Overføringer - mellom avdelinger - til intensiv/OVA 7 13 Individuell plan 1 av 8* Åpen retur 5 av 8* *8 terminale pasienter

20 Forbedringstiltak i lys av analysen 50 siste dødsfall Pasientsikkerhetsprogrammet ”I trygge hender” Trygg kirurgi Samstemming av legemiddellister Forebygging av selvmord Forebygging av infeksjoner ved SVK Forebygging av infeksjoner ved urinkateter Forebygging av fall Forebygging av trykksår Forbedring av terminal pleie for langtkommende kreftpasienter ved innføring av individuell plan og vurdere hvordan innleggelse med ”åpen retur” praktiseres. Forebygging av sykehus ervervet lungebetennelse Ingen kjente tiltak pr i dag, men undersøke muligheten for forbedringstiltak

21 Innføring av forbedringstiltaket «ALERT» Forbedringstiltak ALERT er et verktøy for i å risikovurdere pasienter med systematiske målinger av vitale data og tydelig og konkret kommunisere dette videre. Hensikten er å øke kompetansen i å gjenkjenne risikoutsatte pasienter, iverksette gode tiltak og forebygge sykdomsforverring. ABCDE - algoritme Dette er en systematisk og repeterende observasjon av pasientens vitale parametre som er løsrevet fra diagnosetenkning. MEWS (Modyfied Early Warning Score) er et hjelpemiddel for vurdering av voksne pasienters kliniske status. Regelmessige målinger synliggjør utvikling av pasientens tilstand. ISBAR Verktøy for sikker muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell om pasientobservasjoner og behandling

22 Andre faktorer avdekket av analysen Antall pasienter Medvirkende årsak til død Kunne vært forhindret Planleggingsfeil første 24 timer 22 Mangelfunn kommunikasjon 333 Manglende respons444 Overføringer - mellom avdelinger - til intensiv/OVA 7 13 Individuell plan 1 av 8 Åpen retur 5 av 8

23 Forbedringstiltak i lys av 50 siste dødsfall analysen Pasientsikkerhetsprogrammet ”I trygge hender” Trygg kirurgi Samstemming av legemiddellister Forebygging av selvmord Forebygging av infeksjoner ved SVK Forebygging av infeksjoner ved urinkateter Forebygging av fall Forebygging av trykksår Forbedring av terminal pleie for langtkommende kreftpasienter ved innføring av individuell plan og vurdere hvordan innleggelse med ”åpen retur” praktiseres. Forebygging av sykehus ervervet lungebetennelse Ingen kjente tiltak pr i dag, men undersøke muligheten for forbedringstiltak

24 Innføring av forbedringstiltaket «ALERT» Forbedringstiltak i lys av 50 siste dødsfall analysen ALERT er et verktøy for i å risikovurdere pasienter med systematiske målinger av vitale data og tydelig og konkret kommunisere dette videre. Hensikten er å øke kompetansen i å gjenkjenne risikoutsatte pasienter, iverksette gode tiltak og forebygge sykdomsforverring. ABCDE - algoritme Dette er en systematisk og repeterende observasjon av pasientens vitale parametre som er løsrevet fra diagnosetenkning. MEWS (Modyfied Early Warning Score) er et hjelpemiddel for vurdering av voksne pasienters kliniske status. Regelmessige målinger synliggjør utvikling av pasientens tilstand. ISBAR Verktøy for sikker muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell om pasientobservasjoner og behandling

25 You don’t have to be bad to want to improve!

26 TAKK