MOTIVERENDE INTERVJU - oppfølging TROMSØ, 2. februar - 10 AnnHeidi Nebb, psykologspesialist KoRus-NORD.

Presentasjon om: "MOTIVERENDE INTERVJU - oppfølging TROMSØ, 2. februar - 10 AnnHeidi Nebb, psykologspesialist KoRus-NORD."— Utskrift av presentasjonen:

1 MOTIVERENDE INTERVJU - oppfølging TROMSØ, 2. februar - 10 AnnHeidi Nebb, psykologspesialist KoRus-NORD

2 MI’S KJERNEBUDSKAP ”DU HAR DET DU TRENGER … OG SAMMEN SKAL VI FINNE DET !”

3 MOTIVERENDE INTERVJU - Oppfølging  Kort oppsummering  Tilbakemelding fra hjemmeoppgaver  MI – fase II – påvirkning av motivasjon, beslutning og forpliktelse  MI – tilpasset ulike pasientgrupper Angst Avhengighet Ungdom  MI kombinert og integrert i andre behandlingsmetoder

4 BOKTIPS  Rosengren, David; Building Motivational interviewing skills, 2009  Arkowitz, Westra, Miller & Rollnick; Motivational Interviewing in the Treatment of Psycological Problems, 2008  Rollnick, Miller & Butler; Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients change behavior, 2008  Miller & Rollnick; Motivational Interviewing, 2002 (siste versjon)  Peter Prescott & Tore Børtveit; Helse og atferdsendring, 2004  Tom Barth, Tore Børtveit og Peter Prescott; Endringsfokusert rådgivning, 2003

5 MOTIVERENDE INTERVJU ”inter-view”  DEFINISJON: En klientorientert, førende (målrettet) metode for å fremme indre motivasjon for endring - ved å utforske og løse ambivalens gjennom kommunikasjon

6 HVA ER MI? RELASJON og TEKNIKK ”Toward a Theory of Motivational Interviewing” (Miller og Rose, 2009)  Antakelse om to aktive komponenter i MI Relasjonskomponent: særlig empati Teknisk komponent: særlig Change Talk (endringssnakk)

7 HVA ER MI? RELASJONSKOMPONENT  Empatisk forståelse – som terapeutisk ferdighet  Holdning, kunnskap om problemet, forståelse av (”lidelsesspesifikke”) endringsprosesser og kommunikasjonsferdigheter  Robust funn  Terapeutempati vurdert av uavhengig observatør eller pasient er positivt korrelert med behandlingseffekt

8 HVA ER MI? TEKNISK KOMPONENT  HYPOTESE : Er det sammenheng mellom endringssnakk og atferdsendring? Antakelse om at det anvendelse av MI teknikker vil øke pasientens endringssnakk (fremme og forsterke) og redusere motstandssnakk – vil føre til atferdsendring

9 MOTIVERENDE INTERVJU – HOVEDPRINSIPPER  UTTRYKKE EMPATI  UTVIKLE DISKREPANS  RULL MED MOTSTAND  UNDERBYGGE MESTRINGSTILLIT

10 HJEMMEOPPGAVE TIL 2. FEBRUAR  CASE: Intensjon / hensikt ved bruk av MI for denne bruker / klient Kort beskrivelse av resultat – hva skjedde? Refleksjon av erfaring. Hva fungerte bra? Hvilke utfordringer støtte du på?

11 MI’S TO FASER  FASE 1: Fokuserer på å øke motivasjon for endring  FASE 2: Forsterke forpliktelse til atferdsendring – og forhandle frem en plan for ønsket endring  Når klienten har kommet til at ønsket endring har økt (tilstrekkelig) viktighet og personen har økt tillit til egne muligheter for å oppnå endring  Skjer ofte gradvis og subtilt

12 KLAR FOR ENDRING - FASE II  Tidsrommet mellom de to fasene beskrives som mulighetenes tid – et åpent vindu. Fra tanke til handling God timing. Terapeuten må respondere når klienten er klar. Ha fokus på klientens forpliktelse – og starte på en plan for det videre endringsarbeidet Terapeuten skifter også kommunikasjonsstil  Mindre ”å følge etter” – mer førende og guidende, men terapeutatferden er MI konsistent

13 KLAR FOR ENDRING - FASE II  KJENNETEGN (Miller & Rollnick *) : Mindre motstand Ikke så mye diskusjoner omkring problemet Bestemmelse Mer endringssnakk Flere spørsmål om endring Forestillinger omkring tiden etter endring Eksperimentering * Miller & Rollnick oppfordrer til mer forskning på dette område!

