Tannhelsetjenestens roller ved barnemishandling og seksuelle overgrep Kari Ormstad Rettsmedisinsk institutt Universitetet i Oslo ThsF-kongressen 2011.

Presentasjon om: "Tannhelsetjenestens roller ved barnemishandling og seksuelle overgrep Kari Ormstad Rettsmedisinsk institutt Universitetet i Oslo ThsF-kongressen 2011."— Utskrift av presentasjonen:

1 Tannhelsetjenestens roller ved barnemishandling og seksuelle overgrep Kari Ormstad Rettsmedisinsk institutt Universitetet i Oslo ThsF-kongressen 2011

2 - Temaets aktualitet - Relevante lover - Differensialdiagnostikk - Typer av skader og andre funn - Selvpåførte skader - Sikring og analyse av biologiske spor ved mistenkt sexovergrep - Dokumentasjon av funn - Legen/tannlegen som medspiller i rettsprosessen - Sakkyndigrollen Disposisjon

3 Barn som overgrepsoffer Voksne mot barn Barn mot barn Voksne mot voksne med barn som tilskuere...Barn mot voksne

4 Barn kan fare ille I alle slags miljøer I alle aldre På mange måter fysisk psykisk emosjonelt sosialt Kombinasjon: seksuelle overgrep omsorgssvikt

5 Barn med spesielle problemer/behov har øket risiko for alle slags overgrep Utviklingshemmede/psykisk syke barn Barn med sansedefekter Barn med psykisk syke/misbrukende foreldre Løstspringende tenåringer Misbrukende barn Ensomme flyktningbarn Hentebruders barn IT-samfunnet gir nye arenaer

6 Samfunnets oppgaver overfor barn som farer ille å fange upp og ta vare på barnet og familien å stanse pågående overgrep å forebygge ytterligere overgrep å sikre forsvarlig oppfølging og forebygge senkomplikasjoner å straffe og omprogrammere gjerningspersonen(e) å systematisere og spre kunnskap

7 Helsevesenets roller Klinisk medisinsk/ odontologisk diagnostisk kurativ forebyggende Psykologisk Sosial Rettsmedisinsk

8 Helse-/tannhelsepersonalets oppgaver å se og spørre (tenke seg muligheten) å undersøke å dokumentere å tolke å tilgodese både taushetsplikt og anmeldelses/opplysningsplikt å bistå myndighet journalkopi lege/tannlegeerklæring medvirkning i domstol

9 Hpl §33 Melde-/opplysningsplikt Uten hinder av taushetsplikt etter § 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt…

10 Hpl § 33 forts Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige adferdsvansker… Også etter pålegg fra de organer som er ansvarlige for gjennomføringen av lov om barneverntjenester, skal helsepersonell gi slike opplysninger.

11 Hpl § 33 forts I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha ansvaret for utleveringen av slike opplysninger

12 Barnevernloven § 4-2 Barneverntjenesten skal snarest, og senest innen en uke, gjennomgå innkomne meldinger og vurdere om meldingen skal følges opp med undersøkelser etter § 4-3.

13 § 4-10 Dersom det er grunn til å tro at et barn lider av en livstruende eller annen alvorlig sykdom eller skade, og dersom foreldrene ikke sørger for at barnet kommer til undersøkelse eller behandling, kan fylkesnemnda vedta at barnet med bistand fra barneverntjenesten skal undersøkes av lege, eller bringes til sykehus for å bli undersøkt. Fylkesnemnda kan også vedta at en slik sykdom skal behandles på sykehus eller i hjemmet i samsvar med anvisning fra lege. Barnevernloven forts

14 Medisinske/tannmedisinske spørsmålsstillinger Skade? Sykdom? Annet? Diagnose? Behov for behandling? Behov for annen innsats?

15 Retts(tann)medisinske spørsmålsstillinger Avvikende adferd/reaksjoner? Skade? Sykdom? Misdannelse? Behandlingseffekt? Artefakt? Skaders alder? Skaders oppkomstmåte? Flere mulige? forts

16 Har sykdom eller kjemisk påvirkning spilt noen rolle? Biologiske spor? Stemmer funnene med historien? Livsfare? Risiko for varig mén?

17 I Forsettlig fysisk vold For å oppdra forbudt siden 1975 i Norge. Barneloven 1982 ”Kulturbetingede” årsaker ”body modification” omskjæring/kjønnslemlestelse skarifikasjon, tatovering, tannsliping folkemedisinske behandlingsmetoder For å plage/ydmyke/kue/tvinge For å gi utløp for eget sinne/frustrasjon/oppmerksomhetsbehov

18 II Forsømmelse/omsorgssvikt Neglisjering/feildimensjonert oppfylling av behov over/under/feilernæring uhensiktsmessig hygiene neglisjering av behov for medisinsk hjelp overbeskyttelse/manglende tilsyn over/understimulering isolering

19 III Münchausen syndrome by proxy Kalles også ”factitious disorder” = falsk sykdom En omsorgsperson skaper bevisst falsk inntrykk av sykdom/skade hos et barn og søker kontakt med helsevesenet sml selvpåførte skader

20 Seksuelle overgrep forekommer i alle aldersgrupper i alle samfunnsklasser, miljøer og kulturer i alle kombinasjoner av kjønn, alder og sosial relasjon mellom gjerningsperson og offer på alle anatomisk gjennomførbare måter (inntrengning og sædavgang ikke det vanligste) med økende intensitet over tid

21 Skader etter sexovergrep kan være ikke-eksisterende vanskelige å påvise vanskelige å tolke av alle alvorlighetsgrader lokalisert hvor som helst selvpåførte overveiende av psykisk art latente og opptre først etter et intervall

