En 87 år gammel mann med proteseinfeksjon, myoklonier og delir. – en kasuistikk fra sommeren 2011 Sigurd Evensen, LIS, Geriatrisk Avdeling, St Olavs Hospital.

Presentasjon om: "En 87 år gammel mann med proteseinfeksjon, myoklonier og delir. – en kasuistikk fra sommeren 2011 Sigurd Evensen, LIS, Geriatrisk Avdeling, St Olavs Hospital."— Utskrift av presentasjonen:

1 En 87 år gammel mann med proteseinfeksjon, myoklonier og delir. – en kasuistikk fra sommeren 2011 Sigurd Evensen, LIS, Geriatrisk Avdeling, St Olavs Hospital

2 Bakgrunn Pasienten. –Mann født 1924. –Diverse yrker som ung, gårdbruker det meste av livet. –Barnløs, bor hjemme med kona. –Selvhjulpen Tidligere sykdommer –Atrieflimmer. –Polymyalgia Reumatika. –Kronisk nyresvikt (krea ca 130) og hypertensjon. –”Kjent” angina og hjertesvikt i følge journal… –Høyresidig coxartrose.

3 Opereres med høyresidig total hofteprotese i april 2011 Gjentatte luksasjoner – reopereres 22.06, utskrives til hjemmet 30.06. Biopsier med dyrkning peroperativt er negative. Forbigående forvirring postoperativt.

4 Innlegges ort avd 09.07.11 Ømhet, hevelse og rødme hø hofteregion. Serøs væske fra såret. Subfebril. CRP 169. Relativ god allmenntilstand.

5 Medikamenter 09.07.11 Marevan etter liste Digitoxin 0,05 mg x 1 Selo-zok 50 mg x 1 Cozaar Comp 50/12,5 mg x 1 Burinex 1mg x 1 Prednisolon 5 mg x 1 Somac 20 mg x 1 Nitroglycerin ved behov

6 Opereres 12.07. Totalprotese fjernes, dyp revisjon, cerclage femur. Starter antibiotika – vankomycin og ciproxin. Mikrobiolog forteller om rikelig med leukocytter, G + kokker og mulig G neg staver ved direkte mikroskopi av biopsimateriale.

7 Journalnotat 20.07 Biopsier med hvite stafylokokker, resistente mot Dalacin og Ciproxin Dicloxacillin/kloxacillin dårlig effekt mot hvite stafylokokker (intracellulære). Linezolid lavere MIC enn Vankomycin. Bytter til Zyvoxid 600 mg x 2 og legger til Rimactan for synergistisk effekt.

8 And then it begins… Anemi Svingende INR Hematemese? Rask atrieflimmer Hypotensjon KOLS ? Vurdert som obstruktiv. Ny CRP-stigning - pneumoni ? Trøtt, urolig, forvirret.

9 Marevan seponeres - klexane 30.07 ny bløtdelsrevisjon og fjerning av cerclage. 2SAG peroperativt, ytterligere 2 SAG neste døgn. Gastroskopert peroperativt. Ingen blødningskilde. Somac seponert.

10 Journalnotat 01.08 ”Ikke i stand til å gjøre rede for seg. Ordletingsvansker, rykninger i overex. CT caput ua.” Dyspneisk. Obstruktiv. Lungetilsyn: ”Betydelig bedring av inhalasjoner. Ingen hypoksi/hyperkapni. Fortsette med inhalasjoner, starter Solu- cortef 250 mg x 1.” Bestilt geriatritilsyn.

11 Tilsyn 02.08 ”Tar vel i mot, ikke orientert for tid, sted, situasjon. Angir smerter. Rask atrieflimmer. Dehydrert, men flankeødemer. Muskelrykninger i alle ekstremiteter. Pneumonisuspekte fortetninger på rtg thorax.” Altså: Delir + en rekke uavklarte somatiske/indremedisinske forhold.

12 Lab ved overflytting Hb 9,1, Tpk 115, lpk 17,9 CRP 271 Krea 144, normale elektrolytter ALP 137, GT 172, Albumin 21, ALAT, INR og bilirubin normale. S-digitoxin 25.