14 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 1.OPPSUMMERING 1.OPPSUMMERING - som bygger bro fra fase I og fører til ”nøkkelspørsmålet” Mål: Hjelpe klienten å organisere sine erfaringer – inkludere det viktige uten å overvelde klienten med informasjon Innhold:  Sammendrag av det klienten har sagt  Formidler klientens syn på situasjonen / saken  Klientens ambivalens – også fordelene ved status quo  ”Objektive bevis” – for viktigheten av at endring skjer  Poengtere ønske, evne og forpliktelse til endring  Terapeutens vurdering av situasjonen

15 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 2. NØKKELSPØRSMÅL Mål: Styrke klientens forpliktelse til endring. Det er timingen og intensjonen i spørsmålet som er det viktige her! ”Hva nå?” - Få frem klientens egne tanker om endring Eksempler: Ut fra det du har fortalt meg, hva skal neste steg være? Hvor vil du gå videre nå? Svaret indikerer om klienten er rede til å ”hoppe” – eller ikke. Stor kompleksitet – mange nøkkelspørsmål Ønske om informasjon og råd

16 OPPGAVE – FASE II  SAMARBEID MED DIN NABO: FORMULERE NØKKELSPØRSMÅL: FORMULERE NØKKELSPØRSMÅL:  FORPLIKTELSE TIL ENDRING EKSEMPEL: Hva skjer nå? 1.…..  SETTE SPESIFIKKE MÅL EKSEMPEL: hva ønsker du skal være annerledes? 1.……  UTARBEIDE EN PLAN EKSEMPEL: hvordan vil du gå frem for å gjøre det? 1.………

17 KLAR FOR ENDRING - FASE II  INFORMASJON, BEKYMRING & RÅD Tilby informasjonen Finne ut om klienten ønsker informasjonen Be om tillatelse, spesielt om K ikke har bedt om informasjonen Informasjon som er relatert til erfaring med andre klienter / lignende eksempler Gi klientene anledning til å være uenig med deg  implisitt / eksplisitt Bruk en meny av ulike alternativer.

18 KLAR FOR ENDRING – FASE II  INFORMASJON, BEKYMRING & RÅD Bruk klientens eget språk og uttrykk.  Jfr Bems selvpersepsjonsteori Gi informasjon som er basert på fakta eller normer, ikke bare egen mening Invitere klienten til å bestemme hva informasjonen betyr for dem Avgrens mengde informasjon som blir gitt. Ha et kritisk forhold til den informasjon du mener er riktig og viktig å formidle.

19 KLAR FOR ENDRING – FASE II  DELE BEKYMRING Terapeuter skaper en trygg situasjon ved å akseptere klientens utsagn om egen situasjon – det betyr IKKE det samme som å være enige i deres syn Dele en bekymring er til hjelp i en situasjon der vi ser behovet for å komme inn på et tema, og veien dit ikke er tilgjengelig for øyeblikket Hvordan vi formidler vår bekymring utgjør en forskjell: unngå argumentasjon og overtalelser. Tilby alternativer. 3 elementer; din bekymring (uten å være dømmende), formidle klientens ansvar for valg/endring, åpne for klientens reaksjon Dissonans i relasjon vil kunne oppstå – og vi må aktivt jobbe for gjenopprette tillit i relasjonen

20 KLAR FOR ENDRING – FASE II  GI RÅD Utgangspunkt: Klienten må samarbeide for at endring skal skje  Be om tillatelse – vær sikker på at klienten er interessert i det du tilbyr  Tilby ideer – ikke prøv å overtale  Presis og direkte – dersom du formidler for mange råd/bekymringer vil ikke dette hjelpe klienten til å organisere og respondere effektivt  Bruk meny  Sjekk med klienten

21 OPPGAVE – FASE II  SAMARBEID MED DIN NABO: Tilby informasjon / eller gi råd – på MI måten:  En forteller om noe du strever med i livet  Den andre forsøker å tilby råd eller informasjon

22 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 3. FORHANDLE OM EN ENDRINGSPLAN Miller og Rollnick foreslår fire elementer når vi skal sette sammen en effektiv endringsplan  Sette mål – Undersøke klientens håp og forventninger. Bredt fokus. Avgrense etter hvert til spesifikke mål. Bruk åpne spørsmål – refleksjon og oppsummeringer  Sortere mulighetene – Finn ut hva klienten har vurdert å gjøre – så supplere med terapeutens ideer. Brainstorming av ideer eller tilby en meny av muligheter. Så kan klienten velge blant dem!