22 Det rettsmedisinske oppdraget å påvise (observere, ta prøver) å dokumentere (beskrive, fotografere) å tolke (vurdere på vitenskapelig basis) å skrive sakkyndig erklæring å medvirke ved rettergang

23 Tolkning av funn Normalt/avvikende? Normalt vanlig/uvanlig variant Unormalt misdannelse sykdom behandlingseffekt artefakt skade

24 Hvis skade Hvor gammel? Hvilken type av vold? Selvpåført/annens gjerning? Uhell/med vilje?

25 Rettsmedisinsk bevisførsel hviler på Bakgrunnshistorie og spørsmålsstilling Undersøkelsesbetingelser og -teknikk Dokumentasjon av funn Korrekt prøvetaking og -håndtering Vitenskapelig basert tolkning Kunnskap om normalforhold vs funn etter overgrep Kunnskap om skadetilheling Formelt korrekt sakkyndig erklæring Klar formulering av konklusjon med gradering av sikkerhet

26 State of the Art 2005 2:nd Ed 2005 ISBN 1-58829-368-8

27 Sporsikring etter oralovergrep tørre vattpinner interdentalbørste spyttprøve tyggegummi brukt tannbørste

28 Påvisning av sperma Mikroskopi Prostataspesifikt antigen (PSA) Prostata-sur fosfatase (PSP)

29 Varighet av spormateriale i munn Spermier: 6 – 7 timer (ekstremtilfelle 28 t) tannpuss, drikking, oppkast og munnskylling fjerner ikke nødvendigvis alt Data mangler for biokjemiske markører

30 A. DeJong & M.Rose. Pediatrics 1989, 84, 1022-26 og 1991, 88, 506-11 115 tiltalte Fellende dom 76% av alle tiltalte 79% i saker uten fysiske bevis * 67% i saker med fysiske bevis * entydige skader, kjønnssykdom, biologiske spor

31 AK Lauritsen et al. J Forensic Sci 2000, 45, 115-117 34 anmeldte sexovergrep mot barn 1 med entydig skade 33 uten sikre skader 14 tiltalte 9 tiltalte dømt 4 tilståelser blant de dømte

32 Aktuelle dokumenter å utlevere Journal inkl bilder Epikrise Sakkyndig erklæring/uttalelse

33 Sakkyndig erklæring Erklæringen innebærer en sakkyndig vurdering Oppdragsgiver: Offentlig instans (politi, statsadvokat, domstol) Formelt oppdrag skal foreligge for undersøkelse og erklæring Formkrav till erklæring Kopi til Den rettsmedisinske kommisjon (?)

34 Oppdraget (mandatet) Framføres ofte muntlig Er ofte vagt ”det anmodes om undersøkelse av NN” ”det anmodes om uttalelse vedr skader på NN” Inneholder ofte lite/ingen bakgrunnsinfo Spesifiserer ikke hva slags dokument som ønskes Legen/tannlegen kan kontakte rekvirenten for å få avklart mandatet

35 Rekvirentens vanligste og ofte uuttalte spørsmål Finnes skade? Hva slags skade? Hvor på kroppen? Annet enn skade – sykdom, misdannelse, behandlingseffekt, artefakt? Når oppsto skaden(e)? Hvordan oppsto skaden(e)? type av vold skadevoldende objekt

36 Har sykdom eller kjemisk påvirkning spilt noen rolle? Stemmer skadebildet med det beskrevne hendelsesforløpet? Om ikke – annen type hendelse, annet tidspunkt? Var noen skade livstruende? (ubehandlet) Foreligger risiko for bestående mén?

37 Pasientjournal Et arbeidsdokument til bruk i diagnostikk og behandling Form, innhold, omfang og status omtales i Helsepersonelloven (Hpl) kap 8, §§39-47 og Forskrift nr 1385 av 21.12.2000 Omfattet av taushetsplikt Hpl Kap 5 Ikke beregnet på bruk i etterforskning eller rettsprosess, men meget populær hos politi og rettsvesen

38 Epikrise Et arbeidsdokument til bruk i diagnostikk og behandling i helsetjenesten Skrives og sendes til henvisende lege/tannlege når en spesialistbehandling avsluttes Summerer innkomstfunn, behandling, forløp og videre plan

39 Journal og epikrise er ikke en lege/tannlegeerklæring er ikke en sakkyndig uttalelse; snarere et vitneprov inneholder mye uvedkommende informasjon (i forhold til rettsvesenets behov)

40 Formkrav tll sakkyndig erklæring/uttalelse Administrativ innledning Bakgrunnsinfo (hvorfra?) Undersøkelsesfunn/behandlingsforløp Sammenfattende vurdering/konklusjon

41 Memento Norsk språk Metriske mål Objektiv beskrivelse Vitenskapelig basert tolkning

42 Legens/tannlegens medvirkning i retten Stevning Vitne Sakkyndig Sakkyndig vitne Generell forberedelse Kontakt med aktor før hovedforhandling Spesifikk forberedelse

43 Hva retten venter seg Du er rettens og sakens tjener Du er godt forberedt Faglig integritet og tyngde Klare svar og gradering av tvil Forståelig språk

44 Generell forberedelse Egen CV/kompetanse på feltet Kort presentasjon av foreliggende rutiner for undersøkelse og sporsikring. Har rutinene vært fulgt? Kort ”state of the art”-oppdatering om hva som er nytt på feltet

45 Spesifikk forberedelse Lag en kortversjon av saken (”lathund”) evt en pedagogisk anatomisk skisse Sjekk opp litteraturen Forbered svar på reelle spørsmål fra aktor (jfr mandat og ev samtale) Forbered svar på potensielle spørsmål fra forsvarer (alternative tolkninger)