Synkope hos eldre Marte Mellingsæter Geriatrisk avdeling, Ullevål.

Presentasjon om: "Synkope hos eldre Marte Mellingsæter Geriatrisk avdeling, Ullevål."— Utskrift av presentasjonen:

1 Synkope hos eldre Marte Mellingsæter Geriatrisk avdeling, Ullevål

2 Ikke merkelapp rundt halsen.. Bevisstløs Synkope? Kollaps (uforklart) Fall Slag? TIA? Hoftebrudd Ansiktsskade Kramper

3 Fall Bevisstløshet Synkope

4 Hva er synkope? Forbigående tap av bevissthet og postural tonus fordi den globale blodsirkulasjonen til hjernen er redusert Hurtig innsettende, kortvarig og selvbegrensende med fullstendig restitusjon Kroppens måte å oppheve synkopen på er å få hodet i hjertehøyde…

5 Anamnesen står sentralt Hvis utgangspunktet er fall – tenk på muligheten for bevissthetstap som årsak Hvis bevissthetstap – kan anamnesen evt. avklare om det er synkope Hvis synkope - brukes anamnesen for å prøve å avklare etiologien Er det noe i anamnesen som tyder på risiko for kardiale hendelser og død?

6 ESC guidelines

7 Utredning av fall med blikk for synkope Eldre Skader/brudd Anamnese (komparenter) – Hvorfor falt du? – Situasjon, hvor og når? – Flere lignende episoder? – Kan du ha hatt et bevissthetstap?

8 ESC guidelines

9 Er det bevissthetstap, men verken raskt innsettende, kortvarig eller med fullstendig restitusjon… kan det være hyperventilasjon, hypoglykemi, hypoxi TIA i vertebraliskretsløpet Intoxikasjon

10 ESC guidelines

11 Kan det ha vært en synkope?

12 ESC guidelines

13 Er det kortvarig bevissthetstap, men ikke synkope… …så er det kanskje epilepsi? ”Aura”? Er sirkulert (hudfarge, puls) Tonisk-kloniske kramper, – starter samtidig med bevissthetstap – ikke helt kortvarig – bilaterale, generelle Tungebitt, cyanose, munnfråde Etter anfallet: Vedvarende konfusjon (”postiktal”) og evt muskelverk (CK)

14 To spørsmål Var pasienten virkelig bevisstløs? Hvis bevisstløs, var det synkope?

15 Forfølg bevisstløsheten i anamnesen Ledsagende symptomer? (kvalme, svimmelhet, (kald)svette, smerter, hjertebank, sløret syn, aura) Posisjon/aktivitet Tidsaspekt (nytt problem?) Hyppighet Alvorlige skader?

16 forts. Varighet av bevisstløshet Tilstand etterpå (gradvis oppvåkning, kvalme, hudfarge, palpitasjoner, hodepine) Tilfeller av plutselig død i familie Komorbiditet Medikamenter Anamnesen gir diagnose i 40 % av tilfellene

17 Videre diagnostikk Primærutredning i tillegg til anamnese: Klinisk undersøkelse EKG Ortostatisk blodtrykksmåling Karotismassasje > (40) 50 år Videre undersøkelser – dirigeres av anamnesen

18 Årsaker til synkope Kardial synkope Synkope pga ortostatisme Precerebral karsykdom (basilarisinsuff) Reflekssynkope: Carotid sinus Vasovagal Situasjons- bestemt Funksjonelle anfall Tumor Epilepsi Migrene

19 Var det synkope? Årsaken til synkope finner vi nedenfor halsen Kardial synkope: hjertet pumper for lite i forhold til behovet Ortostatisk hypotensjon (stillingsutløst/volumtap) Reflekssynkope (vasovagal synkope: kroppens fysiologiske reaksjon på stimuli/situasjoner er uhensiktsmessige, karotishypersensitivitet)

20 Årsaker til synkope hos eldre Ortostatisk hypotensjon 20-30 %? – Aldersrelatert – Medikamentutløst Refleksmediert synkope (karotishypersensitivitet) 20 %? Arrytmier 20 % Ofte flere sannsynlige årsaker

21 Diagnose etter primærutredning Når anamnese og funn passer og det ikke er grunn til å mistenke hjertesykdom

22 Ortostatisk hypotensjon Autonom dysfunksjon – Nevropati (diabetes, alkohol, Parkinson) – Etter fysisk aktivitet – Etter måltid Medikamenter – Blodtrykksmedisiner – Nitro – Alkohol Væske- eller blodtap – Blødning – Oppkast/diaré