23 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 3. FORHANDLE OM EN ENDRINGSPLAN  Formulere en plan – en forhandlingsprosess i MI. Terapeuten guider klienten i deres tanker omkring ulike muligheter og ulike steg – vanskeligheter – ressurser osv Starter med åpent spørsmål. ”Hva vil du gjøre først..?” Forhandle om planen skal være skriftlig eller ikke. Uttrykke bekymring om planen ikke fremstår som lett å arbeide etter – for omfattende / for lite gjennomarbeidet  Ny bekreftelse av forpliktelsen til planen. Spesielt nyttig der det har vært betydelige forhandlinger Lukket spørsmål: ”Er det slik du vil gjøre det?” Naturlig at ambivalens oppstår – bekrefte forpliktelsen eller undersøke ambivalensen. Når klienten ikke er klar – bruke teknikken ”sette på alarmen”

24 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING  ANGST – VANLIG BEHANDLING Krever vanligvis at klienten tar aktive steg mot å oppnå endring Mange (også de som er kommet i behandling) er ambivalent til endring – og til å implementere endringsstrategier som kreves i angstbehandling Eksponeringsbaserte atferdsmessige intervensjoner – Kognitiv atferdsterapi (KAT) – kategorisert som ”best practice” KAT består vanligvis av flere intervensjonsstrategier (pusteøvelser og selvmonitorering) – men det er eksponering av det fryktede stimuli/situasjon som er den kritiske ingrediensen i effektive psykologiske intervensjoner for angst Mange mennesker responderer ikke på angstbehandlingen (spesielt dårlige resultater for GAD)

25 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING  RASJONALE FOR Å BRUKE MI Betydningen av å engasjere klienten i eksisterende gode behandlingstilnærminger  Drop-out  Noncompliance (følger ikke instruksjoner o.l.) Klientens grad av involvering – predikerer positive resultater  Fluktuerende involvering i behandling kan være uttrykk for ambivalens (f.eks GAD – positive tanker om sine bekymringer) Motivasjon for endring & terapeutens respons til ambivalens – påvirker også behandlingsresultatet

26 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING  KLINISKE IMPLIKASJONER Introdusere hovedprinsippene i MI – med fokus på ambivalens i forhold til endring av det overordnede problemet (angst) – og tilføre ferdighetsmetodikk for å håndtere angsten (unngåelse, eksponering) KAT  AMBIVALENS SOM HJØRNESTEINEN I MOTIVASJONSARBEIDET Eksponering – ikke mestring – håndtere overveldende angst Kommuniserer sin ambivalens gjennom passivitet, kommer for seint, uteblir/ avlyser timer, ”ulydighet”, argumentering o.l. Gjennom normalisering, reflekterende lytting, gyldiggjøring og integrering – kan ambivalens gjennomarbeides / løses Beslutningsvekten – rammeverk i arbeidet (begynner alltid med argumentene for å ikke foreta endringer).

27 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING  KLINISKE IMPLIKASJONER Uttrykke empati – Ingen teknikk, mer en holdning. Terapeutens nysgjerrighet på klienten – eller ønske om å bli kjent med han / henne (heller enn å ha en korrekt forståelse). Fremme trygghet og åpenhet Utvikle diskrepans – respondere på spørsmål som ”hva er det viktigste i livet ditt” – for så å reflektere over hvordan nåværende atferd passer eller ikke passer med denne retningen. Diskrepans kan også bygges eller synliggjøres gjennom arbeidet med beslutningsvekten. Ligner på KATs undersøke bevis. I MI er det ikke noe mål å identifisere tanker som dysfunksjonelle eller erstatte dem

28 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING  KLINISKE IMPLIKASJONER Rulle med motstand  En støttende terapeutstil reduserer motstand  Motstand som et relasjonelt fenomen  Ivaretar klientens autonomi til å foreta valg Støtte mestringstillit – fase II  Handlingsbaserte strategier – samarbeide med klienten gjennom å brainstorme endringsstrategier, utvikle en endringsplan og fremme mestringstillit.  Gjøre bruk av strategier nevnt i beskrivelsen av fase II for introduksjon til mer tradisjonell angst behandling