13 Medikamenter 02.08 Paracet 1g x 4 OxyContin 10 mg x 2 Klexane 40 mg x 1 Zyrtec 10 mg x 1 (utslett?) Solu-cortef 250 mg x1 Atrovent og Ventoline Digitoxin Selo-zok 50 mg x 1, Cozaar comp 50/12,5, Burinex 1mg x 1 (alle nullet) Rimactan 600 mg x 1 Zyvoxid 600 mg x 2 Afipran og Heminevrin ved behov.

14 Interaksjoner.no Rifampicin nedsetter effekten av –Metoprolol med ca 50 % –Hydrokortison/prednisolon med ca 50 % –Oxycodon med ca 90 % –Nedsetter også effekten av losartan og digitoxin.

15 Status ved overflytting Infeksjon Respirasjon Sirkulasjon Delir Afebril, lett fall i CRP Ubesværet, SaO2 95 Hypotens, AF 130, ødemer. Ikke orientert, uforståelig tale, dårlig nattesøvn.

16 Andre uavklarte spørsmål Undersubstituert på steroider? Beinmargsdepresjon? Myoklonier? Kramper? Linezolid? Hva er forandringene på rtg thorax? Pneumoni? ARDS? Bør/kan antibiotikaregimet endres? Bør han transfunderes?

17 Første døgn Aktive tiltak –3L NaCl/Ringer –Seponert Zyrtec og Digitoxin. –Gjeninnsatt Seloken/Selo-zok. –Fortsatt ”nullet” Cozaar og diuretika –Mobilisering, stimulering. Ekspektans –Antibiotika –Respirasjon –Anemi –Trombocytopeni

18 Farmakologiske tiltak Prednisolon 30 mg x 1, nedtrappingsplan. Erstatte Selo-zok med Emconcor. Erstatte OxyContin med Dolcontin. Da opplysningene om hjertesvikt lot seg avkrefte ble Cozaar comp seponert.

19 Videre forløp Jevn klinisk framgang dag for dag –Lite smerter – sep opioider –Respiratorisk ubesværet –Mer våken, etter hvert orientert –God apetitt og tarmfunksjon. Kvalme/oppkast på natt – god effekt av Afipran og Somac vesp. Jevnt fallende lpk og CRP. Normalisering av tpk, stabil hb og krea, men vedvarende lav albumin.

20 Overflyttet til ortopeden etter 10 dager. Utskrevet derfra etter ca 1 mnd, venter på innsetting av ny protese.

21 Linezolid/Zyvoxid Hemmer proteinsyntesen i bakterier. Kun effekt på G + bakterier. Forbeholdt alvorlige infeksjoner med enterokokker og stafylokokker når disse er resistente mot andre midler. Forekomsten av multiresistente G+ er så lav at linezolid bare bør brukes helt unntaksvis.

22 Bivirkninger linezolid Gastrointestinale bivirkninger vanligst. Perifer nevropati og beinmargsdepresjon er relativt vanlig og kan være irreversibel. Kramper. Laktacidose. Delir. Faren for alvorlige bivirkninger øker med behandlingsvarighet. Dessuten reversibel, ikke-selektiv MAO-hemmer (”Cheese-reaction, Serotonergt syndrom”).

23 Rifampicin Bredt antimikrobielt spekter, bør primært brukes mot tuberkulose av resistenshensyn. Brukes også ved vanskelige stafylokokkinfeksjoner (fremmedlegemer, endokarditt). Bivirkninger: gastrointestinalt ubehag, leverskade, hud, hematologi, influensafølelse. En meget potent induktor av CYP-enzymer

24 Induksjon Et legemiddel øker aktiviteten til et enzym og stimulerer dermed metabolismen av andre legemidler. Gir lavere serumkonsentrasjon og nedsatt terapeutisk effekt. Fenytoin, Fenobarbital, Karbamazepin, Rifampicin, Johannesurt. Effekten kommer gradvis, er maksimal etter en uke og vil gradvis avta når induktoren fjernes.

25 Burde vi ha Diskutert antibiotikabytte med ortoped eller infeksjonsmedisiner? Transfundert ham mer aggressivt, evt ikke transfundert? Vært mer aggressive mtp ernæring? Fulgt opp forandringene på rtg thorax?

26 Take home message Bruk interaksjoner.no flittig.interaksjoner.no Godt geriatrisk fotarbeid - Les journal, innhent opplysninger fra fastlege. Tenk over pasientens øvrige/generelle tilstand, også ved valg av antibiotika. Ved delir: behandle grunntilstand, korrigere metabolske forhold, sanere medikamenter, mobilisere, normalisere.