23 Diagnostikk av ortostatisk synkope Anamnesen, synkope om morgenen gir mistanke Ortostatisk blodtrykksmåling (BT-fall >20 mm Hg, eller til < 90 mm Hg sammen med sympt) Påvise tilgrunnliggende sykdom Blodtrykksmedikasjon, SSRI mm

24 Refleksmediert synkope Vasovagal (utløst av psykisk/fysisk ubehag) – Syn av blod/smerte/skrekk – Stått lenge Karotishypersensitivitet – hodebevegelse, trykk på halsen Situasjonsutløst ( oppkast, hoste, vannlating/ avføring, etter måltid) Felles: Stimuli utløser en uhensiktsmessig refleks som gir bradykardi og vasodilatasjon

25 Diagnostikk av refleksmediert synkope Anamnese Karotismassasje (Vippetest)

26 Karotishypersensitivitet Definisjon: – Asystole > 3 sekunder og/eller – Blodtrykksfall, systolisk > 50 mm Hg – Symptomreproduksjon Carotid sinus syndrom: – funn av karotishypersensitivitet – Mekanisme som sannsynliggjør sammenheng

27 Undersøkelse - karotismassasje Bevissthetstap, uforklarte fall, presynkope Kontraindikasjoner: – Hjerteinfarkt, slag eller TIA siste 3 mndr – Tidligere VF eller VT – Stenoselyd Doppler; > 70 % stenose er kontraindikasjon,

28 Undersøkelse - karotismassasje Kontinuerlig EKG og slag-slag blodtrykk Hvile flatt 5 min Karotismassasje (CSM) høyre side, 5 sek CSM venstre side Vippe til 70  CSM høyre CSM venstre Hvile 10 minutter Normalisering av BT, puls mellom intervensjonene

29 Karotismassasje liggende bradykardi

30 Karotismassasje 70  sinusarrest

31 Vippetest i diagnostikk Metode Falske positive, reproduserbarhet 80-90 akutt, 60 % > ett år Indikasjoner – Uforklarte, residiverende synkoper eller enkelt synkope når hjertesykdom er utelukket – Etiologien er klarlagt, men mekanismen er av betydning for behandling – Pedagogisk

32 Hjertet pumper for lite i forhold til behovet Arytmi – Takykardi/bradykardi – Ledningsfeil EKG, så fort som mulig – Feil med Pacemaker – Syndromer, medikamenter Hjerte-/lungesykdommer – Klaffefeil (og anstrengelse) – Infarkt – Kardiomyopati – Lungeemboli, aortadisseksjon/tamponade Felles: Plutselig, (smerter, evt. anstrengelsesutløst), hjertebank, ansiktsskader, kjent hjertesykdom

33 Holdepunkter for kardial synkope Kjent hjertesykdom Anstrengelsesrelatert synkope Synkope i liggende (evt. sittende) Intet prodrom (evt. palpitasjoner) Ingen postiktal uklarhet Relativt kortvarig synkopehistorie Tegn på hjertesykdom ved undersøkelse eller EKG Innleggelse nødvendig

34 Kardiale tester Ekko cor 24 timers EKG AEKG Loop-recorder

35 Behandling Kardial synkope – Behandle påvist tilstand Ortostatismeutløst synkope: – Korriger utløsende årsak (medikamenter) – Hydrering – Forholdsregler Carotid sinussynkope: – Pacing: Når + anamnese og CSM+ med symptomer Vasovagal reflekssynkope: – Hydrering/salt – Benmuskler – Pacing? Ingen gode medikamentstudier!

36 Hovedbudskap Synkopene gjemmer seg blant uforklarte fall Primærutredning gir diagnosen i >50 % av tilfellene..og styrer videre utredning Årsaken til synkope sitter nedenfor halsen og utredes derfor ikke med EEG, CT/MR caput Identifiser kardiale synkoper - innlegges Karotismassasje er anbefalt som primærutredning > pas over 50

37 Referanser ESC Guidelines 2009: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc- guidelines/Pages/syncope.aspx?hit=dontmiss http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc- guidelines/Pages/syncope.aspx?hit=dontmiss Utredning og behandling av synkoper: Behov for forbedringer. Gjesdal/Steen, hjerteforum no2/2010/vol 23 The Newcastle protocols for head-up tilt table..RA Kenny, D O’Shea, SW Parry Heart 2000;83;564-69 The evaluation and treatment of syncope, ESC second edition, 2006. Edited by; Benditt et al