29 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING  PROBLEMER OG MULIGE LØSNINGER DEFINERE ET PROBLEMFOKUS  Komorbide problemer er normen  Motivasjonen kan variere mellom dem  Klienten som ekspert – og endringsagent – klientens fokus kan endre seg i løpet av behandlingsforløpet Mulige løsninger:  Ha fokus på angstproblemene, men tillate at det spesifikke fokus er bestemt av klienten og flytende Ambivalens knyttet til angsten i seg selv eller til eksponeringsmetodene

30 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING  PROBLEMER OG MULIGE LØSNINGER Å STØTTE KLIENTER – NÅR DE UTFORSKER GODE TING VED STATUS QUO  Med utgangspunkt i at mange kan bli fornærmet og oppleve stor uvilje mot å ha fokus på det gode /positive ved problemer som kan være svært ødeleggende for deres livskvalitet. ”Det er ikke noe bra ved min angst..!”  Krever gode kliniske ferdigheter for å balansere klientens reaksjoner i denne situasjonen.  Bruk psykoedukasjon om endringsprosessen; gyldiggjøring av begge sider av ambivalensen; komme med forlag til hva fordeler med angsten kan være; formulere det som barrierer for endring eller sabotører for endring

31 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING  PROBLEMER OG MULIGE LØSNINGER Å VÆRE I MI’S ÅND  I skjæringspunktet mellom akseptering og det å fremme endring. Spesielt utfordrende dersom man er vant til handlingsorienterte fremgangsmåter / tilnærminger; arbeider mer strukturert og ekspertbasert  Betydningen av at det er samsvar mellom det du sier og hvordan du opptrer / er.  Empati – høres svært enkelt ut – men er enormt utfordrende i praksis  Er gyldiggjøring av den delen av en person som motsetter seg endring – det samme som å gi tillatelse til å ikke endre – og gjøre endring mindre sannsynlig!

32 32 RELASJONSUTFORDRINGER - OG MOTSTAND  Empatisk lytting lettere med høflige pasienter - med depresjon eller angst  Vanskeligere å ha toleranse for pasienter som er ustabile, bryter loven, eller som med sin atferd skaper lidelse for andre  Kan være mye ”støy” med rusmiddelpasienter Kriser, skiftninger i humøret, symptomer, innstilling til endring, ustabilt oppmøte, kommer påvirket, abstinens, varierende kognitiv fungering – i perioder nedsatt hukommelse, konsentrasjon, oppmerksomhet

33 33 RELASJONSUTFORDRINGER – OG MOTSTAND  De fleste som søker hjelp fra profesjonelle er folk som har prøvd på egenhånd uten å lykkes Demoralisering, pessimisme, utilstrekkelighet og samtidig kanskje håp  Mange som søker hjelp er utsatt for ytre press Motstand, vegring og ambivalens, samtidig kanskje ”vent og se”  Når man har søkt hjelp på egenhånd Beslutningstaking om at det foreligger et problem som man vil forsøke å gjøre noe med

34 34 EN KORT (2 TIMERS) MOTIVASJONSINTERVENSJON  Oppstart og agendasetting  Ambivalensutforskning  Nøytral utforsking av forandring av bruk av rusmidler over tid  Kartlegging (for eksempel Short Drug Screening Instrument SDSI, CAGE, AUDIT) Tilbakemelding og drøfting  Endringsprosess – Stadier av endring  Utforskning av erfaringer med tidligere sluttforsøk Fokus på det som har fungert, i hvert fall delvis  Mestring av risikosituasjoner Planlegging  Veien videre, beslutningstaking

35 HOVEDFASER I BEHANDLING  TO HOVEDFASER I BEHANDLING AV AVHENGIGHETSATFERD (Forenklet) 1. Motivasjonsbygging og beslutningstaking  Ønsker jeg eller er det nødvendig å gjøre forandringer?  Er jeg klar til å sette i gang?  Hva skal jeg forandre til? 2. Aktiv behandling der det lages og gjennomføres individuelle planer for endring og forebygging av tilbakefall  Hvordan skal jeg gjøre det i praksis?  Har jeg tro på at jeg skal klare det?  Motivasjon kommer først, men er et tema som dukker opp igjen  Fokus på rusmiddelbruken, men også andre forhold som bidrar til denne

36 HOVEDFASER I BEHANDLING  MÅLVALG Ikke uvanlig at pasient og behandler har ulike syn på fornuften og realismen ved hverandres mål Ofte vil pasienten gjerne beholde rusmiddelbruken, men unngå negative konsekvenser  Vis forståelse for standpunkt, samtidig at det er ikke sikkert at det lar seg gjøre eller er fornuftig  Forhandle en prøveperiode med totalavhold  Prøve en stund med kontrollert eller redusert bruk  Gi informasjon om negative sider med pasientens mål  Velkommen tilbake senere En kort fase med totalavhold kan destabilisere et avhengighetsmønster

37 MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller & Rollnick)  RASJONALE Utvikle autonomi og individuasjon – krever utforsking. Ambivalens er vanlig. Krever en terapeutisk stil som er respektfull og avvæpnende, anerkjenner valg og ambivalens og der en ”jobber” med motstanden, ikke mot. Ansvar for endring er klart definert Vektlegger fleksibilitet og valg (egne mål)  Tidlig intervensjon  Behandling  Skadereduserende tilnærming

38 MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller & Rollnick)  KLINISKE HENSYN  Skille egen rolle (hjelper) fra andre voksenroller  Kontrakt (implisitt). Avklare motstridende mål – være åpen og utforskende; er det grunnlag for noe felles ?  Forsiktig og utprøvende tilnærming  Feedback gitt med varme og på en ikke dømmende måte – heller enn å reflektere motstand

39 MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller & Rollnick)  KLINISKE HENSYN  Når selv åpne spørsmål besvares med ”vet ikke”: Vær forberedt på å bevege deg med denne formen for motstand Skape struktur ved å informere Ja / nei svar – gir retning på samtalen  Utforsk og støtt personlige mål, selv om de er perifere eller motsatt av formålet ved intervensjonen.  Bruke et ikke dømmende språk; ditt valg, din atferd, din risiko – heller enn problem

40 VARIASJONER AV MI – I KLINISK PRAKSIS  MI – STÅR ALENE Relativt kort eksponering av MI (alene) – en til fire timer – kan føre til signifikant endring Project Match Research Group, 1997: Behandling av alkoholavhengighet. Mål på antall dager edru og antall drinker pr dag – gjennom 1 år etter behandling – samme resultat som 12 timer KAT / og 12 trinn.  MI – SOM KATALYSATOR FOR ANDRE TERAPEUTISKE TILNÆRMINGER Spesielt interessant pga fokus på motivasjon, engasjement og involvering

41 VARIASJONER AV MI – I KLINISK PRAKSIS  FORUT FOR ANNEN BEHANDLING -  FORUT FOR ANNEN BEHANDLING - Positive forskningsresultat. Spesielt knyttet til Kognitiv atferdsterapi Men også i forhold til mer dirigerende tilnærminger, både poliklinisk og i institusjon  INTEGRERT Hente frem eller skifte til MI underveis i annen behandling – for bedre å adressere ambivalens og motstand som oppstår MI kan integreres ved at terapeuten bruker MI ved behov når lav motivasjon eller ambivalens oppstår, eller bestemme seg for å bruke spesifikke timer til MI og arbeid med ambivalens

42 VARIASJONER AV MI – I KLINISK PRAKSIS  KOMBINERE MI OG KOGNITIV ATFERDSTERAPI KAT starter i handlingsfasen, og forutsetter at klienten er motivert for endring Adresserer i svært liten grad ambivalens, motstand eller motivasjon Bedre effekt av behandlingen ved å kombinere disse  Ved MI forut for KAT (se tidligere). Hvor mye?  Integert: MET så meny av moduler av KAT (COMBINE-studien) innenfor MI spirit

43 GRUPPEOPPGAVE HVORDAN IMPLEMENTERE MI I EGEN BEHANDLINGSHVERDAG - MULIGHETER OG BEGRENSNINGER HVA ER DE HEMMENDE OG FREMMENDE FAKTORERER HOS OSS?

44 MI – HVA VIDERE ? KOMMENTARER / IDEER / BEHOV - SOM JEG KAN TA MED VIDERE ? - SOM JEG KAN TA MED VIDERE ?